Протокол заседания комиссии от 16 апреля 2015 года

Выписка из протокола проблемной комиссии
«Психиатрия и неврология» № 2
От 16.04.2015 г.
Председатель комиссии — профессор, д.м.н. Ширяев О.Ю.
Заместитель председателя — профессор, д.м.н. Луцкий М. А.
Секретарь — доцент, к.м.н. Алексеева Д.Н.
Члены комиссии:
Профессор, д.м.н. Скороходов А.П.
Доцент, к.м.н. Гречко Т.В.
К.м.н. Протасов И.С.
Слушали:
Прикрепленное лицо (соискателя) кафедры неврологии ИДПО ГБОУ ВПО ВГМА
им. Н.Н. Бурденко Минздрава России Бунеева Игоря Николаевича, который
доложил основные положения работы «Клиника, диагностика и лечение различных
патогенетических подтипов
транзиторных ишемических атак». Научный
руководитель — профессор, д.м.н. Скороходов А.П.
Автором доложены актуальность, цели, задачи, объект и объем исследования,
основные методы исследования, научная новизна, практическая значимость,
эффективность и результат данного научного исследования и объем выполненной на
сегодняшний день работы.
В ходе обсуждения были заданы следующие вопросы:
1. Насколько актуальна тема Вашего исследования?
Ответ: В РФ согласно данным центра медицинской статистики ежегодно
регистрируется около 130 тыс. ТИА, что составляет 95,8 случаев на 100 тыс.
населения (Жданова М.П. и соавт., 2011). В странах Западной Европы этот
показатель в среднем - 50 случаев на 100 тыс. населения в год (01зеп Т8 е( а!., 2003).
Традиционно считалось и нередко до сих пор продолжает существовать
представление о том, что ТИА - благоприятный вариант острой сосудистой
патологии,
ведь
ее
называют
«преходящим»
нарушением
мозгового
кровообращения. Даже высказывается мнение о защитной роли ТИА в плане
тяжести возможных дальнейших цереброваскулярных катастроф (\Уееепег 8. е1 а!.,
2004). Однако современная статистика свидетельствует о том, что в 17% случаев
ТИА предшествуют инсульту в день его развития, в 43 % - инсульт развивается в
течение последующие 7 суток после перенесенной ТИА (Коит\уе11 Р.М., ^аг1о^ СР.,
2005). Опасность повторных острых нарушений церебрального кровообращения
после ТИА даже больше, чем после перенесенного инсульта.
Риск возникновения мозгового инсульта после ТИА продолжает оставаться
высоким при ряде заболеваний сердца (фибрилляция или трепетание предсердий,
ревматизм с поражением митрального и аортального клапанов, механические
искусственные клапаны, инфаркт миокарда в течение последнего месяца и др.).
7
(Ас1ат8 Ю е1 а1., 2003; АгепШаз Л ег а1., 2011; Парфенов В.А., 2012). Около 22 %
пациентов с ТИА страдают ишемической болезнью сердца, а в 26% случаев
причиной ТИА являются заболевания сердца (Дядык А.И. и соавт. ,2012; Еигореап
81гоке Ог§ап15а11оп (Е80) Ехесн11уе Сопишпее; Е 8 0 \УгШп8 Сотгшпее, 2011).
Сердечно - сосудистая недостаточность играет существенную роль в развитии ТИА,
особенно у лиц пожилого возраста (Евтушенко С.К., 2010).
Внедрение современных методов оценки мозгового кровотока расширило
представления о роли гемодинамических нарушений в развитии транзиторной
ишемии (Ьее КН е! а1., 2005; Гайдар Б.В. и соавт., 2008). Основные механизмы
ишемического инсульта - атеротромбоз, артерио - артериальная эмболия,
кардиогенная эмболия, микроангиопатия. Известно, что по патогенезу ТИА
принципиально не отличаются от завершенного ишемического инсульта.
