Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Красноярский государственный медицинский университет имени
профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Кафедра клинической иммунологии
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Дерматовенерология»
(для клинических ординаторов)
для специальности – Клиническая иммунология
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 3
ТЕМА: «ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ.
ИММУНОПАТОГЕНЕЗ СТРЕССОВЫХ СОСТОЯНИЙ.
ПРИНЦИПЫ ИММУНОКОРРИГИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ
ГНОЙНО-БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ КОЖИ
(ФУРУНКУЛЕЗЕ, КАРБУНКУЛАХ, ГИДРАДЕНИТЕ)»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 1 от «30» августа 2012 г.
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор
____________________ Камзалакова Н.И.
Составитель:
д.м.н., профессор
____________________ Камзалакова Н.И.
Красноярск
2012
1. Занятие № 3
Тема: Иммунодефицитные состояния. Иммунопатогенез стрессовых
состояний. Принципы иммунокорригирующей терапии при гнойнобактериальной инфекции кожи (фурункулезе, карбункулах, гидрадените).
2. Форма организации учебного процесса – практическое занятие.
3. Значение изучения темы: В настоящее время отмечается рост
иммунодефицитных состояний. Развивающаяся при этом вторичная
иммунная недостаточность на фоне дисфункции иммунной системы не
только осложняет клиническое течение, но и прогноз заболевания.
Нарушение нормального функционирования иммунной системы определяет
более тяжелое, затяжное течение заболевания, способствует генерализации
воспалительных процессов, а также снижает клиническую эффективность
проводимой базисной терапии. Включение же
иммуномодулирующих
препаратов в комплексную терапию соматических заболеваний,
протекающих в сочетании со вторичной иммунной недостаточностью,
позволяет добиться высокого клинического эффекта. В связи с чем
становится необходимым изучение клинических и лабораторных признаков
иммунодефицитов,
методов
иммунотерапии
и
способов
иммунопрофилактики.
4. Цели обучения:
Общая цель: обучающийся должен обладать общекультурными (ОК-1,
ОК-5), общепрофессиональными (ПК-1, ПК-3, ПК-5) компетенциями, а также
компетенциями в диагностической (ПК-15, ПК-16, ПК-17), лечебной (ПК-19,
ПК-20) и научно-исследовательской (ПК-31, ПК-32) деятельности.
Учебная цель:
Знать:
клинические проявления и периоды сниженной
иммунореактивности организма ребенка и взрослого, причины их
вызывающие; виды иммунодефицитов и основные их клинические признаки;
основные подходы к проведению иммуномодулирующей терапии.
Иммунологические механизмы вакцинации и противопоказания для ее
проведения.
Уметь: определить клинико-лабораторные показания для коррекции
иммунодефицитных состояний; осуществить выбор иммунотропных
препаратов для коррекции различных иммунодефицитов.
Владеть: методами общего клинического обследования пациентов,
интерпретацией результатов иммунологических методов диагностики;
методами раннего и своевременного выявления ИДС среди различных
категорий населения.
