СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ТАКТИКА ИММУНОКОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ При поступлении отметить и оценить признаки, которые могут компрометировать иммунную систему больного: 1. В анамнезе: 1.1. простудные заболевания более 5 раз в год или хронические инфекционно-воспалительные заболевания (бактериальной, вирусной, паразитарной, грибковой и другой специфической этиологии); 1.2. гнойно-септические осложнения после перенесенных операций; для больных с травмой (до 2 недель) – наличие травматического шока и его степень; 1.3. аутоиммунные заболевания (сахарный диабет I типа, СКВ, ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит) или наличие аллергических реакций; 1.4. предшествующая длительная стероидная терапия и гемотрансфузии и реакции на них; 1.5. онкопатология или воздействие физических и токсических факторов (среды, производства, лучевая и химиотерапия); 1.6. длительность нахождения в стационаре более 4-5 дней (опасность присоединения госпитальной инфекции) и антибиотикотерапия последние 2 недели. 2. При осмотре: возраст старше 40 лет; недостаточность или избыточность питания; наличие дерматозов. 3. Обследование экстренного хирургического больного включает: 3.1. при невозможности специального иммунологического обследования признаками компрометации иммунного статуса больного являются: 3.1.1. лейкопения ниже 4х109/л или лейкоцитоз значительно ниже ожидаемого уровня; 3.1.2. абсолютная лимфопения (менее 1000 лимфоцитов в мкл крови); 3.1.3. увеличение процентного содержания эозинофилов более 67%, или их отсутствие; 3.1.4. сдвиг лейкоцитарной формулы “влево”) или “вправо” (за счет сегментоядерных). 4. При наличии даже по одному признаку по п.п. 1 и 2 или 3.1.1. 3.1.2 с целью предупреждения гнойно-септических осложнений необходимо проведение иммунокоррекции: 4.1. включение в премедикацию Т-активина или иммунофана в дозе 1 мл в/м или во время операции в регионарные лимфоузлы (при операциях на органах брюшной полости – в корень брыжейки тонкой кишки); 4.1.1. после операции - дважды через 1-2 дня ввести тот же препарат. 5. При установлении у планового хирургического больного п.п. 1.2-5 необходимо до госпитализации предварительное обследование: 5.1. развернутый анализ крови; 5.2. относительное и абсолютное содержание Т-лимфоцитов, Тхелперов и Т-супрессоров, показатель хелпер/супрессорного соотношения (клеточное звено иммунитета); 5.3. общее содержание В-лимфоцитов; концентрация иммуноглобулинов (IgG , IgA, IgM, общего IgE - гуморальное звено); 5.4. концентрация циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК); 5.5. оценка функциональной активности макрофагальных фагоцитов методом хемилюминесценции (ХЛ); определение фагоцитарного индекса; 6.1. Желательно определение: а) активности внутриклеточного фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ); б) гаплотипов высокого (HLA A1B8) и низкого (HLA A2B7), гуморального ответов на бактериальные антигены. Параллельное выявление HLA В12 увеличивает риск развития и генерализации ГХИ. 7. По данным обследования – консультация иммунолога для определения необходимости иммунокоррекции в преди послеоперационном периоде. Иммунологические признаки гнойно-септического процесса 1. Для больного с локализованной формой гнойной хирургической инфекции характерны следующие признаки, регистрируемые по лейкограмме: 1.1. лейкоцитоз и ускоренная СОЭ; 1.2. нейтрофильный сдвиг формулы “влево” менее 10% молодых форм; 1.3. моноцитоз и умеренная лимфопения (1000-1500 лимфоцитов в мкл); 1.4. лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) - до 2,5; по иммунограмме: 1.5. снижение содержания Т-лимфоцитов до 500 кл/мкл; уменьшение хелпер/супрессорного соотношения до 0,8; 1.6. нормальное количество В-лимфоцитов; норма или гипергаммаглобулинемия IgА, IgM, IgG; умеренное увеличение концентрации IgE и ЦИК, соответственно: IgE до 200 МЕ, ЦИК - до 1500 у.