Макарова Ю.И. - Московский государственный медико

На правах рукописи
Макарова Юлия Игоревна
Состояние цереброваскулярного резерва и ауторегуляции
мозгового кровотока у больных с полушарным инфарктом
и предшествовавшими транзиторными ишемическими
атаками в каротидном бассейне.
14.01.11. – Нервные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении
высшего
профессионального
образования
«Московский
государственный медико-стоматологический университет
имени А.И.
Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ
ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней лечебного
факультета ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова» Минздрава России
Мусин Рашит Сяитович
Официальные оппоненты:
Лобов Михаил Александрович - доктор медицинских наук, профессор,
заведующий отделением детской неврологии Государственного бюджетного
учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной
научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского».
Шахнович Виктор Александрович - доктор медицинских наук, ведущий
научный сотрудник лаборатории группы патологии мозгового кровообращения
федерального
Государственного
бюджетного
учреждение
«научноисследовательский институт нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко»
Российской академии медицинских наук
Ведущее учреждение:
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Российский национальный исследовательский
медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России
Защита состоится «____» ___________ 2013 г. в ___ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.04, созданного на базе ГБОУ ВПО «МГМСУ
имени А.И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 125006, г.Москва, ул.
Долгоруковская, д. 4, стр.7 (помещение кафедры истории медицины).
Почтовый адрес: 127473, г.Москва, ул.Делегатская, д.20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского
государственного медико-стоматологического университета имени А.И.
Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан _____ ________________2013 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук,
доцент
Т.Ю.Хохлова
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
На протяжении последних лет в России и во всем мире наблюдается
выраженная тенденция к "омоложению" контингента пациентов, перенесших
острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) [F.Purroy [et al.]2007; R.
Sacco [et al.] 2008; И.Д. Стулин, 2001; В.А. Парфенов, С.К. Рагимов 2011].
Возможно, данная тенденция связанна с увеличением роста экстремальных
воздействий окружающей среды на общество и недостаточностью программ
профилактики особо значимых заболеваний, которые являются факторами риска
ОНМК,
такие
как
артериальные
гипертонии
различного
генеза
и
атеросклеротические повреждения сосудов. [К.В. Судаков, 2004].
Основываясь на результатах исследования проведенного в Российской
Федерации, за первый год после перенесенной ишемической атаки абсолютный
риск инсульта в 12 раз выше в сравнении с пациентами без транзиторных
ишемических атак (ТИА) того же возраста и пола [И.Д.Стулин, Р.С.Мусин,
Д.С.Солонский, 2009].
В тоже время известна точка зрения о некой «тренирующей» роли ТИА,
возможно смягчающей симптомы последующего полушарного инфаркта [Г.И.
Кунцевич, 2000; И.Д. Стулин [и др.], 2003; Т.Я. Шварцбурд, 2005], что в
последние годы обозначается концепцией «прекондиционирования» мозга [S.C.
Johnston [et al.], 2000; M. Daffertshofer [et al.], 2004].
Распространенность данной патологии варьирует в зависимости от
возраста. Например, по данным исследования Cardiovascular Health Study,
распространенность ТИА среди мужчин в возрасте 65-69 лет составила 2,7%
(1,6% – среди женщин), аналогичный показатель в возрастной группе 75-79 лет –
3,6% (4.1% – среди женщин).
Недавние исследования показали, что у 50% пациентов с «классическими»
ТИА диффузно-взвешенная магнитно-резонансная томография (МРТ) выявляет
3
признаки церебрального повреждения [S.H. Shah [et. al.], 2007; L. Restrepo [et al.],
2004].
Основой развития и течения инсульта, является состояние церебральной
гемодинамики, которое напрямую связанно с возможностями коллатерального
кровообращения и церебральной ауторегуляции [J.D. Easton [et al.], 2009].
Известно, что локализация, глубина, частота и длительность клинических
проявлений ТИА в значительной мере определяются степенью коллатеральной
компенсации [W.N. Kernan, J.L. Schindler, 2007; P.M. Rothwell, C.P. Warlow, 2005;
В.А. Парфенов, С.К. Рагимов, 2011].
Оценка состояния ауторегуляции мозгового кровообращения признается в
последние годы одним из важнейших факторов прогнозирования риска
возникновения и характера клинического течения ОНМК.
Цель исследования: изучить влияние транзиторных ишемических атак на
состояние коллатерального кровообращения и ауторегуляторных механизмов при
последующих полушарных инфарктах.
Задачи исследования
1. Анализ клинического течения и оценка методов нейровизуализации у
пациентов с полушарным инфарктом мозга с ТИА и без нее.
2. Оценить значение функциональных тестов у пациентов с полушарным
инфарктом мозга с ТИА и без нее.
3.
