статью по применению тиоридазина - diplom

статья размещена в номере 11/1 за июнь 2007 года, на стр. 57
Тиоридазин в психиатрической практике
С.Г. Бурчинский, к.м.н., Институт геронтологии АМН Украины, г. Киев
Создание и внедрение в клиническую практику препаратов нейролептиков
(антипсихотиков) в середине ХХ ст. стало подлинной революцией в психиатрии и
психофармакологии, позволившей впервые разработать принципы и методы
рациональной фармакотерапии шизофрении и других форм психической патологии.
Появление нейролептиков обусловило радикальные изменения в терапии и содержании
больных шизофренией: лечение большинства клинических форм стало возможным во
внебольничных условиях, а содержание в психиатрических стационарах приблизилось к
общемедицинским нормам [4, 5]. Многолетнее применение нейролептиков у больных
шизофренией способствовало сокращению числа очередных обострений и приступов, что,
в свою очередь, позволило избежать дополнительных госпитализаций, сопряженных с
существенными экономическими затратами.
Еще одним итогом многолетнего применения нейролептиков
стал феномен лекарственного патоморфоза шизофрении.
Большинство классических клинических форм начали
протекать на редуцированном уровне с преобладанием
относительно благоприятного течения, доминирующими стали
атипичные аффективно-бредовые варианты с отчетливой
приступообразностью или фазностью [4, 12]. При этом
применение «классических», или «больших», нейролептиков –
аминазина, флуфеназина, галоперидола и др. – зачастую
сопровождалось формированием резистентности к проводимой
фармакотерапии (до 30-40%) [4, 8] в сочетании с развитием
целого ряда серьезных побочных эффектов, отрицательные
последствия которых во многих случаях существенно
перевешивали их положительное клиническое действие
(экстрапирамидные побочные эффекты, злокачественный нейролептический синдром,
кардиотоксичность и др.).
Введение в клиническую практику «атипичных» нейролептиков открыло новый этап в
лечении психических расстройств и позволило существенно повысить эффективность и
безопасность антипсихотической фармакотерапии. Однако наличие у некоторых
«атипичных» нейролептиков значимых побочных эффектов, а также их высокая
стоимость часто не позволяют рекомендовать их широкое применение.
В связи с этим весьма актуальной для психофармакотерапии является практика
сочетанного применения различных нейролептиков, позволяющая снизить дозу
традиционных препаратов, ослабить возможное развитие фармакорезистентности, а также
направленно воздействовать на те или иные клинические синдромы.
Одним из таких препаратов, давно и успешно применяющимся в рамках
комбинированной антипсихотической терапии, является тиоридазин (Сонапакс).
Сонапакс по своей химической структуре относится к пиперидиновым производным
фенотиазина и является так называемым «малым» нейролептиком. Сонапакс обладает
специфическими, отличными от прочих нейролептиков механизмами действия,
определяющими его клиническую ценность.
Как известно, основой фармакологических эффектов нейролептиков является их
антидофаминергическое действие, реализуемое путем блокады дофаминовых рецепторов
(преимущественно D2) в центральной нервной системе (ЦНС). Эти рецепторы широко
представлены в различных дофаминергических системах мозга: нигростриатной
(экстрапирамидной), мезолимбической, мезокортикальной, гипоталамо-гипофизарной, т.
е. опосредуют большинство регуляторных физиологических функций дофамина. Именно
с блокадой D2-рецепторов связывается как антипсихотическое действие нейролептиков,
так и развитие их побочных эффектов.
Так, блокада D2-рецепторов в нигростриатной системе определяет развитие основных
двигательных экстрапирамидных расстройств, связанных с приемом нейролептиков;
блокада мезэнцефальных дофаминергических путей – нарушений регуляции сосудистого
тонуса; связывание с D2-рецепторами гипоталамо-гипофизарной системы – эндокринных
расстройств (нарушения гормонального баланса, потенции и т. д.), в то время как
собственно антипсихотическое действие определяется блокадой D2-рецепторов в
мезолимбических и мезокортикальных путях головного мозга.
