На правах рукописи Украинцева Дина Николаевна ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА И ОКИСЛИТЕЛЬНОЙ МОДИФИКАЦИИ ЛИПИДОВ

На правах рукописи
Украинцева Дина Николаевна
ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА
И ОКИСЛИТЕЛЬНОЙ МОДИФИКАЦИИ ЛИПИДОВ
ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ПОЖИЛЫХ ЛИЦ
14.00.53 – геронтология и гериатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Горшунова Нина Корниловна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Конев Юрий Владимирович
Доктор медицинских наук, профессор Цурко Владимир Викторович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»
Защита состоится «______» __________________ 2009 г. в ________ часов
на заседании диссертационного совета Д 208.104.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский геронтологический научно-клинический
центр Росздрава» по адресу: 129226, г. Москва, ул. 1-я Леонова, д. 16 (конференц-зал).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Российский геронтологический научно-клинический
центр Росздрава».
Автореферат разослан «________» ___________________ 2009 года
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат биологических наук
2
Соколова Н.М.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
По результатам Всероссийской переписи в Российской Федерации (РФ)
проживают 26,9 млн. пожилых людей, что составляет 18,9 % от общей численности населения, т.е. демографическая ситуация характеризуется увеличением
абсолютного и относительного числа лиц старшего возраста. Согласно прогнозу Федеральной службы государственной статистики к 2016 году их доля достигнет 25%.
Одной из актуальных проблем современной медицины и геронтологии
по-прежнему остается артериальная гипертония (АГ), чрезвычайно распространенная в популяции лиц старших возрастных групп. Так, по данным российского эпидемиологического исследования ЭПОХА-АГ, частота АГ в РФ составляет 39,7%, а у лиц пожилого возраста повышенные цифры артериального давления (АД) регистрируются более чем в 50% случаев (Агеев Ф.Т., Фомин И.В.,
Мареев Ю.В., 2004).
Предиктором прогрессирования и осложненного течения АГ является ремоделирование миокарда – один из патогенетических компонентов регуляции
гомеостаза в условиях хронического повышения АД. Доказано, что увеличение
риска сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, нарушений ритма сердца, ХСН)
ассоциируется с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ), являющейся неблагоприятным прогностическим фактором (Kannel W.B., 1992, Haider A.W., Larson M.G., 1998, Lorell B.H., Carabello B.A., 2000).
В поражении органов-мишеней при АГ существенное значение придается
патогенетической роли окислительных процессов и неспецифического эндогенного воспаления (Esterbauer H., 1993, Spagnoli L.G., 2007, Steinberg D., 1997,
Титов В.Н., 2008). Окислительный стресс признан причиной превращения гипертрофии миокарда из адаптивного процесса в патологический (Frey N.,
Olson E.N., 2003, Hare J.M, Stamler J.S., 2005, Giordano F.J., 2005). В формировании атероматоза интимы артерий, в прогрессировании атерогенеза на фоне
АГ, снижении продукции оксида азота имеет значение активация липопероксидации в липопротеинах низкой плотности (ЛПНП) (Spagnoli L.G., 2007, Steinberg D., 1997). Один из показателей их предрасположенности к окислительной
модификации - устойчивость к окислению, снижение которой является дополнительным фактором риска атеросклероза и прогрессирования его осложнений.
Патогенетический вклад окислительных и воспалительных процессов в
органные поражения на фоне АГ у пожилых лиц не может оцениваться однозначно, поскольку повреждение биологических структур активными формами
кислорода усиливается с возрастом. Старение характеризуется повышенной
продукцией свободных радикалов и других прооксидантов, сниженным уровнем антиоксидантов и нарушением системы репарации окислительных повреждений (Арутюнян А.В., 2009, Valko M., Leibfritz D., 2007).
Влияние возрастных метаболических изменений на формирование сердечно-сосудистого континуума при старении учитывается лишь в немногочисленных клинико-лабораторных исследованиях. У пациентов старших возраст3
ных групп практически не изучался вопрос о взаимосвязи окислительной резистентности ЛПНП и поражения органов-мишеней при перегрузке давлением, не
рассматривалась патогенетическая значимость липопероксидации и эндогенного воспаления в зависимости от типа структурной перестройки сердца и выраженности поражений сосудов на фоне АГ.
В связи с этим выбран комплексный подход к изучению характера ремоделирования миокарда левого желудочка и поражения общей сонной артерии
при АГ у пожилых лиц с учетом роли процессов окислительной модификации
липидов, устойчивости ЛПНП к окислению, влияния неспецифического эндогенного воспаления.
Цель работы - определение особенностей процессов перекисного окисления липидов и эндогенного воспаления при ремоделировании миокарда левого желудочка и атеросклеротическом поражении общей сонной артерии на
фоне артериальной гипертонии у пожилых больных.