Проанализировать
состояние
коллатерального
кровотока
и
цереброваскулярного резерва у пациентов с полушарным инфарктом мозга с ТИА
и без нее, в остром периоде.
4.
Провести
комплексную
оценку
клинической
картины,
нейрофизиологических данных и данных нейровизуализации по течению острого
периода полушарного инфаркта и выхода из него, у пациентов с полушарным
инфарктом с ТИА и без нее.
5. Разработать практические рекомендации по выявлению, фиксированию и
прогнозу дальнейшего течения ТИА.
4
Научная новизна работы
Впервые детально изучены особенности клинической картины и проведена
нейровизуализация острого периода ОНМК после перенесенных ТИА.
Проведено исследование коллатерального кровотока и ЦВР у пациентов с
ОНМК, перенесших ТИА.
Проведена
комплексная
оценка
клинической
картины,
нейрофизиологических данных и данных нейровизуализации по течению острого
периода полушарного инфаркта и выхода из него, у пациентов с ТИА и без нее.
Практическая значимость работы
Показано практическое значение функциональных тестов для оценки
ауторегуляции мозгового кровотока и церебровасскулярного резерва при
обследовании пациентов в остром периоде полушарного инфаркта у пациентов
перенесших ТИА и без нее.
Разработаны практические рекомендации по выявлению, фиксированию и
прогнозу дальнейшего течения ТИА.
Основные положения, выносимые на защиту диссертации
1. При обследовании пациентов в остром периоде полушарного инфаркта
перенесших ТИА, целесообразно, наряду со стандартным неврологическим
обследованием,
проводить
комплексное
ультразвуковое
исследование
с
использованием функциональных проб для оценки ЦВР и ауторегуляции.
2. У пациентов с ОНМК перенесших ТИА наблюдается более быстрое
восстановление механизмов ауторегуляции и ЦВР, что свидетельствует о
большей сохранности компенсаторных механизмов в остром периоде
ишемического инфаркта.
3. Разработанная в процессе исследования анкета, позволяет более четко
выявлять эпизоды перенесенной ТИА.
5
Личный вклад автора.
Все 74 пациента, входящие в исследование, наблюдались в течение всего срока
госпитализации лично автором. Оценка состояния проводилась с учетом
используемых в клинической практике шкал (NIHSS, Renkin). Лично автором
разработана анкета для выявления и фиксирования эпизодов перенесенной ТИА.
Все ультразвуковые исследования включая: ДС, УЗДГ, ТКД с использованием
функциональных
самостоятельно.
проб
для
Результаты
оценки
ЦВР
и
проанализированы.
ауторегуляции
проведены
Статистическая
обработка
полученных данных проведена лично Ю.И. Макаровой. Полученные автором
данные обработаны
методом
компьютерного
анализа в соответствии с
принципами медицинской статистики.
Комитет по этике ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова
Минздрава России
Проведенное исследование на тему «Состояние цереброваскулярного
резерва и ауторегуляции мозгового кровотока у больных с полушарным
инфарктом и предшествовавшими транзиторными ишемическими атаками в
каротидном бассейне» было одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО
«МГМСУ имени А.И. Евдокимова»Минздрава России 24 февраля 2010 года
(протокол заседания №6).
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры нервных болезней
лечебного факультета ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова» Минздрава
России, а также в лечебную практику ГКБ№6.
Апробация диссертации
Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании
сотрудников кафедр нервных болезней лечебного факультета и рефлекторной и
6
мануальной терапии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова
Минздрава России, отделений ГКБ № 6 г. Москвы 24 сентября 2013 года.
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на XXX,-XXXI,XXXII
и XXXIII Итоговых научных конференциях молодых ученых ГОУ ВПО МГМСУ
(Москва 2009, 2010, 2011, 2012), на межрегиональной научно-практической
конференции «Новые диагностические технологии в современной системе
здравоохранения» (Омск, 2013),на XII международной конференции «Высокие
медицинские технологии XXI века» (Бенидорм, 2013).
По теме диссертации опубликовано 10 печатные работы, в том числе 2
работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объём и структура диссертации
Работа изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из
введения,4 глав - обзор литературы, материал и методы исследования, результаты
исследования, обсуждение собственных результатов, выводов, практических
рекомендаций, клинических примеров, приложения, указателя литературы,
содержащего 124 источника, из которых 55 отечественных и 69 зарубежных
авторов. Содержит 12 рисунков, 11 таблиц.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материал и методы исследования.
Результаты и выводы работы базируются на обследовании двух групп пациентов.
Первую группу составили больные в остром периоде впервые возникшего ОНМК
в каротидном бассейне с предшествующими ТИА в анамнезе. Вторую группу
составили больные в остром периоде впервые возникшего ОНМК в каротидном
бассейне без ТИА в анамнезе.
Всего было обследовано 74 пациента.