Предполагается, что именно патогенетический механизм в значительной мере
определяет также
объем,
продолжительность
и
обратимость
очаговой
неврологической симптоматики при ТИА, а также риск повторных острых
т
сосудистых событий после ТИА (8 . Тоо1е,
С. Рапа', 1990.; Т. РежНеЪигу,
Р. М. КойпуеН 2009). Важным для вторичной профилактики инсульта с позиций
практической
ангионеврологии
является
определение
ведущих
патофизиологических
механизмов,
которые
формируют
определенные
патогенетические подтипы ТИА.
Точная и своевременная диагностика патогенетического подтипа ТИА предоставит
возможность выбора эффективного алгоритма лечения ишемической атаки и
профилактики развития инсульта. Согласно рекомендациям Авторского комитета
Европейской Инсультной организации (Еигореап 8п*оке Ог^ашзайоп (ЕЗО) Ехесшгуе
Сотппиее ала" 1пе Е 8 0 ТУгШп§ Соттшее., 2008) пациентов с ТИА и наличием
инфаркта на КТ / МРТ следует относить к группе высокого риска тяжелого
повторного инсульта (V. С. Эои^аз е! а1,2003).
Однако, несмотря на наличие многочисленных клинико - экспериментальных
исследований, посвященных ТИА, клинические проявления и последствия этого
заболевания должным образом не изучены, критерии специальной неврологической,
лабораторной и инструментальной диагностики патогенетического подтипа ТИА и
оценки риска развития повторных острых нарушений мозгового кровообращения
после ТИА не определены, протоколы лечения в зависимости от патогенетического
подтипа ТИА не разработаны. Вышесказанное свидетельствует об актуальности и
своевременности данного исследования.
2. Каковы цели и задачи Вашего исследования?
Ответ: Цель исследования: улучшить результаты лечения ТИА и повысить
эффективность
вторичной
профилактики
ишемического
инсульта
путем
определения четких критериев диагностики различных патогенетических подтипов
ТИА, разработки протоколов лечения каждого из них и совершенствования
прогностической системы риска развития повторных ОНМК.
Задачи исследования:
- На основании
анализа данных литературы и результатов собственных
исследований выделить основные патогенетические подтипы ТИА и предоставить
их клинико - неврологическую характеристику.
- Определить риск повторных острых церебральных событий у больных с
различными
патогенетическими
подтипами
ТИА
в
течение
2-летнего
проспективного наблюдения.
- Изучить особенности гемодинамики, в частности показатели церебральной
гемодинамики, у пациентов с различными патогенетическими подтипами ТИА при
развитии повторных ОНМК и без таковых.
- Установить связь между толщиной комплекса интима - медиа сонных артерий и
частотой развития повторных ТИА и ишемических инсультов у больных с
различными патогенетическими подтипами ТИА.
- По результатам собственных исследований определить предикторы повторных
сосудистых событий при различных патогенетических подтипах ТИА, на основе
шкалы АВСЭ2 разработать собственную систему прогноза ОНМК после ТИА.
- Разработать протоколы лечения различных патогенетических подтипов ТИА и
усовершенствовать методы профилактики повторных ОНМК.
3. Каков объект и объем Вашего исследования?
Ответ: Планируется обследование и лечение 150 пациентов с различными
патогенетическими подтипами ТИА. Диагноз ТИА устанавливается в соответствии
со стандартами Всемирной организации здравоохранения:
возникновение у
больного
очаговых
двигательных,
речевых
или
зрительных
нарушений
продолжительностью <24 ч., которые можно было бы объяснить сосудистыми
расстройствами (^/НО М О М С А Рпуес* Рппара! 1пуе8й%айог8, 1988).
Наблюдение в динамике через 3,6 и 12 месяцев после выписки из стационара.
4. К а к и е методы Вы используете в своем исследовании?
Ответ: Планируется проведение клинико-неврологического,
д опплерографи ческого, и нейровизуализационных обследований.
ультразвукового
5. Какова научная новизна Вашего исследования?