5. План изучения темы:
5.1. Контроль исходного уровня знаний:
1. фронтальным опросом;
2. по тестовым вопросам:
1. Для коррекции Т-иммунодефицита легкой степени необходимо:
А. переливание препаратов иммуноглобулинового ряда
Б. переливание "теплой" донорской крови
В. проведение специфической иммунокоррекции тимусными гормонами
Г. назначение адаптогенов и поливитаминов
Д. назначение иммуностимуляторов широкого спектра действия
2. Повышенная чувствительность больного к вирусным и грибковым
инфекциям наблюдается при дефиците:
А. макрофагов
Б. В-клеток
В. Т-клеток
Г. нейтрофилов
Д. системы комплемента
3. Легкая степень Т-иммунодефицита диагностируется при:
А. % содержании лимфоцитов в формуле крови менее 10
Б. абсолютной лимфопении менее 1000/мкл
В. дефиците Т-лимфоцитов более 66%
Г. дефиците Т-лимфоцитов 1-33%
Д. абсолютной лимфопении менее 1500/мкл
4. Тяжелая степень Т-иммунодефицита диагностируется при:
А. % содержании лимфоцитов в формуле крови менее 10
Б. абсолютной лимфопении менее 1000/мкл
В. дефиците Т-лимфоцитов 66-80%
Г. дефиците Т-лимфоцитов 1-33%
Д. абсолютной лимфопении менее 1500/мкл
5. Для коррекции Т-иммунодефицита крайне тяжелой степени необходимо:
А. назначение иммуномодуляторов химиотерапевтического ряда
Б. переливание "теплой" донорской крови
В. проведение специфической иммунокоррекции тимусными гормонами
Г. назначение адаптогенов и поливитаминов
Д. назначение иммуномодуляторов широкого спектра действия
6. Наличие антител, образовавшихся в процессе лечения антибиотиками,
сульфаниламидами и другими препаратами проявляется:
А. агранулоцитозом
Б. тромбоцитопенической пурпурой
В. острым воспалением
Г. анемией
Д. всем вышеперечисленным
7. Коррекция тяжелого Т-иммунодефицита у больного с гнойной
хирургической инфекцией должна начинаться с:
А. назначения специфической иммунокоррекции тимусными гормонами
Б. адекватной хирургической обработки гнойного очага
В. проведения форсированного диуреза
Г. проведения экстракорпоральной иммунокоррекции
Д. переливания "теплой" донорской крови
8. Наибольшим иммуносупрессивным эффектом из перечисленных
анестетиков обладает:
А. седуксен
Б. калипсол
В. фторотан
Г. закись азота
Д. промедол
9. Для коррекции Т-иммунодефицита тяжелой степени с параллельным
значительным снижением функциональной активности макрофагов у
больного сепсисом препаратом выбора является:
А. Т-активин
Б. тималин
В. тимоген
Г. иммунофан
Д. диуцифон
10. По течению заболевания иммунодефицитные состояния
классифицируются как:
А. Т-иммунодефицит, В-иммунодефицит, недостаточность по СМФ
Б. первичные, вторичные
В. острые, хронические
Г. легкой, средней и тяжелой степени
Д. ожоговые, стрессовые, лучевые, раковые и т.д.
5.2. Основные понятия и положения темы:
1. Возрастной иммунодефицит.
2. Классификация иммунодефицитов.
3. Причины развития вторичных иммунодефицитных состояний.
4. Механизмы развития стрессовой иммуносупрессии при операциях,
травмах и ожогах.
5. Механизмы развития метаболической иммуносупрессии.
6. Иммунодепрессивный эффект анестетиков и наркотических средств.
7. Контроль иммунного статуса больного в пред- и послеоперационный
периоды.
8. Понятие об иммуномодуляции, иммунокоррекции и иммунотерапии.
9. Характеристика основных групп иммунокорригирующих препаратов.
10.Иммунопатогенез локализации и генерализации гнойной хирургической
инфекции.
5.3. Самостоятельная работа по теме:
- разбор амбулаторных больных;
- оценка иммунограмм.
5.4. Итоговый контроль знаний:
- ответы на вопросы по теме занятия:
1.
Какие сведения из анамнеза позволяют предположить наличие у
больного иммунологической недостаточности?
2.
Какова роль симпато-адреналовой системы в развитии
иммуносупрессии?
3.
Какие показания для проведения предоперационной иммунопрофилактики?
4.
По изменениям каких параметров лейкограммы возможно
прогнозирование гнойных осложнений?
5.
Каково положительное и отрицательное влияние хирургической
операции на иммунный статус больного?
6.
При каких изменениях иммунного статуса больного с гнойной
хирургической инфекцией абсолютно показано проведение иммунозаместительной терапии и почему?
7.
Укажите различия между первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями.
8.
Назовите причины развития приобретенных иммунодефицитов.
9.
Укажите основные группы иммунотропных препаратов.