е.; 1.7. нормальный или повышенный фагоцитарный индекс; укорочение времени выхода на пик графика (менее 20 мин.) индуцированной хемилюминесценции. 2. Для больного с генерализованной формой гнойной хирургической инфекции наиболее характерно: по лейкограмме: 2.1. "ножницы" между показателями лейкоцитоза и СОЭ; анемия; 2.2. абсолютная лимфопения (менее 1000 лимфоцитов в мкл); 2.3. анэозинофилия и моноцитопения; 2.4. сдвиг лейкоцитарной формулы "влево" (более 10% молодых форм) или “вправо”; 2.5. ЛИИ более 2,5-3,0; по иммунограмме: 2.6. снижение Т-лимфоцитов ниже 500 кл/мкл и хелпер/супрессорного соотношения ниже 0,8; 2.7. норма или В-лимфопения, норма или гипогаммаглобулинемия IgG, IgA, IgM; значительное возрастание концентрации IgE (более 200 МЕ), которая обратно коррелирует с общим количеством Тлимфоцитов; увеличение концентрации ЦИК более 150 у.е.; 2.8. снижение фагоцитарного индекса ниже 40%; удлинение времени выхода на пик графика индуцированной хемилюминесценции более 25 мин. 3. Выбор путей и методов иммунокоррекции ввиду их чрезвычайной сложности лучше проводить только с участием консультанта иммунолога. Региональные показатели иммунограммы здорового человека Лейкоциты (мкл) 4000-7000 Т-хелперы (СД4) Лимфоциты (мкл) 1500-3000 Т-супрессоры (СД8) (%) 18-40 Тх/Тс (ИРИ) Т-лимфоциты (мкл) 850-1500 В- лимфоциты Т-лимфоциты (СД3) 55-70% ЦИК (у.е.) IgG (г/л) 8,0-16,6 IgA (г/л) IgM (г/л) 0,5-2,3 IgE (МЕ) Фагоцитарный индекс - 40-80% Хемилюминесценция (время выхода на пик) - 20-25 минут 30-50% 15-35% 1,2-1,5 11-16% до 100 1,4-4,2 50-150 4 3 2 1 БАЛЛЫ 0 1 2 3 4 1. возрастные баллы: до 44 лет = 0; 45-54 = +2; 55-64 = +3; 65-74 = +5; более 75 = +6. 2. если у больного тяжелая органная недостаточность или иммунная депрессия (цирроз печени, ССН, ХПН, хрон. рестриктивные, обструктивные и сосудистые заболевания легких лейкемия, лимфома, СПИД, химио-, радиотерапия, большие дозы стероидов), то прибавляют баллы: после плановых операций +2, а неоперированным или экстренно оперированным больным +5. 3. разницу между 15 и суммой балов "Глазго-Кома" (15-Х=У): а) оценка открывания глаз: спонтанное -4, в ответ на речь -3, в ответ на боль -2, отсутствует -1. б) оценка словесной реакции: ориентированная развернутая -5, отдельные фразы -4, отдельные слова на боль или спонтанно -3, невнятное бормотание -2, отсутствует на внешнее раздражение -1. в) оценка моторной функции: выполнение команд -6, локализация болевых раздражений -5 отдергивание конечности на боль -4, патологическое сгибание -3, патологическое разгибание -2, отсутствие -1. К полученной сумме прибавить: (При ОПН балл креатинина удвоить) Пульс 39 55-59 60-69 100-109 130-160 160 40-54 60-99 110-129 Темпер.(град.С) 36-36,9 37-37,9 39-40,9 41 38-38,9 30,9 31-32,9 33-34,9 35-35,9 Среднее АД 130-159 160 70-79 100-109 80-99 110-129 49 50-69 Частота дыхания 6-9 35-49 10-11 50 12-24 25-34 5 Натрий плазмы 130-149 150-154 160-179 180 155-159 110 111-119 120-129 Калий плазмы 3,5-5,4 5,5-5,9 3-3,4 7 2,4 6-6,9 2,5-2,9 Креатинин 52 53-123 133-170 300 Гематокрит 49,1-59,9 60 20-29,9 30-45 45,1-49 15 16-19 ЛИИ 0,3 0,3-1,5 1,5-4,9 5-8,5 8,6 Биллирубин 0-19 80 20-29 50-79 30-49 Общий белок 41-50 51-59 60-80 30 31-40 _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ Физиологические параметры _______________________________________________________________________________________________________________________________ СТАНДАРТ БАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО (Модифицированная шкала SAPS) Оценка обязательна для всех больных с выраженным ССВО (сепсис, перитонит, панкреатит и пр.)