Ответ: Впервые в отечественной практике на основании анализа особенностей
анамнеза, клинического течения, неврологической симптоматики, данных
исследований
системной
и
церебральной
гемодинамики,
ультразвуковых
допплерографических и
нейровизуализационных исследований планируется
разработать четкие критерии диагностики различных патогенетических подтипов
ТИА. Впервые на основании выделения патогенетических подтипов ТИА будет
проведен длительный 2-летний анализ риска развития повторных ОНМК. Будет
показано, что риск, динамика и соотношение частоты повторных сосудистых
событий
в течение
2-летнего
наблюдения
различаются
и
зависят
от
патогенетического подтипа первой транзиторной атаки.
Впервые будут определены наиболее значимые предикторы повторных ОНМК у
пациентов с различными патогенетическими механизмами развития ТИА. Будет
установлена связь между толщиной комплекса интима-медиа общей сонной артерии
и риском повторных сосудистых событий в зависимости от патогенетического
подтипа ТИА.
Впервые будет установлено, что наличие очага ишемии по данным
нейровизуализации головного мозга достоверно повышает риск повторных ОНМК,
и встречается преимущественно у пациентов с кардиоэмболическим подтипом
первой ТИА.
Впервые в отечественной практике будет разработан Протокол лечения
различных
патогенетических
подтипов
ТИА.
Будет
усовершенствована
математическая система определения риска развития повторных ОНМК при
различных патогенетических подтипах ТИА, что определит тактику лечения и
реабилитации и позволит улучшить результаты лечения данной категории
пациентов.
6. К а к и е э т а п ы исследования Вы планируете?
Ответ: Первый этап — обзор литературы по теме научной работы, определение и
согласование количественного и качественного состава основной и контрольной
клинических групп, спектра планируемых методов исследования, составление
индивидуального протокола обследования пациента в формате Ехе1. Второй этап
— совместно с научным руководителем разработка Протоколов лечения и
математической системы прогноза развития повторных ОНМК в соответствии с
задачами исследования. Продолжение набора клинического материала. Анализ
получаемых результатов в динамике с возможной коррекцией используемых
методик исследования и постановкой новых задач. Третий этап - завершение
сбора клинического материала. Изучение современных данных литературы
(работы за последние 2 года). Предварительная обработка данных и анализ
полученных результатов совместно с научным руководителем. Сопоставление
полученных результатов с целью и задачами исследования. Окончательная
обработка результатов, составление таблиц, графиков, иного иллюстративного
материала. Апробация работы, внесение рекомендованных исправлений.
7. Какова предполагаемая эффективность Вашего исследования?
Ответ: В результате внедрения в клиническую практику результатов проведенных
исследований будет улучшена диагностика патогенетических подтипов ТИА, а
также проведено соответствующее установленному диагнозу патогенетическое
лечение
согласно
разработанному
Протоколу,
что
позволит уменьшить
длительность
госпитализации,
количество
дней
нетрудоспособности,
и
соответственно, потери трудового потенциала (медико-социальный эффект), а также
снизить экономические потери за счет более раннего возвращения пациентов к
трудовой деятельности (экономический эффект).
8. К а к о в предполагаемый результат Вашей работы?
Ответ: В результате внедрения в клиническую практику комплексной методики
определения риска повторных ОНМК после различных патогенетических подтипов
ТИА, а также усовершенствования методов их профилактики будет достоверно
уменьшено число повторных ТИА, а также ишемических инсультов, что приведет к
снижению летальности и уровня инвалидизации больных, а также снижению числа
дней нетрудоспособности, то есть к снижению потерь трудового потенциала
(медико-социальный эффект) и к снижению экономических потерь (экономический
эффект).
Прикрепленным лицом (соискателем) даны полные ответы на поставленные
вопросы.
Постановили:
Рекомендовать тему к утверждению на заседании Ученого Совета в качестве
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Председатель проблемной комиссии
Секретарь проблемной комиссии
профессор, д.м.н. Ширяев О.Ю.
доцент, к.м.н. Алексеева Д.Н.