Задачи исследования
1. Определить характер ремоделирования миокарда левого желудочка и
особенности центральной гемодинамики у пациентов пожилого возраста на
фоне АГ и возрастных изменений, не сопровождающихся повышенным уровнем АД.
2. Оценить состояние процессов окислительной модификации липидов и
антиоксидантной защиты у пожилых пациентов с нарушениями липидного обмена на фоне АГ.
3. Выявить особенности перекисного гомеостаза и окислительной устойчивости ЛПНП при атеросклеротическом поражении общей сонной артерии на
фоне АГ.
4. Исследовать процессы липопероксидации у пожилых лиц с различными типами ремоделирования левого желудочка.
5. Изучить показатели неспецифического эндогенного воспаления в сопоставлении с состоянием липидного обмена, перекисного гомеостаза, поражением органов-мишеней у больных АГ пожилого возраста.
Научная новизна исследования
1. Впервые проведена оценка окислительной устойчивости атерогенных
ЛПНП у пожилых пациентов в зависимости от выраженности нарушений липидного обмена, неспецифического воспаления, типа ремоделирования миокарда левого желудочка при АГ и на фоне возрастных изменений, не сопровождающихся повышенным уровнем АД.
2. Впервые установлены особенности процессов липопероксидации, ответственных за формирование органных поражений, в зависимости от типа
структурной перестройки сердца и выраженности утолщения комплекса интима-медиа (КИМ) общей сонной артерии у пожилых больных АГ. При концентрическом варианте ремоделирования миокарда левого желудочка и утолщении
КИМ общей сонной артерии в пределах от 0,9 до 1,3 мм на фоне гемодинамической перегрузки определены активация окислительной модификации липи4
дов, снижение устойчивости ЛПНП к окислению. При концентрической гипертрофии и атеросклеротическом поражении общей сонной артерии в виде бляшек или утолщения КИМ более 1,3 мм определено повышение активности
ферментативного звена антиоксидантной системы за счет супероксиддисмутазы
(СОД).
3. Впервые с помощью множественного пошагового регрессионного
анализа установлено, что активность СОД, уровень малонового диальдегида
(МДА) в ЛПНП наряду с АД, являются независимыми факторами, ассоциированными с атеросклеротическим поражением общей сонной артерии, выраженностью массой миокарда левого желудочка у пациентов с нормальной геометрией сердца и концентрическим ремоделированием левого желудочка на фоне
АГ.
4. Впервые доказана роль С-реактивного белка (СРБ) как независимого
фактора снижения окислительной устойчивости атерогенных липопротеинов,
усугубляющего модификацию липидов у пожилых пациентов с АГ.
Практическая значимость работы
Установленные особенности структурной перестройки миокарда левого
желудочка и перекисного гомеостаза в зависимости от выраженности органных
поражений на фоне АГ и инволютивных изменений расширяют представления
о патогенетических механизмах сердечно-сосудистого ремоделирования и могут иметь немаловажное значение для кардиологической, гериатрической, терапевтической практики.
Для оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений, уточнения
стадии АГ у пациентов старшего возраста обоснована необходимость определения типа ремоделирования миокарда левого желудочка и толщины комплекса
интима-медиа общей сонной артерии с помощью методов ультразвуковой диагностики с учетом установленных субклинических изменений сердца уже при
АГ I стадии.
Выявленные связи активности СОД, окислительной устойчивости ЛПНП
с массой миокарда левого желудочка и величиной комплекса интима-медиа
общей сонной артерии при ее атеросклеротическом поражении необходимо
учитывать в оценке риска прогрессирования органных поражений.
Установленная значимость оксидативного стресса, окислительной устойчивости ЛПНП в структурной перестройке миокарда левого желудочка по типу
концентрического ремоделирования, утолщении комплекса интима-медиа общей сонной артерии определяет показания для назначения адекватной патогенетически обоснованной корригирующей терапии кардиопротекторами, антиоксидантами.
У пожилых больных АГ особое практическое значение имеет метод определения устойчивости ЛПНП к окислению как один из наиболее информативных тестов в диагностике нарушений липидного обмена.
5
Основные положения, выносимые на защиту
1. Сопряженность инволютивных процессов и перегрузки давлением у
пожилых больных АГ приводит к структурной перестройке миокарда левого
желудочка, представленной различными геометрическими моделями с преобладанием концентрических вариантов ремоделирования.
2. Структурная перестройка сердца и утолщение комплекса интимамедиа общей сонной артерии у пожилых пациентов на фоне АГ сопряжены с
увеличением интенсивности окислительной модификации липидов и степени
выраженности эндогенного воспаления.
3. Увеличение уровня СРБ в субклиническом диапазоне – фактор снижения окислительной устойчивости атерогенных липопротеинов, усугубляющий
модификацию липидов у пожилых больных АГ.
