129090, Москва, Россия ул. Гиляровского, д.18, стр.1 Тел.: 8(495) 221- 3904, Факс: 8(495) 684-5660 18/1, Gilyarovskogo str. Moscow, 129090, Russia Phone: (+7 495) 8(495) 221- 3904 Fax: (+7 495) 684-5660 СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ Заявление на страхование строения. Прошу принять на страхование имущество, указанное в настоящем заявлении, на условиях, содержащихся в «Правилах страхования строений № 17-3» от 01 ноября 2006 г. (далее «Правила») ФИО Страхователя Паспорт серия________ № ________, выдан _____________________ «___»_________ _____ г. Адрес регистрации Контактный телефон, e-mail ФИО, паспорт Выгодоприобретателя (если Страхователь – не заполнять) Период страхования С 00.00 часов «___» ___________ ______ г. по 24.00 часа «____» _________ ______ г. Страховые риски Огонь Вода Гражданская ответственность по рискам Пожар, Взрыв, Залив Стихийные бедствия Посторонние воздействия Гражданская ответственность по рискам Пожар, Взрыв, Залив, Противоправные действия третьих лиц Полный пакет Аварии при ремонтных/строительных работах Адрес строения Объекты, принимаемые на страхование Материал конструктивных элементов Страховая сумма в руб. Выбрать один вариант Основное строение (конструктивные элементы с отделкой) Дополнительное строение ________________ (конструктивные элементы с отделкой) Инженерное оборудование Движимое имущество группы 1 Движимое имущество группы 2 Земельный участок Гражданская ответственность некаменное каменное комбинированное некаменное каменное комбинированное Процентное распределение стоимости отдельных элементов в страховой сумме по объектам «основное строение»/ «доп. строение»: Фундамент 12%,крыша10%, стены перегородки 30%, перекрытия 8%, пол10%, двери5%, окна5%, внутренняя отделка потолка пола стен лестницы встроенная мебель 20% установлено по Фундамент__%,крыша__%, стены перегородки__%, перекрытия__%, пол__%, двери_%, окна_%, внутренняя согласованию с Заявителем отделка потолка пола стен лестницы встроенная мебель __% установлено Страховщиком Франшиза безусловная ______________ по каждому страховому случаю Лимит ответственности по каждому страховому случаю Информация об объекте(ах) Основное строение Год строительства здания/ Год проведения последнего капитального ремонта Наличие деревянных перекрытий или стен Незавершенный объект в стадии строительства Постоянное проживание (не менее 9 мес. в году) Сдача строения в аренду -да -нет -да -нет -да -нет -да -нет Наличие металлических дверей и решеток на 1 этаже Наличие охранной сигнализации с выводом на пульт круглосуточного дежурного Наличие пожарной сигнализации с выводом на пульт круглосуточного дежурного Наличие источников открытого огня (печи камины), газовых баллонов Наличие бани или сауны с источником открытого огня в строении или в радиусе менее 5 м от него -да -нет -да -нет -да -нет -да -нет -да -нет Дополнительное строение Год строительства здания/ Год проведения последнего капитального ремонта Наличие деревянных перекрытий или стен -да -нет Наличие источников открытого огня (печи камины), газовых баллонов Незавершенный объект в стадии строительства -да -нет -да -нет Земельный участок Площадь земельного участка Правоустанавливающие документы Правоустанавливающие документы, документы - договор купли-продажи подтверждающие стоимость имущества - свидетельство о государственной регистрации права собственности на объект недвижимости иное _______________ Прочие условия страхования Оплата страховой премии в рассрочку -нет -да _______________________________ Осмотр страхуемых объектов произведен -да Наличие случаев ущерба имуществу Страхователя за последние 2 года -нет -да в размере _____________________ Приложения: Приложение №___ « Перечень движимого имущества» Фотографии: в количестве _________ штук Приложение №___ «Перечень инженерного и технического оборудования строения» Настоящим подтверждается, что изложенные в данном Заявлении сведения являются достоверными, строение и имущество находятся в нормальном состоянии, никакая существенная информация, относящаяся к объекту страхования, не была сокрыта или искажена. Настоящее Заявление является неотъемлемой частью Договора страхования. Страхователь __________________ /__________________________________________/ «______»_______________20___г.