Современные возможности ангиографии и

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ АНГИОГРАФИИ
И ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ В
МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ
И.И.Затевахин,
М.Ш.Цициашвили,
В.Н.Шиповский,
В.Н.Золкин, М.Б.Шомахов
В последние несколько десятилетий в мировой
клинической практике непрерывно развиваются и
получают все более широкое распространение такие
специальности,
как
эндоскопия,
лапароскопия,
интервенционная
радиология
и
кардиология.
Неоспоримыми преимуществами этих вмешательств
является достижение сопоставимых с традиционными
хирургическими операциями клинических результатов со
значительно меньшей инвазивностью, несопоставимо
меньшим риском послеоперационных осложнений и
существенным экономическим эффектом.
Последние годы бурный подъем в развитии получает
интервенционная радиология и кардиология (Intervantional
Radiology and Cardiology), известная в России как
рентгенохирургия. Это связано, с одной стороны, с научнотехническим
прогрессом
высокотехнологичного
эндоваскулярного
инструментария,
сверхсложных
ангиографических комплексов и, с другой стороны, с
расширением клинических потребностей в выполнении
малоинвазивных и эффективных внутрисосудистых
вмешательств. Следует справедливо отметить, что у
истоков этой новой специальности стояли и продолжают
работать такие незаурядные ученые, как В.С.Савельев,
А.П. Прокубовский В.И., И.Е. Рабкин, Ю.С.Петросян,
Л.С.Зингерман.
Со времени выполнения первого ангиографического
исследования
(W.Forssman,
1928)
и
первого
"нехирургического" эндоваскулярного восстановления
просвета окклюзированной бедренной артерии (Ch. Dotter,
1964) специальность претерпела такие коренные
изменения, о которых основоположники ее развития не
могли мечтать при самой бурной фантазии. Мало осталось
клинических дисциплин, которые не использовали бы
возможности контрастных исследований сосудов и
выполнения внутри их просвета лечебных манипуляций.
Проф.
И.Е.
Рабкин
справедливо
называет
рентгенохирургию
"интегрирующей
специальностью,
объединяющей достижения рентгенологии, сосудистой
хирургии и инженерии".
В хирургическом корпусе больницы № 57 функционирует
современный ангиографический комплекс последнего
поколения Advantex AFM фирмы "General Electric" (США),
обладающий возможностью работать в режиме цифровой
вычитательной ангиографии (Digital Subrtation Angigraphy
— DSA). Высокоточный шприц - инъектор позволяет
работать в широком спектре введения контрастного
вещества — от мл/ч (лимфография) до 40 мл/с
(аортография
дуги).
Технические
возможности
ангиографического аппарата в купе с большим опытом
сотрудников
кабинета
позволяют
осуществлять
диагностические ангиографические исследования и
практически все рентгенохирургические операции.
Эндоваскулярные вмешательства проводятся после
наркотической премедикации под местной анестезией, как
правило, бедренных артерий или вен с минимальным
дискомфортом для больного и полным психологическим
контактом к ним. Несмотря на развитие в последнее время
неинвазивных
и
малоинвазивных
диагностических
исследований
—
компьютерной
томографии,
радиоизотопной
сцинтиграфии,
ультразвукового
сканирования,
ядерно-магнитного
резонанса,
ангиографические исследования продолжают оставаться по
образному выражению A. Folckman "золотым стандартом",
хотя позиции ангиографии существенно потеснены
перечисленными выше методами диагностики. Не умаляя
диагностической
значимости
ангиографических
исследований, следует помнить, что по своему характеру
выполнения они являются инвазивными методиками со
своим определенным, хотя и небольшим процентом
осложнений (кровотечение из места пункции артерии,
развитие ложной аневризмы, анафилактический шок на
введение контрастного вещества и др.). Поэтому в
дифференциально-диагностическом алгоритме следует
отводить заключительное место ангиографическим
исследованиям.