10. Каков механизм лечебного действия гормонов и медиаторов
иммунной системы?
- решение ситуационных задач, тестовых заданий:
1. Причины, способствующие развитию вторичных ИДС, все, кроме:
А. вирусные инфекции
Б. нарушение питания
В. хронический стресс
Г. ионизирующее излучение
Д. экстракорпоральная иммуносорбция
2. Для коррекции Т-иммунодефицита легкой степени необходимо:
А. переливание препаратов иммуноглобулинового ряда
Б. переливание "теплой" донорской крови
В. проведение специфической иммунокоррекции тимусными гормонами
Г. назначение адаптогенов и поливитаминов
Д. назначение иммуностимуляторов широкого спектра действия
3. Выраженность вторичного иммунодефицита зависит от следующих
причин, кроме:
А. распространенности патологического процесса
Б. степени стрессового воздействия на организм
В. тяжести интоксикации
Г. локализации первичного очага инфекции
Д. белково-каллорийной недостаточности питания
4. Повышенная чувствительность больного к вирусным и грибковым
инфекциям наблюдается при дефиците:
А. макрофагов
Б. В-клеток
В. Т-клеток
Г. нейтрофилов
Д. системы комплемента
5. Легкая степень Т-иммунодефицита диагностируется при:
А. % содержании лимфоцитов в формуле крови менее 10
Б. абсолютной лимфопении менее 1000/мкл
В. дефиците Т-лимфоцитов более 66%
Г. дефиците Т-лимфоцитов 1-33%
Д. абсолютной лимфопении менее 1500/мкл
6. Тяжелая степень Т-иммунодефицита диагностируется при:
А. % содержании лимфоцитов в формуле крови менее 10
Б. абсолютной лимфопении менее 1000/мкл
В. дефиците Т-лимфоцитов 66-80%
Г. дефиците Т-лимфоцитов 1-33%
Д. абсолютной лимфопении менее 1500/мкл
7. Для коррекции Т-иммунодефицита крайне тяжелой степени необходимо:
А. назначение иммуномодуляторов химиотерапевтического ряда
Б. переливание "теплой" донорской крови
В. проведение специфической иммунокоррекции тимусными гормонами
Г. назначение адаптогенов и поливитаминов
Д. назначение иммуномодуляторов широкого спектра действия
8. При генерализованной гнойной хирургической инфекции
характерны следующие изменения иммунограммы, кроме:
А. подавление функциональной активности макрофагов
Б. снижение содержания Т-хелперов
В. увеличение количества Т-супрессоров
Г. В-лимфопения
Д. общая гипергаммаглобулинемия
9. Наличие антител, образовавшихся в процессе лечения антибиотиками,
сульфаниламидами и другими препаратами проявляется:
А. агранулоцитозом
Б. тромбоцитопенической пурпурой
В. острым воспалением
Г. анемией
Д. всем вышеперечисленным
10. Повышенная чувствительность больного к бактериальной инфекции
наблюдается при дефиците:
А. макрофагов
Б. В-клеток
В. Т-клеток
Г. нейтрофилов
Д. системы комплемента
1. Женщина 24 лет с хроническими холециститом и пиелонефритом в
анамнезе прибавила в весе 10 кг после родов (ребенку полгода, находится на
искуственном вскармливании). С целью похудания голодала дважды по 10
дней в течение месяца. На момент иммунологического обследования клиника острой вирусной респираторной инфекции. По иммунограмме: Тиммунодефицит тяжелой степени; умеренный В-лимфоцитоз; содержание
основных классов иммуноглобулинов в пределах нормы; повышение
функциональной
активности
макрофагального
звена.
УКАЖИТЕ
НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНУЮ ПРИЧИНУ РАЗВИТИЯ ТЯЖЕЛОГО ТИММУНОДЕФИЦИТА:
А. хронический холецистит
Б. хронический пиелонефрит
В. белково-каллорийная недостаточность питания
Г. сохраняющийся послеродовый иммунодефицит
Д. острая респираторная инфекция
2. Женщина 65 лет месяц назад перенесла тяжелый грипп. На момент
иммунологического обследования - состояние удовлетворительное. В
анамнезе: хронический гастрит; холецистит; ИБС, стенокардия напряжения.