Первую группу составили 40 пациентов в возрасте от 40 до 65 лет (средний
возраст - 536 лет). Мужчины составляли 55% (22 человека), женщины – 45% (18
человек).
7
Критериями исключения, в соответствии с целями и задачами работы, были
обнаружение у пациента в ходе обследования геморрагического инсульта,
объемных образований головного мозга или наличие тяжелой сопутствующей
соматической патологии, такой как: артериальная гипертония тяжелого течения с
регулярными кризами; состояние после химиотерапии; пациенты с подозрениями
на
наличие
инфекционных
заболеваний
и
заболеваний,
передающихся
преимущественно половым путем (сифилис).
Вторую группу составили 34 пациента в возрасте от 43 до 66 лет (средний возраст
- 567 лет). Мужчины составили 65% (23 человека), женщины - 35% (11 человек).
Методы исследования
Степень тяжести неврологического дефицита оценивалась по шкале NIHSS
(National Institute of Health Stroke Scale).
Оценка функционального состояния после перенесенного мозгового инсульта
проводилась при помощи шкалы Rankin, которая позволяет объективизировать
динамику симптомов и функциональных нарушений.
Пациентам,
включенным
в
исследование
проводилось
стандартное лабораторно-инструментальное обследование.
комплексное
Всем пациентам
проводилась стандартная базисная и дифференцированная терапия.
Диагноз ОНМК подтверждался данными КТ, проводившейся на аппарате
General Electric.
После первичного клинического осмотра в первые сутки развития острого
состояния, а также на 3, 7, 14 и на 21 сутки осуществлялась комплексная оценка
состояния мозгового кровотока и механизмов ауторегулояции с помощью
комплексных методов, включающей:
1. Ультразвуковую допплерографию магистральных артерий головы;
2. Транскраниальную допплерографию.
Дополнительно
характеристик
для
оценки
состояния
атеросклеротических
сосудистой
бляшек
стенки
проводилось
и
оценки
дуплексное
сканирование магистральных артерий головы на аппарате SonoSite Micromax или
Aloka 5500 с использованием линейного датчика 5 -7,5 МГц и/или «слепая»
8
ультразвуковая допплерография с помощью аппаратов CompanionIII (Viasys –
Nicolet) и PioneerTC 40 – 40 (Nicolet) постоянно-волновыми датчиками 4 или 8
МГц.
Для классификации бляшек использовались критерии Grey – Weale , в которой
учитывались эхогенность и гомогенность их структуры. Кроме того, в режимах
энергетического
и
цветового
допплеровского
картирования,
импульсной
допплерографии оценивались кинетические характеристики потока, наличие
турбулентности, степень гемодинамического перепада; уточнялись строение
покрышки АСБ, наличие локальных тромботических наложений.
Транскраниальная допплерография
Осуществлялась на допплеровских анализаторах CompanionIII (Viasys –
Nicolet) и Pioneer 40 – 40 (Nicolet). Транскраниальная допплерография также
проводилась по стандартной методике импульсным датчиком частотой 2 Мгц.
Идентификация
артерий
производилась
исходя
из
представлений
о
стереотопической организации Виллизиева круга по направлению кровотока,
глубине локации и реакции кровотока на компрессию ОСА.
Компрессионные пробы использовались для идентификации артерий,
оценки источников и резервов коллатерального кровоснабжения, оценки
функционирования соединительных артерий, оценки ауторегуляции МК.
Для оценки резервов коллатерального кровоснабжения регистрировали
спектр кровотока в СМА. Пережимали ОСА с ипсилатеральной стороны.
Снижение пиковой систолической скорости до 50% расценивалось, как
достаточная, 50-80% – сниженная, 80-100% – недостаточная эффективность
коллатерального кровообращения.
В качестве показателя ауторегуляции мозгового кровотока проводится
расчет коэффициента овершута (КО), как отношение скорости кровотока после
компрессии к скорости кровотока до компрессии. Нормальные значения КО
составляют 1.39 ± 0.11.
Для ТКД мониторинга, на время проведения проб, использовался шлем
конструкции Spencer, жестко фиксирующийся на голове пациента.
9
При мониторинге осуществлялось исследование ауторегуляции МК с
применением следующих тестов:
1. Тест индуцированной нефармакологической гипотензии (манжетный тест).
Тест не проводился при подозрении на тромбофлебиты глубоких вен нижних
конечностей, в связи с риском тромбоэмболии легочной артерии.
2. Гиперкапнические тесты.
Статистическая обработка полученных данных проводилась программой Biostat.
Результаты исследования и их обсуждения.
В соответствии с задачами работы, на первом этапе, нами был проведен
анализ динамики клинико- функциональных данных у пациентов с инфарктом
мозга, и предшествующими ТИА в анамнезе, и у пациентов с инфарктом мозга и
без ТИА в анамнезе.