Внедрение результатов работы в практику
Полученные результаты внедрены в практическую деятельность учреждений здравоохранения: МУЗ ГКБ №4 г. Курска, МУЗ «Городская поликлиника №7» г. Курска, в учебный процесс студентов лечебного факультета и лекционный курс для врачей общей практики на кафедре поликлинической терапии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии КГМУ.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на российских
научно-практических конференциях с международным участием «Пожилой
больной. Качество жизни», Москва, 2007, 2008; «Общество, государство, медицина для пожилых и инвалидов», Москва, 2008, на III Национальном конгрессе
терапевтов, Москва, 2008; итоговой 74-й научной конференции КГМУ «Университетская наука: теория, практика, инновации», Курск, 2008, итоговой
межвузовской научной конференции «Молодежная наука и современность»,
Курск, 2009, на совместной научно-практической конференции кафедр поликлинической терапии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии,
внутренних болезней № 1, внутренних болезней № 2, клинической фармакологии Курского государственного медицинского университета 19 мая 2009 года.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 141 странице и состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, главы, посвященной обсуждению полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 9 рисунками. Библиографический указатель включает 229 источников, в том числе 69 отечественных и 160 иностранных.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
6
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Научная работа основана на результатах обследования 132 больных пожилого возраста с АГ (основная группа) на базе МУЗ «Городская поликлиника
№ 7» г. Курска с 2007 по 2009 годы, среди которых 116 (87,9%) женщин и 16
(12,1%) мужчин. Средний возраст обследованных 66,0±0,4 года: женщин –
65,6±0,4, мужчин - 68,1±1,1 лет. Контрольную группу составили 30 практически
здоровых лиц пожилого возраста: 27 женщин и 3 мужчин, средний возраст –
66,5±0,7 года. Основная и контрольная группы сопоставимы по возрастнополовому составу.
Исследование одобрено региональным этическим комитетом. Диагноз АГ
верифицирован в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного
общества кардиологов (ВНОК, 2008). В исследование включали пациентов от
60 до 74 лет (пожилой возраст по классификации ВОЗ), давших информированное добровольное согласие на участие в нем и ранее регулярно не принимавших антигипертензивных препаратов.
Критериями исключения служили вторичные формы АГ, АГ III стадии,
гипертонический криз на момент обследования, острое нарушение мозгового
кровообращения и инфаркт миокарда в анамнезе, гемодинамически значимые
пороки сердца, стенокардия, нарушения ритма сердца, хроническая сердечная
недостаточность III-IV функциональных классов в соответствии с классификацией Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA); сахарный диабет,
заболевания щитовидной железы, системные заболевания соединительной ткани, анемии, злокачественные новообразования, патология внутренних органов в
стадии обострения, острые воспалительные заболевания в течение месяца до
начала обследования.
Длительность АГ в среднем составила 11,94±0,79 лет. Больные АГ по весу (78,28±1,32 кг и 68,24±3,49 кг), р=0,002, ИМТ (30,0±0,5 кг/м2 и
26,16±1,0 кг/м2), р<0,001, достоверно отличались от пациентов контрольной
группы. Индекс полиморбидности (ИПср) - «число заболеваний/один больной»
(Лазебник Л.Б., 2002) в основной группе (4,6±0,2) превышал аналогичный показатель практически здоровых пожилых лиц (2,6±0,5), р<0,001.
Исследование геометрии сердца и сократительной способности левого
желудочка (ЛЖ) проводили методом эхокардиографии с применением УЗ сканера MyLab 15 (Esoate/PieMedical, Италия) в М и В-режимах по методике Американского общества по эхокардиографии (ASE). Оценивали размер левого предсердия (ЛП, см), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП, см), задней
стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ, см) в диастолу, его конечный систолический
(КСР, см) и диастолический (КДР, см) размеры. На основании указанных измерений рассчитывали относительную ТМЖП (ОТМЖП), относительную ТЗСЛЖ
(ОТЗСЛЖ), относительную толщину стенок левого желудочка (ОТС ЛЖ), массу
миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г), индекс ММЛЖ (ИММЛЖ, г/м2) по методике R.G. Devereux и N. Reicheck (1986) в соответствии с Пенсильванским соглашением (Penn-convention), конечный диастолический объем ЛЖ (КДО, мл),
конечный систолический объем ЛЖ (КСО, мл) (Teichholz L.E., 1976), их индек7
сы (ИКСО и ИКДО, мл/м2), индекс ЛП – ИЛП (см/м2). Нормальной считалась
масса миокарда при ИММЛЖ менее 125 г/м2 у мужчин и менее 110 г/м2 у женщин
(ВНОК, 2008). ОТС ЛЖ считали увеличенной при значениях 0,45 у.е. и более.