В анализе крови: Hb-110 г/л; L-5100/мкл; СОЭ-18 мм/час. П/я-4, с/я-70, э-4,
лф-14, мн-8. По иммунограмме: Т-иммунодефицит средней степени; иммунорегуляторный индекс - 2,0; B-лимфоцитоз; гипергаммаглобулинемия по
основным классам; IgE - 89 МЕ; концентрация ЦИК - 69 у.е.; высокая
функциональная активность макрофагов.
ЧЕМ ОБУСЛОВЛЕНО ИЗМЕНЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ИММУНОГРАММЫ:
А. хроническим гастритом
Б. хроническим холециститом
В. возрастом
Г. перенесенным гриппом
Д. сердечно-сосудистой патологией
3. Мужчина 40 лет поступил в клинику с диагнозом: проникающее
огнестрельное ранение брюшной полости с ранением брыжейки и стенки
тонкой кишки, осколочные ранения кистей рук, ожог роговицы обоих глаз.
Травматический шок II-III. Экстренно оперирован. Консультирован
офтальмологами. Через 6 часов после травмы в анализе крови: Hb-105 г/л; L14600/мкл; СОЭ- 32 мм/час. П/я-23, с/я-73, лф-2, мн-2. По иммунограмме: Тиммунодефицит крайне тяжелой степени, иммунорегуляторный индекс - 0,5;
B-лимфопения; гипогаммаглобулинемия по основным классам; IgE - 165 МЕ;
подавление функциональной активности макрофагального звена.
УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНУЮ ПРИЧИНУ
РАЗВИВШЕГОСЯ ГРУБОГО Т-ИММУНОДЕФИЦИТА:
А. раневой разлитой гнойный перитонит
Б. травматический стресс
В. раневой сепсис
Г. травма глаз
Д. причина неясна
ЗАДАЧА N4.
Больная Н., 43 лет.
РАЗВЕРНУТЫЙ АНАЛИЗ КРОВИ:
Hb-90 г/л; L-22000/мкл; СОЭ-68 мм/час.
П/я-2, с/я-82, э-6, лф-6, б-0, мн-4.
ИММУНОГРАММА:
CD3 (Т-лимфоциты)
- 35%
CD4 (Т-хелперы) - 63%
CD8 (Т-супрессоры)
- 12%
Иммунорегуляторный индекс (CD3/CD4): 5,25
"0"-лимфоциты - 41%
CD19 (B-лимфоциты)
- 24%
IgG - 29,4 г/л
IgA - 1,6 г/л
IgM - 1,7 г/л
IgE - 58 МЕ
Концентрация ЦИК: 415 у.е.
Фагоцитарный индекс: 88%
Показатели хемилюминограммы:
спонтанная хемилюминесценция - 3900 у.е.
индуцированная хемилюминесценция - 62000 у.е.
время выхода на пик - 17 мин.
ДИАГНОЗЫ:
1. Сахарный диабет I типа, сепсис.
2. Острая герпетическая инфекция, хронический хламидиоз.
3. Аденома простаты. Аденомэктомия. Ранение мочевого пузыря.
Мочевой перитонит. Релапаротомия. Ушивание раны мочевого пузыря.
Цистостомия. Санация, дренирование брюшной полости. Лапаростома.
Герпес Zoster.
4. СКВ. Активность II.
5. Инфекционный мононуклеоз.
6. СКВ. Активность III.
7. Торакоабдоминальное ножевое ранение, сквозное ранение печени,
диафрагмы. Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок IIIII. В послеоперационном периоде - формирование над- и
подпеченочных абсцессов. Релапаротомия. Санация, дренирование
брюшной полости. Лапаростома. Формирование очага в печени (по
УЗИ - очаг повышенной эхогенности в правой доле без четких
контуров, 1,2 * 1,5 см).
