Форма 43

Форма 43
Сведения для идентификации уполномоченного представителя
в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.08.2001 г. № 115-ФЗ «О противодействии легализации
(отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма»
Эмитент: ____________________________________________________________________________________________
Номер счета:
Зарегистрированное лицо/залогодержатель
Ф.И.О. (полное наименование)______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Уполномоченный представитель – Физическое лицо:
Фамилия:
Имя:
Отчество:
Гражданство:
Дата рождения:
день:
месяц:
год:
Место рождения:
ИНН (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность:
Наименование:
Серия:
Номер:
Дата выдачи:
Наименование органа,
выдавшего документ:
Код подразделения:
Данные миграционной карты (при наличии):
Серия:
Номер:
Дата начала срока пребывания:
Дата окончания срока пребывания:
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на
пребывание (проживание) в Российской Федерации (при наличии):
Серия:
Номер:
Дата начала срока пребывания (проживания):
Дата окончания срока пребывания (проживания):
Сведения (адрес) о регистрации по месту жительства:
Почтовый индекс:
тел/факс:
Сведения о фактическом месте жительства (месте пребывания):
Почтовый индекс:
тел/факс:
Дополнительные данные:
Документ, подтверждающий наличие соответствующих полномочий:
Реквизиты доверенности (иного документа)
Дата
Номер

Уполномоченный представитель является

Уполномоченный представитель не является
иностранным публичным должностным лицом, его супругом, близким родственником (родственником по прямой
восходящей или нисходящей линии (родителем или ребенком, дедушкой, бабушкой или внуком), полнородным или
неполнородным (имеющим общего отца или мать) братом или сестрой, усыновителем или усыновленным).
Оборотная сторона формы 43
Уполномоченный представитель - Юридическое лицо:
Полное наименование:
Сокращенное наименование
Наименование на иностранном языке:
Организационно - правовая форма:
ИНН:
КПП:
Код иностранной организации
ОКАТО:
ОКПО:
ОКВЭД:
Сведения о величине зарегистрированного уставного
(складочного) капитала (уставного фонда, имущества)
Сведения о государственной регистрации юридического лица:
Основной государственный регистрационный
номер
(ОГРН)
(для
нерезидента
регистрационный номер в стране регистрации):
Наименование органа, присвоившего ОГРН:
Дата присвоения ОГРН:
Номер государственной регистрации*:
Дата государственной регистрации*:
Наименование
органа,
осуществившего
государственную регистрацию*:
Документ, подтверждающий государственную
регистрацию
Адрес (место нахождения), указанный в
ЕГРЮЛ:
Адрес (место нахождения), указанный в
учредительных документах
юридического
лица**
Почтовый адрес:
Телефон:
Состав учредителей (участников):
Состав и структура
юридического лица:
органов
Серия
Номер
Факс:
управления
По адресу места нахождения юридического лица:
 постоянно действующий орган управления
 постоянно действующий орган управления
присутствует
отсутствует
Документ, подтверждающий наличие соответствующих полномочий:
Реквизиты доверенности (иного документа)
Дата
Номер
Сведения, указанные в настоящем документе, подтверждаю. Об изменении указанных сведений обязуюсь сообщать Реестродержателю.
Подпись
поставлена
в
представителя Регистратора
присутствии
уполномоченного
Подпись зарегистрированного лица или его уполномоченного
представителя:
М.П.
Отметка о приеме
Отметка об исполнении
Сведения, указанные в настоящем документе, подтверждаю. Об изменении указанных сведений обязуюсь сообщать Реестродержателю.
*
Для юридических лиц, зарегистрированных до 01.07.2002.
Адрес (место нахождения) представительства, отделения, иного обособленного подразделения нерезидента на территории Российской
Федерации либо сведения о регистрации по месту жительства и о фактическом месте жительства (месте пребывания) физического лица уполномоченного представителя нерезидента на территории Российской Федерации (при наличии).
**