В отличие от «больших» нейролептиков, характерной особенностью фармакологии
Сонапакса является региональная селективность его воздействия на D2-рецепторы мозга.
Препарат блокирует упомянутый тип рецепторов только в пределах мезолимбической и
мезокортикальной дофаминергических систем, не влияя на D2-рецепторы нигростриатной
и гипоталамо-гипофизарной систем.
Таким образом, Сонапакс сохраняет свое антипсихотическое действие при минимальной
выраженности экстрапирамидных побочных эффектов, дискинезий и др., а также малой
вероятности развития нейролептического синдрома и прочих осложнений, присущих
классическим нейролептикам [1, 3]. Кроме того, Сонапакс обладает определенными
антагонистическими свойствами в отношении β-адренорецепторов, гистаминовых и Мхолинорецепторов, повышает выброс норадреналина и его концентрацию в коре, что в
итоге определяет его клинико-фармакологический профиль, отличный как от
классических, так и от «атипичных» нейролептиков [11].
Тиоридазин характеризуется исключительной широтой клинико-фармакологических
эффектов:
• антипсихотическим;
• анксиолитическим;
• антифобическим;
• антидепрессивным;
• психостимулирующим;
• вегетостабилизирующим [1, 6, 7, 11].
Важнейшей специфической особенностью применения Сонапакса в клинике является
наличие у него «двойного» диапазона доз. В дозах 20-75 мг/сут препарат проявляет
анксиолитический, антифобический, антидепрессивный, психостимулирующий и
вегетостабилизирующий эффекты, и только в дозах 150-600 мг/сут отмечается реальное
антипсихотическое действие, однако существенно менее выраженное, чем у
«классических» нейролептиков. В целом эффективность Сонапакса тем выше, чем более
выражен аффективный компонент в структуре психопатологической симптоматики.
Сонапакс обладает регулирующим, нормализующим влиянием на эмоциональную сферу
без проявления моторной или идеаторной заторможенности. Для данного препарата
характерно наличие и психолептического, и психоаналептического действия с
антидепрессивным компонентом, но без явлений возбуждения и гиперстимуляции [7].
Сфера клинического применения Сонапакса в психиатрической практике достаточно
широка. Известно, что невысокая мощность антипсихотического эффекта препарата не
позволяет противостоять прогредиентности психотического процесса [7, 10]. В связи с
этим Сонапакс весьма редко применяется в виде монотерапии – только в отдельных
случаях в ситуациях непереносимости традиционных препаратов при подостром течении
психоза с выраженной, но нестойкой и изменчивой аффективно-бредовой симптоматикой,
а также иногда при гипоманиакальных состояниях [6]. Гораздо чаще Сонапакс назначают
в рамках комбинированной терапии в дозах 100-400 мг/сут в следующих ситуациях:
• при депрессивных и депрессивно-бредовых расстройствах – с целью быстрого
купирования тревоги, страха, напряжения, ажитации с нарушениями сна, что позволяет
избежать высоких доз других нейролептиков и антидепрессантов и сделать лечение более
безопасным;
• при поддерживающей терапии в ремиссии приступообразно протекающих психозов;
• при психических расстройствах органического генеза (особенно в гериатрической
практике):
– купирование возбуждения у больных деменциями различной природы;
– состояния спутанности сознания и беспокойства как с поведенческими, так и с
конфабуляторными и делириозными проявлениями;
– коррекция инверсии сна (ночное бодрствование);
• при аффективно-тревожных синдромах в рамках малопрогредиентной шизофрении;
• при маниакальных и гипоманиакальных состояниях, особенно в сочетании с бредовыми
расстройствами, что позволяет добиться редукции поведенческих расстройств,
выравнивания настроения. Назначение Сонапакса в отличие от многих других
нейролептиков не приводит к развитию нейролептической депрессии. При биполярных
расстройствах Сонапакс оказывает стабилизирующее воздействие на аффективную сферу;
• в педиатрии – при гиперкинетических расстройствах с нарушениями внимания,
расторможенностью, двигательной гиперактивностью [2, 6, 10].