Клинические особенности
группы пациентов
с впервые возникшим
инфарктом головного мозга и ТИА в анамнезе.
Перечень нозологий, приведших к инфаркту мозга в данной группе представлены
на рисунке 1:
Рис. 1.
Как отображено на рисунке 1, сочетание артериальных гипертензий
различного генеза 95% (38 человек) и атеросклероз 80% (32 человека) являлись
значимыми факторами риска, приведшими к развитию инфаркта.
Диагноз артериальной гипертензии установлен у 95% (38 человек).
Стоит
отметить, что 39,47% (15 человек) регулярно принимали гипотензивную терапию
и наблюдались у кардиолога. У 34,21% (13 человек) принимали гипотензивную
терапию не регулярно, не обращались за коррекцией данной терапии к лечащему
10
доктору.
В 26,31% (10 человек) – диагноз артериальной гипертензии был
поставлен впервые.
В 80% (32 человека) диагностировано атеросклеротическое поражение
сосудов. Обращает на себя внимание, что только 31,25% (10 человек) из всей
группы принимали регулярно гиполипидемические препараты, а 25% (8 человек)
соблюдали гиполипидемическую диету.
Еще одним выявленным в ходе исследования фактором риска для
возникновения ангиопатий и атеросклероза был – сахарный диабет, который
диагностирован у 15% (6 человек). Данные пациенты получали терапию для
коррекции уровня глюкозы, соблюдали диету.
У 4 пациентов диагноз был
поставлен впервые, при обращении в стационар.
Аритмии, как пароксизмальные, так и постоянные, выявлены у 7,5% (3
человека). У данных 7,5% (3 человека) установлен диагноз постоянной формы
мерцания предсердий.
Для облегчения сбора анамнеза по поводу приступов ТИА и уточнению
обстоятельств произошедшего приступа, пациентам предлагалась к заполнению
специально разработанная анкета. В анкете обозначены вопросы необходимые
для
уточнения
характера
приступа,
перечислены
симптомы,
а
также
дополнительные факторы риска, которые могли спровоцировать приступ.
Для уточнения причин и характера ТИА и ОНМК, у всех пациенток
женского пола выяснялся вопрос о приёме, отмене или смене КОК за последние
3-4 месяца, так как это является важным фактором риска для развития ОНМК
или может быть причинной ТИА.
Поражение левого полушария у 25 из 40 больных (62,5% случаев) чаще
встречалось, чем правого у 15 из 40больных (37,5% случаях). Обращает на себя
внимание, что у 11 из 40 больных (27,5% случаев) на основании данных КТ или
МРТ в обоих полушариях выявлялись сосудистые очаги, что позволяло
верифицировать подтип инсульта. По частоте локализации инфарктов, наиболее
часто встречались инфаркты в СМА у 35 больных (в 87,5% случаев),
преимущественно в корковых ветвях, в ПМА у 5 больных (в 12,5% случаев).
11
Клинические особенности группы пациентов с впервые возникшим
инфарктом головного мозга без ТИА в анамнезе.
Перечень нозологий, приведших к инфаркту мозга в данной группе представлены
на рисунке 2:
Рис. 2
Как отображено на рисунке 2, сочетание артериальных гипертензий
различного генеза 100% (34 человека) и атеросклероз 67,64% (23 человека)
являлись значимыми факторами риска приведшими к развитию инфаркта.
Диагноз артериальной гипертензии установлен в 100% (34 человека). Стоит
отметить, что 50% (17 человек) регулярно принимали гипотензивную терапию и
наблюдались у кардиолога. 44,11% (15 человек) принимали гипотензивную
терапию не регулярно, не обращались за коррекцией данной терапии к лечащему
доктору.
В 5,88% (2 человека) – диагноз артериальной гипертензии был
поставлен впервые.
В 67,64% (23 человека) диагностировано атеросклеротическое поражение
сосудов. Обращает на себя внимание, что только 34,78% (8 человек) из всей
группы принимали регулярно гиполипидемические препараты, а 26,08% (6
человек) соблюдали гиполипидемическую диету.
Еще одним выявленным в ходе исследования фактором риска для возникновения
ангиопатий и атеросклероза был – сахарный диабет, который диагностирован у
26,47% (9 человек). Данные пациенты получали терапию для коррекции уровня
глюкозы, соблюдали диету. У 3 пациентов диагноз был поставлен впервые, при
обращении в стационар.
В отличии от пациентов I группы, у пациентов II группы мы не наблюдали
каких либо нарушений ритма сердца.
12
Как и пациентам I группы, пациентам II группы предлагалось заполнить
анкету с целью уточнения обстоятельств случившегося приступа и причин
приведших к нему. Это было необходимо для дальнейшей тактики ведения
пациента. Также, как и у пациенток I группы, для уточнения причин и характера
ТИА и ОНМК, выяснялся вопрос о приёме, отмене или смене КОК за последние
3-4 месяца. Так как это является важным фактором риска для развития ОНМК
или может быть причинной ТИА.
