ВОЗМОЖНОСТИ ДОГОСПИТАЛЬНОГО ЭТАПА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С НЕЙРОТРАВМОЙ Элькис И.С., Андреев А.А., Зубов С.А., Борисова В.А. ССиНМП им. А.С. Пучкова, Москва В реанимационные отделения Москвы ежегодно поступает до 150 тыс. больных, из которых 35% непосредственно по скорой помощи. В реанимационных отделениях, проводящих лечение пациентов с тяжелой травмой и нейрореанимациях, данный процент достигает 90-95%. Реальная дорожная обстановка в мегаполисе не позволяет основываться на принципе быстрейшей доставки пациента в стационар за счет снижения качества оказания медицинской помощи. Понятие «золотого часа» в лечении пострадавших с тяжелой равмой стало исключительно скоропомощьным, а полнота оказания догоспитальной помощи пациентам с тяжелой нейротравмой способна значительно влиять на госпитальную летальность. Возможности КАСУ и Оперотдела Станции Скорой помощи Москвы позволяют проводить первичную сортировку вызова и направлять к наиболее тяжелым пострадавшим специализированные бригады и бригады интенсивной терапии (БИТ). Основной лечебной доктриной является предупреждение вторичных повреждений мозга, связанных с его гипоксией и снижением кровоснабжения (перфузии). Целью проведения терапии является нормализация АД (предпочтительно его поддержание на верхних границах нормальных значений), борьба с гиперкапнией, гипоксией, предотвращение аспирации. В случае недостаточности одной инфузионной терапии для поддержания системной гемодинамики терапию следует немедленно скорректировать введением глюкокортикоидных гормонов и инфузией прессорных аминов (допамин, желательно через второй венозный доступ). Специализированные и реанимационные бригады могут проводить терапию, направленную на уменьшение отека головного мозга: кратковременную гипервентиляцию, инфузию маннитола. В настоящее время врачи пришли к выводу, что у пациентов находящихся в коматозном состоянии не столь велик риск гипергидратации и повышения системного АД при отеке головного мозга, как считалось еще несколько лет назад. В острой ситуации не столь важно само внутричерепное давление (ВЧД), сколько церебральное перфузионное давление (ЦПД), обеспечивающее мозговой кровоток. ЦПД = АДср – ВЧД, где АД ср = (АДсист + 2 АДдиаст)/3. Считая, что при тяжелой ЧМТ внутричерепное давление составляет не менее 25-30 мм рт. ст., только нормальное или умеренно повышенное системное АД позволяет обеспечить минимальный достаточный уровень церебрального перфузионного давления (Для АД 140/80 мм рт. ст. ЦПД = 100 – 30 = 70 мм рт. ст.). Таким образом у пострадавших с тяжелой нейротравмой обязательным является осуществление постоянного венозного доступа (в зависимости от клинической ситуации катетеризация центральной или периферической вены катетером большого диаметра, при необходимости установка двух венозных катетеров) и проведение инфузионной терапии. Ведущей в терапии будет не «срочная» борьба с внутричерепной гипертензией а поддержание ЦПД на уровне, способном гарантировать необходимый мозговой кровоток (60-70 мм рт. ст.). Конкурирующиеми препаратами для догоспитального этапа являются коллоидные растворы (препараты гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) или полиглюкин) и изотонический раствор хлорида натрия. На ССиНМП Москвы у врачей специализированных бригад есть возможность выбора из имеющихся растворов в зависимости от конкретной ситуации. Благодаря грамотной работе аптеки Станции инфузионное обеспечение БИТ и специализированных бригад ничем не отличается от возможностей крупных стационаров, а в ряде случаев и превосходит их. Поддержание системного АД способно обеспечить перфузию головного мозга, но по эффективности действия стоящим перед инфузионной терапией, следует считать обеспечение хорошей оксигенации артериальной крови и нормокапнии. На табельном оснащении линейных бригад находятся по два аппарата, позволяющие проводить оксигенотерапию. Все бригады интенсивной терапии обеспечены аппаратами для проведения ИВЛ, а некоторые из специализированных бригад имеют и по два респиратора. Продолжаются исследования по возможностям применения на догоспитальном этапе ВЧИВЛ. На линейных бригадах целесообразна установка комбинированной трубки («Combitube»), достоинствами которой являются быстрота и простота выполнения манипуляции, возможность проведения ИВЛ. Для специализированных бригад и БИТ отказ от интубации пациентов, находящихся в коматозном состоянии следует считать недопустимым, тем более что сегодня у этих бригад имеются необходимые (на уровне реанимационных отделений) медикаментозные средства ее обеспечения (атропин, бензодиазепины, фентанил, короткие и длительные миорелаксанты). Пока ни один из препаратов относящихся к «ноотропам» не доказал своего влияния на летальность. Но исследования продолжаются. Обнадеживающие результаты в терапии инсультов позволяют рекомендовать применение препаратов магния (капельно 10-20 мл 25% р-ра сернокислой магнезии) и мексидола. При этом такой простой прием, как транспортировка пациентов с приподнятым на 30 градусов головным концом носилок позволяет существенно снизить ВЧД, и обязателен к использованию на любых бригадах. Таким образом, на Станции скорой помощи Москвы имеются реальные возможности для проведения активной терапии у пациентов с тяжелой нейротравмой. Надеемся, что следствием этого будет и снижение госпитальной летальности.