Важным условием широкого применения Сонапакса является его совместимость
(фармакологическая и клиническая) с другими нейролептиками и антидепрессантами, что
во многих случаях позволяет снижать их дозу и соответственно повышать безопасность
лечения.
Как уже отмечалось, важным преимуществом Сонапакса является ограниченное число
побочных эффектов, особенно по сравнению с «большими» нейролептиками, отсутствие
серьезных двигательных и психических расстройств, нейролептического синдрома и др.
Описанные случаи развития удлинения интервала PQ, аритмий, пигментной ретинопатии
возникают достаточно редко и наблюдаются при длительном применении больших доз
препарата (300-600 мг/сут). Кроме того, во многих исследованиях не доказана причинноследственная связь упомянутых осложнений с приемом Сонапакса [9, 13].
Возможные при приеме Сонапакса усталость, сонливость, сухость слизистых оболочек,
нарушения аккомодации, диспепсические расстройства, умеренная гипотензия, как
правило, наблюдаются в начале лечения и легко корригируются подбором адекватной
дозы. Крайне редкие случаи развития гиперпролактинемии и лейкопении
свидетельствуют о необходимости тщательного контроля общего состояния и формулы
крови на начальном этапе лечения.
Таким образом, Сонапакс представляет собой ценный инструмент фармакотерапии в
психиатрической практике. Следует особо отметить появление на фармацевтическом
рынке Украины дозировки препарата 100 мг (наряду с ранее представленными 10 и 25 мг),
что позволяет оптимизировать дозовый режим при различных патологических
состояниях. Следует подчеркнуть целесообразность широкой апробации Сонапакса в
терапии различных психопатологических синдромов, так как это может способствовать
расширению диапазона применения этого препарата в современной психиатрии.
Литература
1. Бурчинский С.Г. Фармакотерапевтические возможности нейролептиков при
психосоматической патологии // Здоров'я України. – 2006. – № 8. – С. 52-53.
2. Бурчинский С.Г. Тиоридазин (Сонапакс) как инструмент коррекции возрастзависимых
психопатологических расстройств в общемедицинской практике // Нов. Мед. Фарм. –
2006. – № 19. – С. 17.
3. Дубінін І.С. Сонапакс: сучасні аспекти застосування у психіатричній і
загальносоматичній практиці // Укр. Мед. Газета. – 2006. – № 4. – С. 28-29.
4. Мосолов С.Н. Современная антипсихотическая фармакотерапия шизофрении // Рус.
Мед. Журн. – 2004. – Т. 12, № 10. – С. 23-28.
5. Принципы и практика психофармакотерапии. – К.: Ника-центр, 1999. – 725 c.
6. Сиряченко Т.М., Михайлова Н.М. Сонапакс в клинической практике // Рус. Мед. Журн.
– 2004. – Т. 12, № 10. – С. 1-11.
7. Чуприков А.П., Гуленко О.Р. Сонапакс повертається // Здоров'я України. – 2006. – № 18.
– С. 48.
8. Kane J.M. Schizophrenia // N. Engl. J. Med. – 1996. – V. 334. – P. 34-41.
9. Menkes D.B., Knight J.C. Cardiotoxicity and prescription of thioridazine in New Zealand //
Aust. N.Z. J. Psychiat. – 2002. – V. 36. – P. 492-498.
10. Schatzberg A.F., Nemeroff C.B. Textbook of Psychopharmacology. – Washigton: Amer.
Psychiat. Press, 1998. – 643 p.
11. Sedvall G., Pauli S., Farde L. et al. Recent developments in PET scan imaging of
neuroreceptors in schizophrenia // Isr. J. Psychiat. Relat. Sci. – 1995. – V. 32. – P. 22-29.
12. Stahl S.M. Essential psychopharmacology. – Cambridge: Univ. Press, 1996. – 379 p.
13. Stollberger C., Huber J.O., Finsterer J. Antipsychotic drugs and QT prolongation // Int. Clin.
Psychopharmacol. – 2005. – V. 20. – P. 243-251.
статья размещена в номере 11/1 за июнь 2007 года, на стр. 57