Поражение правого полушария у 19 из 34 больных (55,8% случаев)чаще
встречалось, чем левого у 15 из 34больных (44,11% случаях). Обращает на себя
внимание, что у 16 из 34 больных (47,05% случаев) на основании данных КТ или
МРТ в обоих полушариях выявлялись сосудистые очаги, что позволяло
верифицировать подтип инсульта. По частоте локализации инфарктов, как и у
пациентов I группы, наиболее часто встречались инфаркты в СМА у 27 больных
(в 79,41% случаев), преимущественно в корковых ветвях, в ПМА у 5 больных (в
14,7% случаев), в ЗМА у 2 больных (в 5,88% случаев).
Результаты клинико-неврологического осмотра.
У всех пациентов с инфарктом мозга, мы проводили тщательную оценку
ангиологического статуса пациентов, которая заключалась в пальпации и
аускультации сосудов в область шеи, а так же в сравнении с показателями пульса
и АД на обеих руках. При, проводимой нами, пальпации проекции ОСА было
выявлено их уплотнение, а так же различная степень выраженности асимметрии
пульсации ОСА у части пациентов обеих групп. В I группе данная асимметрия
выявлялась у 23 пациентов ( в 57,5% случаев), во II группе у 15 пациентов (в
44,11% случаев).
В клинической картине больных Iгруппы, пирамидный дефицит выявлялся
у 27 из 35 больных (в 77,1% случаев), во II группе у 28 из 30 больных (в 96,7%
случаев); нарушение чувствительности было отмечено в I группе у 12 из 35
больных (в 34,2% случаев), во II группе у 14 из 30 больных (в 46,6% случаев);
нарушение речи различного происхождения наблюдались в I группе у 21 из 35
13
больных (в 60% случаев), а во II группе у 19 из 30 больных (в 63,3% случаев)
(рис.3).
Рис. 3
Обращает на себя внимание преобладание атаксии у пациентов II группы. По
сравнению с I группой, во II группе увеличивается выраженность сенсорных
нарушений, но как и в I группе, оценка выраженности сенсорных нарушений
осложнялась наличием афазии.
Оценка тяжести неврологического течения.
В первые сутки острого периода ОНМК, степень тяжести неврологического
дефицита по шкале NIHSS в I группе составила 8,212,0, а во II группе 8,331,7,
т.е. исходно тяжесть состояния и степень выраженности неврологического
дефицита в обеих группах исследования были сопоставимы и не имели
достоверных различий (р0,1) (табл.1).
Динамическое наблюдение показало, что начиная с 3-х суток в I группе
отмечается тенденция к более быстрому, по сравнению со II группой, регрессу
тяжести неврологической симптоматики. Так, на 3 сутки в I группе степень
тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS была 4,401,1, а во II
группе - 6,061,1 (p=0,08).
Аналогичная тенденция прослеживается и на 7-14 сутки острого периода
ОНМК. При этом важно отметить, что разница между группами, хотя, и остается
статистически недостоверной, однако приближается к уровню достоверности
(p=0,07-0,08).
14
Начиная с 21-х суток острого периода ОНМК разница в степени тяжести
неврологического дефицита по шкале NIHSS между пациентами несколько
уменьшается, однако разница между группами достаточно существенна: в I
группе - 2,780,7, а во II группе - 4,721,0.
Таблица 1.
Степень тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS в группах
исследования в различные сроки после ОНМК.
Группы
Острый период ОНМК
при
3 сутки 7сутки
поступлении
14сутки
21сутки
при
выписке
I группа
8,212,0
4,401,1 3,850,7 3,690,6 2,780,7 2,780,7
(n=40)
II группа
8,331,7
6,061,1 6,010,9 5,251,0 4,721,0 4,721,0
(n=34)
Значимость
различий
p=0,08
р=0,07
p=0,08
р0,1
р0,1
р0,1
(р)
Таким образом, у пациентов I группы во все сроки наблюдения, начиная с
3-х суток и до момента выписки из стационара отмечался более быстрый регресс
степени тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS в сравнении со II
группой.
Аналогичная тенденция к более благоприятному течению острого периода
ОНМК у пациентов I группы в сравнении со II группой наблюдалась при оценке
функционального состояния после перенесенного мозгового инсульта по шкале
Rankin (табл. 2).
Так, на 3-и сутки наблюдения средний балл по шкале Rankin в I группе
составил 2,010,28 балла по сравнению с 2,440,30 во II группе (разница
статистически не достоверна, р0,1).
15
Таблица 2.
Оценка функционального состояния после перенесенного мозгового
инсульта по шкале Rankin в группах исследования в различные сроки.