Успехи научно-технологического прогресса и развитие
новейших методов лучевой диагностики в сочетании со
сверхсложными программами компьютерной обработки
полученного изображения будут ограничивать в
ближайшем будущем показания к ангиографической
диагностике (H. Pettersson 3-й Международный симпозиум
средств визуализации, 1—2 апреля 1996 г.). Однако
безработица врачам - ангиографистам не грозит. В
геометрической
прогрессии
получают
широкое
распространение разнообразные эндоваскулярные методы
лечения, которые можно разделись на несколько больших
функциональных разделов.
Эндоваскулярные
операции,
направленные
на
восстановление нормально -го просвета стенозированной
или облитерированной артерии;
Эндоваскулярная окклюзия артерий и вен при
кровотечениях;
Селективная
инфузия
различных
лекарственных
препаратов;
4. Имплантация кава - фильтров для профилактики
тромбоэмболии легочной артерии.
С 5 января 1996 г. по 21 марта 1997 г. В нашей клинике
было выполнено 541 больному 3319 ангиографических
исследований. Выполнены 2 (0,06%) лимфографические
процедуры, 28 (0,8%) холангиографических, 404 (12,2%)
флебографических
и
2885
(86,9%)
аортоартериографических исследований, (из них 12
коронарографий 4 пациентам). Среди них серьезных
осложнений
(3-й
категории
по
классификации
Е.О.Белозероа), потребовавших хирургической помощи, не
было; летальность — 0. Аллергических реакций не
отмечалось. Последнее обусловлено в большей степени
использованием современного малотоксичного не ионного
контрастного препарата Omnipage фирмы "Nicomed".
За этот же период 106 пациентам выполнено 145
эндоваскулярных операций на артериях, венах и желчных
протоках, 63 больным с атеросклеротическим окклюзионно
- стенотическим поражением артерий нижних конечностей
проведено 102 баллонные ангиопластики магистральных
артерий, включая артерии голени. Для профилактики
миграции оторвавшегося флотирующего тромба в систему
легочной артерии 33 больным по жизненным показаниям
были имплантированы кава - фильтры в нижнюю полую
вену. По поводу механической желтухи 10 пациентам были
выполнены различные виды декомпрессивных операций —
5 наружных дренирований желчных протоков, 4, наружновнутренних дренирований и установка пластикового стента
внутри холедоха в двух наблюдениях.
Среди рентгенохирургических манипуляций наибольшее
распространение получили операции, выполняемые с
применением тонких диаметром 1,6 мм, так называемых
баллон - катетеров (ballon – catherter Gruntzig).
Изготовленные из полимерного материала (чаще PTFE) с
использованием высокой технологии они на одном конце
имеют баллонную часть, которая при попадании в
облитерированную артерию раздувается под давлением
6—14 атм. В результате высокого давления фрагменты
атеросклеротической бляшки вдавливаются в дефекты
разорвавшейся интимы и после сдувания баллона артерия
приобретает нормальный просвет. Операции баллонной
ангиопластики (Percutaneus Transluminal Angioplasty) в
мировой клинической практике получили самое широкое
распространение. Наибольшую популярность приобрела
РТА коронарных артерий при ишемической болезни
сердца. В настоящее время в США баллонных
ангиопластик выполняется больше, чем аортокоронарных
шунтирований, и разрыв этот продолжает увеличиваться. В
нашей стране успехи более скромные, но имеют
тенденцию к стремительному росту — около 1000
баллонных ангиопластик в 1996 г. (С.А. Абугов). В ГКБ №
57 начаты практические работы в направлении внедрения
коронарной
ангиопластики,
и
выполнено
10
коронарографий 4 пациентам.
Стандартными теперь уже операциями считаются
баллонные ангиопластики подвздошных, бедренных,
подколенных артерий при хронической ишемии нижних
конечностей. Такие операции за последние 13 мес. в ГКБ
№ 57 выполнены 63 пациентам, 102 с поражением
магистральных
артерий
нижних
конечностей.
Перспективным направлением является комбинирование
реконструктивных сосудистых операций с баллонными
ангиопластиками, позволяющее адекватно восстановить
кровообращение с минимальной травмой для больного.