8. Атопический дерматит, осложненный стафилококковой
пиодермией.
9. Беременность 13-14 недель.
10. Беременность 37-38 недель.
ЗАДАЧА N5.
Больная Т., 33 года.
РАЗВЕРНУТЫЙ АНАЛИЗ КРОВИ:
Hb-67 г/л; L-7900/мкл; СОЭ-80 мм/час.
М/ц-1, ю-4, п/я-22, с/я-55, э-0, лф-16, б-0, мн-2.
ИММУНОГРАММА:
CD3 (Т-лимфоциты) - 42%
CD4 (Т-хелперы) - 32%
CD8 (Т-супрессоры) - 32%
Иммунорегуляторный индекс (CD3/CD4): 1,0
"0"-лимфоциты - 40%
CD19 (B-лимфоциты) - 18%
IgG - 27,7 г/л IgA - 5,4 г/л
IgM - 1,7 г/л IgE - 230 МЕ
Концентрация ЦИК: 244 у.е.
Фагоцитарный индекс: 40%
Показатели хемилюминограммы:
спонтанная хемилюминесценция - 2300 у.е.
индуцированная хемилюминесценция - 46000 у.е.
время выхода на пик - 26 мин.
ДИАГНОЗЫ:
1. СКВ. Активность II.
2. Проникающее огнестрельное ранение брюшной полости с ранением
брыжейки и стенки тонкой кишки. Множественные осколочные
ранения обеих кистей, лица. Ожог роговицы обоих глаз.
Травматический шок II-III.
3. Хронический бронхит с астматическим компонентом.
4. Сахарный диабет I типа, сепсис.
5. Острая герпетическая инфекция, хронический хламидиоз.
6. Атопический дерматит, осложненный стафилококковой пиодермией.
7. Возрастной иммунодефицит.
8. Бронхиальная астма, астматический статус.
9. Инфекционный мононуклеоз.
10. СКВ. Активность III.
6. Домашнее задание для уяснения темы занятия (согласно методическим
указаниям к внеаудиторной работе по теме следующего занятия).
Литература для подготовки:
№
п/п
1.
1.
2.
3.
4
5
6
7
8
9
1.
2.
3.
4.
Издательство
Наименование
Обязательная
Хаитов, Р.М. Иммунология: учебник /
Р.М. Хаитов
Дополнительная
Основы клинической иммунологии / Э.
Чепель [и др.]
Аллергология и иммунология: нац.
руководство / гл. ред. Р.М. Хаитов [и
др.]
Иммунология: практикум. Клеточные,
молекулярные и генетические методы
исследования: учеб. пособие / ред. Г.А.
Игнатьева [и др.]
Микробиология, вирусология и
иммунология: учебник / В.Н. Царев
Год
выпуска
М.: ГЭОТАРМедиа
2011
М.: ГЭОТАРМедиа
М.: Логосфера
2008
М.:ГЭОТАРМедиа
2010
М.:
Практическая
медицина
Микробиология, вирусология и
М.: ГЭОТАРиммунология: в 2 т.: учебник / ред. В.В. Медиа
Зверев, М.Н. Бойченко
Ярилин, А.А. Иммунология: учебник / М.: ГЭОТАРА.А. Ярилин
Медиа
Земсков, А.М. Клиническая
М.: ГЭОТАРиммунология: учебник / А.М. Земсков
Медиа
[и др.]
Хаитов, Р.М. Иммунология. Норма и
М.: Медицина
патология: учебник / Р. М. Хаитов, Г.
А. Игнатьева, И. Г. Сидорович
Практические аспекты диагностики и
Новосибирск:
лечения иммунных нарушений: рук.
Наука
для врачей / В.А. Козлов [и др.]
Электронные ресурсы:
ЭБС КрасГМУ
БД MedArt
БД Ebsco
БД Медицина
2009
2010
2010
2010
2008
2010
2009