Группы
шкала Rankin
при
3 сутки
поступлении
I группа
2,840,35
2,010,28
II группа
2,950,41
2,440,30
Значимость р0,1
р0,1
различий
(р)
7сутки
14 сутки
21 сутки
при
выписке
1,560,21 1,310,16 1,190,10 1,190,10
2,090,25 1,880,19 1,740,16 1,740,16
р=0,08
p=0,08
p=0,08
p=0,08
Начиная с 7-х суток и до момента выписки (21-е сутки) тенденция к более
благоприятному клиническому течению у пациентов I группы сохранялась.
Разница между группами приближалась к уровню статистической достоверности
(p=0,08).
Результаты инструментальных методов исследования у пациентов с
инфарктом мозга с предшествующими ТИА в анамнезе и без них.
По данным дуплексного сканирования в I группе утолщение комплекса
интима-медиа было у 100% больных, одностороннее одноуровневое поражение
каротидной системы наблюдалось в 80% случаев, из них гемодинамически
значимый стеноз был у 20% пациентов. Двустороннее поражение артерий
выявлено у 20% пациентов, в 14,4% случаев -гемодинамически значимое
поражение, в 7,2% случаев выявлялась деформация хода сосуда.
Во II группе утолщение комплекса интима-медиа наблюдалось в 56,7% ,
одностороннее поражение было в 80% случаев, гемодинамически значимое в
20%, двустороннее поражение в 20%, гемодинамически значимое в 16%.
У больных с ТИА в анамнезе, в 44% случаев встречаются «мягкие» и
«гетерогенные» бляшки, а у пациентов без ПНМК - лишь в 16,7%.
В I группе больных
по результатам функционального теста выявлены
негрубые нарушения ауторегуляции на стороне поражения, либо нарушений
16
ауторегуляции не выявлялось. Коэффициент ауторегуляции начиная с 3-х суток
находился на уровне 0,83±0,07, а с 14-х суток - 0,81±0,07 (табл. 3).
Таблица 3.
Коэффициент ауторегуляции в группах исследования в различные сроки после
ОНМК
Группы
Коэффициент ауторегуляции
(КА 0,81±0,07)
при
3сутки
7сутки
14сутки
21сутки
поступлении
при
выписке
I группа
0,87±0,08
0,83±0,07 0,83±0,07 0,81±0,07
0,81±0,05 0,81±0,05
II группа
0,92±0,10
0,90±0,10 0,88±0,10 0,88±0,09
0,88±0,08 0,88±0,08
Значим.
р0,1
р0,1
р0,1
р0,1
р0,1
р0,1
различий
(р)
Во II группе выявленные изменения были более значимыми – отмечалось
более выраженное нарушение ауторегуляции МК с КА 0,88-0,90 на 3-14 сутки на
стороне инфаркта.
При повторных исследованиях: во все сроки наблюдения на стороне
поражения нарушения показателя ауторегуляции были менее выраженными в I
группе (разница статистически не достоверна, р0,1).
Значения коэффициента реактивности на гиперкапническую нагрузку (КР+)
также имели отличия у пациентов обеих групп.
При поступлении в I группе КР+ составлял 1,40±0,12, а во II группе этот
параметр составлял 1,15±0,11 (табл. 4).
При выписке величина КР+ в I группе составляла 1,45±0,10, а во II группе 1,24±0,11.
Разница между группами во все сроки наблюдения была статистически не
достоверна (р0,1).
17
Таблица 4.
Коэффициент реактивности в группах исследования в различные сроки после
ОНМК
Группы
Коэффициента реактивности (КР+)
при
3сутки
7сутки
14сутки
21сутки
поступлении
при
выписке
I группа
1,40±0,12
1,42±0,11 1,44±0,11 1,45±0,10 1,45±0,10 1,45±0,10
II группа
1,15±0,11
1,19±0,11 1,23±0,11 1,23±0,10 1,24±0,11 1,24±0,11
Значимость р0,1
р0,1
р0,1
р0,1
р0,1
р0,1
различий
(р)
При
исследовании
коэффициента
овершута
(КО)
была
отмечена
аналогичная тенденция (табл. 5).
Таблица 5.
Коэффициент овершута в группах исследования в различные сроки после ОНМК
Группы
Коэффициента
овершута
(КО
1,39±0,11)
при
3сутки
7сутки
14сутки
21сутки
поступлен
при
выписке
ии
I группа
1,32±0,11
1,35±0,11 1,38±0,12 1,39±0,10 1,39±0,10 1,39±0,10
II группа
1,14±0,12
1,18±0,12 1,23±0,12 1,25±0,11 1,25±0,09 1,25±0,09
Значимость
р0,1
р0,1
р0,1
р0,1
р0,1
р0,1
различий
(р)
18
При поступлении в I группе КО составлял1,32±0,11, что соответствовало
отсутствиям нарушения ауторегуляции, хотя значения КО были несколько ниже,
чем во II группе.
