Пример оформление акта по форме Н-1

Форма 2
Форма Н - 1
УТВЕРЖДАЮ
__________________Хаймин А.А.
(подпись, фамилия, инициалы
один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу
работодателя (его представителя))
"__" ______март________ 20__г.
Печать
АКТ № 1
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
1. Дата и время несчастного случая
21 февраля 20__ года
в 7 часов 50 минут
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
50 минут
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
ЗАО Компания "Новгородский завод "ГАРО" ; находящегося по адресу: В. Новгород, ул. Б-Санкт
Петербургская, д. 64 ; ОКВЭД- 33.20.6 ; производство прочих приборов и инструментов для измерения,
контроля и испытаний
Наименование структурного подразделения каркасно-штамповый цех
3. Организация, направившая работника : ЗАО Компания "Новгородский завод "ГАРО" ; находящегося по
адресу: В. Новгород, ул. Б-Санкт Петербургская, д. 64 ; ОКВЭД- 33.20.6 ; производство прочих приборов и
инструментов для измерения, контроля и испытаний
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
Председатель комиссии: Кудряшов В.В.- главный государственный инспектор труда (охраны труда) в
Новгородской области
Члены комиссии:
Ирклиевская Н.И.- главный специалист отдела несчастных случаев на производстве
НРО ФСС
Новожилова Н.С. главный специалист отдела охраны труда и трудовых отношений
Комитета по социальным вопросам администрации Великого Новгорода
Хорушко К.Ю. – заместитель генерального директора по производству ЗАО Компания
«Новгородский завод «ГАРО»
Бабанова Л.М.- и.о. начальника ООТ и Э ЗАО Компания «Новгородский завод
«ГАРО»
Дворяшин В.А. – начальник ОГМ
Петров А.И. – начальник ПДО ЗАО Компания «Новгородский завод «ГАРО»
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество Матвеев Василий Васильевич
пол
дата рождения
мужской
11. марта 1985 года
профессиональный статус работник по найму
профессия (должность)
наладчик холодно-штампового оборудования
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации
1 год 7 месяцев
(число
1 год 7 месяцев
(число полных лет и месяцев)
семейное положение женат ( дочь)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж
15 августа 2005 года
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой по профессии или виду
работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
09 января 2007 года
(число, месяц, год)
Стажировка: с "
"
200 г. по "
"
200 г. не проводилась
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай: с "14" сентября
2005г. по "20 " сентября 2005 г.
(если не проводилось –
указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы,
при выполнении которой произошел несчастный случай
протокол № 68 от 20 сентября 2005 года
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
Штамповочный участок каркасно-штамповочного цеха, расположенного по адресу:
В. Новгород, ул. Большая С- Петербургская, д.64, представляет собой прямоугольное помещение размером- 15
м X 5,6 м , высота- 6 м. Пол покрыт металлической плиткой. Гидравлический пресс (инвентарный номер-1291)
установлен на расстоянии –6 м от входной двери. Гидравлический пресс в исправном состоянии. Молоток – в
исправном состоянии. Освещение- комбинированное : естественное- через оконные проемы; искусственноелюминесцентное.
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: молоток
8. Обстоятельства несчастного случая
21 февраля 2007 года в 7 часов 10 минут наладчик холодно-штампового оборудования Матвеев В.В.
получил задание от мастера Васильева С.В. на изготовление деталей для изделия СП-2. Для этого необходимо
было заменить матрицу на гидравлическом прессе. Для снятия матрицы Матвеев В.В. использовал молоток,
так как ее было трудно снять. Примерно, в 7 часов 50 минут Матвеев В.В. ударил молотком по матрице и сразу
же почувствовал боль в левом глазе, из глаза лилась кровь. Матвеев В.В. пошел к мастеру Шуваловой Н.П.,
которая оказала ему первую помощь и помогла дойти до заводского здравпункта. В дальнейшем Матвеев В.В.
был направлен к окулисту, а потом в Новгородскую областную клиническую больницу.
8.1. Вид происшествия: попадание инородного тела (в глаз)
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о
тяжести повреждения здоровья:
проникающее ранение лимба левого глаза инородным телом ( металлическим) внутри левого глаза. Травма
относится к категории тяжелых . (Заключение клинико-экспертной комиссии, протокол № 182 от 22.02.2007
года)
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения:
нет
8.4. Очевидцы несчастного случая: Шувалова Н.П. –мастер ЛПУ каркасно-штампового цеха; адрес: В.
Новгород, ул. Химиков, д.15 корп.2 кв. 47
9. Причины несчастного случая:
Прочие ( невнимательность пострадавшего)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
- мастер Васильев С.В. – нарушил п.2 должностной инструкции мастера каркасно-штампового цеха ЗАО
Копания «Новгородского завода «ГАРО» «..контролирует соблюдение рабочими безопасное выполнение
производственных операций..»
Матвеев В.В. - наладчик холодно-штампового оборудования – проявил невнимательность.
Комиссия не установила факта грубой неосторожности пострадавшего.
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица:
ЗАО Компания «Новгородский завод «ГАРО»
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
- Провести внеплановый инструктаж с работниками каркасно-штампового цеха
Ответственный- начальник цеха Платонов А.Г. Срок- до 14 марта 2007 года
- Приобрести защитные очки для наладчиков холодно-штампового оборудования
Ответственный- Мираненко Е.И. – начальник ОМТО по заявке начальника каркасно-штампового цеха
Платонова А.Е. Срок- до 14 марта 2007 года.
Председатель комиссии:
Кудряшов В.В.
Члены комиссии:
Ирклиевская Н.И.
Новожилова Н.С.
Хорушко К.Ю.
Бабанова Л.М.
Петров А.М.
Дворяшин В.А