ЛЕКЦИЯ №2 ПАТОГЕНЕЗ. ИММУНИТЕТ И АЛЛЕРГИЯ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ. План лекции:

ЛЕКЦИЯ №2
ПАТОГЕНЕЗ. ИММУНИТЕТ И АЛЛЕРГИЯ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ.
План лекции:
Разграничим сразу первичный и вновь выявленный туберкулёз.
Первичным туберкулёзом заболевают ранее не инфицированные М.
tuberculosis люди, но далеко не все, контактировавшие с
бацилловыделителем, а только 7-10% из них. Напомним, что при
туберкулёзе достаточно часто справедлив тезис: Заразиться - не значит
заболеть. Термин первичный указывает на его патогенез, то есть на
возникновение болезни при первичном инфицировании и, следовательно, в
отсутствии специфического иммунитета. Термин вновь выявленный
свидетельствует лишь о том, что ранее у человека не был диагностирован
туберкулёз, он не состоял на учёте в противотуберкулёзном учреждении.
Вновь выявленный туберкулёз может быть как первичным, так и
вторичным. Среди вновь выявленных больных первичный туберкулёз
составляет около 1% случаев.
Проникновение микобактерий туберкулёза в организм человека даёт
начало цепочке событий, определённых по времени. • Первичное
попадание возбудителя туберкулёза в лёгкие или другой орган ранее
неинфицированного организма вызывает острую неспецифическую
воспалительную реакцию, редко распознаваемую клинически, поскольку
симптоматика скудна или клинических проявлений вовсе нет. Макрофаги
поглощают микобактерий и переносят их в регионарные лимфатические
узлы. При локальном первичном инфицировании в течение первой недели
50% макрофагов содержит микобактерий туберкулёза, при повторном
инфицировании (при наличии иммунитета) большинство бактерий быстро
разрушается, микобактерию туберкулёза содержит только 3% макрофагов.
Будучи факультативным внутриклеточным паразитом, основная часть М.
tuberculosis находится в фагосоме макрофагов. Фагоцитоз бывает
незавершённым, потому что микобактерия способна вырабатывать
фермент, ингибирующий слияние фагосомы с лизосомами. Если
распространение
возбудителя
не
останавливается
на
уровне
лимфатических узлов, микобактерий через грудной проток попадают в
кровь и разносятся по всему организму. В большинстве случаев участки
обсеменения M. tuberculosis, так же как и повреждения лёгкого в месте
первичного поражения, самостоятельно организуются, но остаются
потенциальным источником поздней реактивации туберкулёза в течение
всей жизни больного. Диссеминация может привести к милиарному
туберкулёзу или туберкулёзному менингиту с высоким риском тяжёлого
течения и летального исхода, особенно у новорождённых и детей
младшего возраста.
В течение 2-8 нед. после первичного инфицирования, пока микобактерии
продолжают размножаться внутри макрофагов, в организме человека
развивается опосредованная Т-клетками ГЗТ. Иммунокомпетентные
лимфоциты поступают в зону проникновения возбудителя, где они
секретируют такие хемотаксические факторы, как интерлейкины и
лимфокины. В ответ на это сюда же мигрируют моноциты и
трансформируются в макрофаги, а затем - в гистиоцитарные клетки
(макрофаги in situ), позднее организующиеся в гранулёмы. Микобактерии
могут персистировать в макрофагах многие годы, несмотря на усиленный
синтез лизоцима этими клетками, однако дальнейшее размножение и
распространение
первичной
инфекции
ограничивается
именно
фагоцитозом.
Последующее заживление первичного аффекта часто сопровождается
кальцинацией, визуализируемой на обзорных рентгенограммах органов
грудной клетки. Сочетание кальцината в лёгком с кальцинированным
лимфатическим узлом в корне лёгкого принято называть комплексом Гона
(Ghon).
В США у 90-95% населения с хорошим иммунитетом наблюдают полное
заживление первичного туберкулёзного аффекта без последующих
проявлений туберкулёза. В странах, где инфицирование более массивное,
питание неполноценное или существуют другие неблагоприятные факторы,
у 5-10% инфицированных отмечают неполное заживление первичного
аффекта. Неполноценное питание и сопутствующие заболевания
неблагоприятно влияют на заживление и создают угрозу реактивации
изменений, оставшихся в месте первичного туберкулёзного поражения.
Формирование первичных форм туберкулёза подобно мёртвой зыби в
штормовом море. Внешне всё благополучно, ребёнок ещё весел и внешне
здоров, но вираж туберкулиновой пробы уже прозвучал стартовым
выстрелом к развитию болезни.
Если в течение 4-8 нед. в организме маленького человека образуется
обученный клон Т-лимфоцитов, страшная болезнь не разовьётся, а замрёт
в виде динамического равновесия, именуемого нестерильным клеточным
иммунитетом. Сформированный механизм затормозит, а затем и излечит
поражение, возникшее в месте проникновения возбудителя и
лимфатических узлах. Теперь - если и произойдёт реактивация процесса заболевание будет развиваться в присутствии иммунитета, то есть по
патогенезу станет вторичным. Именно в период инфицирования
назначение химиопрофилактики может быть решающим в таком
благополучном исходе. Изониазид снизит объём популяции микобактерий
в организме, а оставшиеся после развития завершённого фагоцитоза
послужат информационной матрицей для обучения Т-клеток.
Если случится так, что популяция М. tuberculosis в организме велика
(инфицирование было массивным и многократно повторяющимся), то ещё
несовершенные механизмы иммуногенеза ребёнка не справятся с
созданием специфической защиты. Микобактерии вырабатывают
гуморальные факторы, тормозящие слияние лизосомы с фагосомой в
макрофаге, то есть завершение фагоцитоза, без которого невозможно
представление
генетической
информации
о
возбудителе
иммунокомпетентным клеткам. Микобактерии вырабатывают токсины,
нарушающие процессы метаболизма в детском организме и приводящие к
вегетативным сдвигам. Тогда заболевание прогрессирует, первичный
аффект и лимфатические узлы могут увеличиваться, вовлекая в процесс
новые участки ткани или соседние органы. Прогрессирующий первичный
туберкулёз наиболее типичен для новорождённых и лиц, инфицированных
ВИЧ-1. Поражённые лимфатические узлы могут стать причиной
дальнейшего распространения инфекции, бактериемии, диссеминации и
даже генерализации процесса.