Во
II
группе
при
поступлении
КО
составлял
1,14±0,12,
что
свидетельствовало о нарушениях ауторегуляции (табл. 5).
Значения КО во все сроки наблюдения в I группе практически
соответствовали нормальным значениям и свидетельствовали об отсутствии
нарушений ауторегуляции. Во II группе во все сроки наблюдения значения КО
свидетельствовали об умеренных нарушениях ауторегуляции.
Разница между группами во все сроки наблюдения была статистически не
достоверна (р0,1).
Во II группе, по сравнению с I группой, отмечалось увеличение времени
восстановления кровотока после теста, что свидетельствовало о замедлении
скорости ауторегуляции.
При динамических исследованиях в случае положительной динамики
отмечалось увеличение значений КО, хотя значения были все равно несколько
ниже чем в I группе.
Необходимо отметить существенную разницу состояния коллатеральной
компенсации у больных основной и контрольной групп. У 65% больных с
предшествовавшей ТИА отмечено наличие коллатерального кровотока, в то время
как у больных без транзиторных эпизодов лишь у 30%.
Таким образом, состояние цереброваскулярного резерва на момент поступления и
на момент выписки у больных с ТИА более полноценно, чем у больных
контрольной группы.
Заключение.
Постоянный интерес к проблеме церебрального инсульта обусловлен высокой
заболеваемостью, значимой ролью в структуре инвалидизации и смертности, а
также экономическими затратами на реабилитацию и уход за такими пациентами.
На состояние и степень напряжения ауторегуляторных механизмов оказывают
19
влияние множество местных и системных факторов. Одним из данных факторов
может являться так называемое «ишемическое прекондиционирование», то есть
подготовленность клеток мозга к развитию гипоксии. Транзиторная ишемическая
атака как раз и может быть механизмом, тренирующим сосудистую систему
мозга,
подготовливающим
артериальную
сеть
к
коллатерализации,
и
соответственно, способствующим более быстрому восстановлению кровотока.
Однако, при сравнении данных по группам отмечается, что в группе
пациентов, перенесших ТИА, фактор атеросклеротического поражения сосудов
был более значимым – у 80% пациентов, в то время как во второй группе только у
67%. Артериальная гипертензия как фактор риска встречалась примерно с
одинаковой частотой - 90 – 100%. Это доказывает преимущественное влияние
атеросклероза на развитие ТИА, и патогенететическую гетерогенность инфаркта
мозга.
Действительно,
развитие
практически
всех
ТИА
обусловлено
артериальной микроэмболией, связанной с нестабильностью атеросклеротической
бляшки, в то время как интракраниальная окклюзия, вследствие изолированной
микроэмболии, является причиной около 50% инфарктов мозга. В остальных
случаях, ведущими являются другие факторы.
Методом, подтверждающим степень атеросклеротического поражения
сосудов является цветовое дуплексное сканирование.
При оценке состояния
просвета сосуда и сосудистой стенки в обеих группах ранние признаки
структурных
нарушений
в
виде
утолщения
комплекса
интима-медиа
определяются в еще большем количестве случаев – у 100% пациентов первой
группы, а у 80% наличие одно- или двухсторонних стенозов, из них только у 20%
гемодинамически значимое.
Во второй группе изолированное увеличение комплекса интима-медиа
наблюдалось в меньшем числе случаев - 56,7%, однако стеноокклюзирующее
поражение отмечалось с той же частотой.
Это также свидетельствует об
однородности нашей выборки. При анализе структуры атеросклеротической
бляшки в обеих группах отмечена достоверная разница между группами.
20
В группе больных, перенесших ТИА достоверно чаще
- в 44% против
16,7%, находили атеросклеротические бляшки, относящиеся по классификации к
«нестабильным» или эмбологенным.
Данные находки также согласуются с
литературными данными о большой значимости артериоартериальной эмболии в
патогенезе ТИА и атеротромботического инфаркта.
Выраженность ауторегуляторных нарушений мы оценивали в нескольких
тестах, которые показали однотипные изменения, связанные с наличием
нарушений вазомоторной реактивности на стороне поражения, которые однако
были менее выражены в группе, перенесших ранее ТИА.
Все вышеперечисленные данные инструментальных методов исследования
полностью согласуются с клиническими характеристиками в выбранных нами
группах.
Таким образом, в результате нашего исследования можно сделать вывод,
что при исходно одинаковой картине ОНМК, развившегося преимущественно по
атеротромботическому механизму, в двух группах больных, отличных по степени
и длительности ауторегуляторных нарушений, более быстрое восстановление
отмечается в группе с лучшим состоянием цереброваскулярного резерва. Это
может быть связано с более быстрой компенсацией кровотока у больных с
повторными ТИА в анамнезе.