Для улучшения непосредственного и отдаленного
клинического эффекта после баллонной ангиопластики
разрабатываются операции по установке внутри артерии
специального металлического каркаса — так называемого
стента, или эндопротеза. У нас первый Walhtent фирмы
"Schntider" был установлен в общую подвздошную
артерию в марте 1996 г. больному 45 лет.
Перспективными и эффектными являются операции
баллонной ангиопластики почечных артерий при
вазоренальной гипертензии. Показаниями к вмешательству
являются одно- и двусторонние сегментарные стенозы,
обусловленные
атеросклерозом,
фиброзно-мышечной
дисплазией или артериитом. Нормализация АД или
улучшение наступает у 81,2% больных (А.Л. Матевосов,
1987). Наш опыт ограничивается 2 наблюдениями — у
одной больной 26 лет с АД 170/100 мм рт. ст. уже через
несколько часов после вмешательства АД снизилось до
135— 125/80—90 мм рт.ст., у второй пациентки 60 лет
систолическое давление снизилось на 30—40 мм рт. ст.
Остальные показания к выполнению баллонной
ангиопластики (БА) следующие:
-БА подключичных, общих сонных, позвоночных артерий
у
больных
с
симптомами
вертебробазилярной
недостаточности
и
синдромом
подключичного
обкрадывания (steel-syndrom),
-БА коарктации аорты,
-БА стенозов чревного ствола и верхней брыжеечной
артерии при хронической абдоминальной ишемии (angina
abdominalis),
-БА внутренней подвздошной артерии у мужчин с
артериогенной формой эректильной импотенцией,
-БА подщипанного стеноза легочной артерии,
-БА двустворчатого клапана сердца у больных с
митральным стенозом,
-БА доброкачественной стриктуры холедоха при
механической желтухе,
-БА с дальнейшим протезированием стенозов нижней
полой вены при синдроме Бадда — Киари и верхней полой
вены при "синдроме верхней полой вены",
-БА Рубцовых стриктур пищевода,
-БА фаллопиевых труб при бесплодии.
Важной
составной
частью
рентгенохирургических
вмешательств является выполнение эндоваскулярных
окклюзии. Ее применяют с целью остановки кровотечения,
закрытия патологического артерио-венозного шунта,
функционального закрытия или снижения патологической
функции органа, ишемизация органа или тканей для
уменьшения операционной кровопотери, замедления роста
опухоли.
Эндоваскулярная окклюзия достигается введением
эмболизирующего материала (металлические спирали
Gianturco, тефлоновый велюр, спирт, отделяемые баллоны
Сербиненко и т.д.) через ангиографический катетер
установленный селективно в необходимом участке артерии
или вены.
Чаще
всего
эндоваскулярная
окклюзия
(ЭО)
производится в случаях:
-ЭО бронхиальных артерий при легочной геморрагии у больных
с
хроническими
неспецифическими
заболеваниями
легких,
туберкулезом
легких,
послеоперационным кровотечением после торакальных
операций и т.д.,
-ЭО почечной артерии перед нефрэктомией,
-ЭО
левой
желудочной
артерии,
желудочнодвенадцатиперстной артерии при желудочно-кишечном
кровотечении,
-ЭО левой желудочной вены, коротких вен желудка при
пищеводном кровотечении,
-ЭО ветвей внутренних подвздошных артерий при
профузном маточном кровотечении опухолевой этиологии
или при атонических дисгормональных послеродовых
кровотечениях,
-ЭО печеночной артерии при гемобили травматической
этиологии,
-ЭО селезеночной артерии при системных заболеваниях
крови (гипопластическая и аутоиммунная анемия, болезнь
Верльгофа, талассемия и проч.),
-ЭО врожденных
артериовенозных
мальформаций,
располагающихся чаще всего в области шеи, верхних и
нижних конечностей, легких,
-ЭО
внутричерепных
аневризм
и
сосудистых
мальформацдй,
-ЭО незаращенного боталлового протока у детей,
-ЭО левой гонадной вены при варикоцеле и варикооварикс.
Таким образом рентгенохирургия является перспективной
поликлинической
специальностью,
эффективно
и
нетрадиционно решающей в крупных многопрофильных
лечебных учреждениях не только диагностические, но и
лечебные задачи.