ВЫВОДЫ:
1. Тренирующая роль ТИА заключается в стимулировании цереброваскулярного
резерва и коллатерального кровотока, за счет активации механизмов эндогенной
нейропротекции.
2. В связи с активацией механизмов эндогенной нейропротекции в остром периоде
ишемического
инсульта
уменьшается
выраженность
клинических
и
морфологических проявлений развившейся ишемии мозга.
3. Исходная тяжесть состояния и выраженность неврологического дефицита при
инфаркте мозга у больных перенесших ранее ТИА и без нее статистически
значимо не отличаются.
21
4. У пациентов с инфарктом мозга и перенесенными ТИА в анамнезе отмается более
быстрое (к 3 – 7 суткам) уменьшение выраженности ауторегуляторных
нарушений, и лучшее восстановление неврологических функций к окончанию
госпитализации, что может свидетельствовать об определенной тренирующей
роли ТИА в санагенезе ОНМК.
5. Цереброваскулярный резерв и механизмы ауторегуляции мозгового кровотока
при инфаркте мозга у больных перенесших ранее ТИА и без нее характеризуются
умеренными
нарушениями
на
стороне
поражения,
соответствующими
выраженности неврологического дефицита, и исходно статистически значимо не
отличаются.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
В настоящее время возникла насущная необходимость в создании регистра
пациентов с перенесенной ТИА, для обеспечения необходимого наблюдения и
лечения данной группы пациентов.
2.
В рамках обеспечения оказания адекватной помощи пациентам данной
группы, необходимо создание школы ТИА, по аналоги с уже существующими
школами (инсульта, ИБС, сахарный диабет, эпилепсия и т.д.)
3.
С целью улучшения диагностики перенесенной ТИА целесообразно
использовать разработанную нами анкету
4.
Обследование пациентов с ТИА должно включать в себя весь современный
спектр диагностической базы, в том числе – исследование липидного профиля,
состояния брахиоцефальных сосудов и сосудов основания мозга, исследование
ауторегуляции, методы нейровизуализации.
Список работ опубликованных по теме диссертации:
1. Влияние ТИА на течение последующего инфаркта мозга / Ю.И. Макарова [и др.]
// Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева
РАМН. – 2010. - №6. – С.143
22
2. Макарова, Ю.И. Состояние церебральной ауторегуляции и тяжесть течения
ишемического инсульта / Ю.И. Макарова, А.В. Кузина // Врач скорой помощи. –
2011. - №9. – С.141
3. Макарова, Ю.И. Прогностическое влияние транзиторной ишемической атаки на
дальнейшее течение инфаркта / Ю.И. Макарова, А.В. Кузина // Врач скорой
помощи. – 2011. - №9. – С.142-143
4. Макарова,
Ю.И.
Влияние
транзиторной
ишемической
атаки
на
цереброваскулярную реактивность / Ю.И. Макарова // Функциональная
диагностика. – 2011. - №1. – С.51-52
5. Значение транзиторной ишемической атаки для течения последующего инсульта /
Ю.И. Макарова [и др.] // X всероссийского съезд неврологов с международным
участием : материалы съезда. - Нижний Новгород, 2011. – С.120-121.
6. Новый
взгляд
на
возможности
клинико-инструментальной
диагностики
атерокальциноза сонных артерий / Ю.И. Макарова [и др.] // X всероссийского
съезд неврологов с международным участием: материалы съезда. - Нижний
Новгород, 2011. – С.161-162.
7. Роль перенесенных транзиторных ишемических атак в течении последующего
инфаркта мозга / Ю.И. Макарова [и др.] // Кардионеврология. Сборник статей и
тезисов II национального съезда «Кардионеврология» (Москва, 4-5 декабря 2012)
/ под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова, А.В. Фонякина. - Москва, 2012. – С.383
8. Новый взгляд на клинико-инструментальную диагностику атерокальциноза
сонных артерий, сочетающегося с атерокальцинозом коронарных артерий / Ю.И.
Макарова [и др.] // Кардионеврология. Сборник статей и тезисов II национального
съезда «Кардионеврология» (Москва, 4-5 декабря 2012) / под ред. З.А. Суслиной,
М.А. Пирадова, А.В. Фонякина. - Москва, 2012. – С.439
9. Макарова, Ю.И. Влияние перенесенных транзиторных ишемических атак на
течение последующего инфаркта мозга / Ю.И. Макарова, Р.С. Мусин //
Медицинский совет. – 2013. - №4. – С.106-109
23
10. Течение
ишемического
инсульта
после
перенесенных
транзиторных
ишемических атак/Ю.И. Макарова, Р.С. Мусин//XII международная конференция
«Высокие медицинские технологии XXI века» (Испания Бенидорм, 19-26 октября
2013 года) – С.11.
24