Оценка типа ремоделирования ЛЖ проводилась по классификации Ganau A., et
al., в модификации Devereux R.B., et al.(1992). Также диагностировали дополнительные геометрические модели сердца (Verdecchia P., 1997).
Систолическая функция ЛЖ изучалась по показателям КСО, КДО, ударного
объема сердца (УО, мл) как разницы КДО и КСО и фракции выброса (ФВ, %) ЛЖ,
рассчитываемой по методу Teichholtz L. E. как процентное отношение УО к КДО.
Сократительная способность миокарда ЛЖ оценивалась также по степени укорочения переднезаднего размера ЛЖ в систолу (ΔS, %).
Рассчитывали параметры центральной гемодинамики: минутный объем
кровообращения (МО, л/мин), ударный индекс (УИ, мл/м2), сердечный индекс
(СИ, л/мин/м2), среднее АД (АДср, мм рт. ст.), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин/c/см-5), индекс артериальной жесткости (ИАЖ,
мм рт. ст./мл/м2) как отношение пульсового АД (АДп) к УИ (A. Ganau et al.,
1995, V. Papademetriou et al., 2001).
Ультразвуковое дуплексное сканирование общих сонных артерий (ОСА)
проводили на аппарате Prosound SSD Aloka α-5 (Япония) с использованием линейного датчика 7,5(10) МГц. Определяли толщину комплекса интима-медиа и
оценивали наличие атеросклеротических бляшек по методике P.Pignoli (1986).
За норму принимали толщину КИМ < 0,9 мм, утолщением считали толщину
КИМ от 0,9 до 1,3 мм, критерием бляшки – толщину КИМ более
1,3 мм (ВНОК, 2008).
Исследование липидного профиля: общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицеридов (ТГ) проводили энзиматическим колориметрическим методом на полуавтоматическом
анализаторе «Clima MC-15» (Испания) с использованием реагентов «Новохол/200», «ЛВП-Холестерин-ново» (ЗАО «Вектор-Бест», РФ), «Триглицериды
ФС «ДДС» (ЗАО «Диакон-ДС», РФ). Уровень холестерина ЛПНП (ХС ЛПНП)
вычисляли по формуле W.T.Friedewald и соавт. (1972) при уровне ТГ ниже
4,5 ммоль/л. Результаты выражали в ммоль/л. Индекс атерогенности (ИА) рассчитывали как отношение ОХС-ХС ЛПВП /ХС ЛПВП (ВНОК, 2007).
Для изучения процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) определяли концентрацию диеновых коньюгатов (ДК) в у.е., МДА в мкмоль/л (Гаврилов В.Б. и соавт., 1987) с помощью набора «ТБК-Агат» (Россия). Об окислительном потенциале ЛПНП судили по уровню МДА в ЛПНП (мкмоль/л) после
предварительной активации ПОЛ в сыворотке крови водным раствором
FeSO4∙7H2O (Куликова А.И. и соавт., 2008).
О состоянии антиоксидантной системы судили по активности ферментов:
СОД в у.е./мл (Костюк В.А. и соавт., 1990), каталазы в мкат/л (Королюк М.А. и
соавт., 1988), общей антиокислительной активности (ОАА, %) в сыворотке крови (Галактионова Л.П. и соавт., 1998).
Содержание СРБ в мг/л определяли высокочувствительным иммунотурбидиметрическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе "Vitalab Flexor E" (Нидерланды) с использованием набора «Byo-Systems» (Испа8
ния). Содержание ФНО-α в пг/мл оценивали в твердофазном иммуноферментном анализе реагентами «альфа-ФНО-ИФА-БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест», РФ).
Концентрацию продуктов оксида азота в сыворотке крови устанавливали в
мкмоль/л с помощью реактива Грисса.
Статистический анализ результатов исследования, представленных как
М±m (среднее арифметическое, стандартная ошибка средней), Ме (медиана),
нижняя и верхняя квартили (q1 и q3), проведен с помощью компьютерных программ Statistica 6.0, MS Excel 2007, BIOSTAT. Для сравнения независимых
групп с нормальным распределением в зависимости от их количества применены критерии Стьюдента, Стьюдента с поправкой Бонферрони, НьюменаКейлса, Даннета. Статистическая обработка выборок с ненормальным распределением осуществлена с использованием непараметрических тестов: Н-теста
Крускала-Уоллиса и U-теста Манна-Уитни. Связь между исследуемыми клиническими, лабораторными и инструментальными показателями определена с помощью методов корреляционного анализа: критериев Пирсона (r) и ранговой
корреляции Спирмена (rs). Для оценки степени независимого влияния изучаемых параметров на окислительную устойчивость атерогенных липопротеинов,
структурную перестройку сердца и сосудов применен метод множественного
пошагового регрессионного анализа с расчетом стандартизованных регрессионных коэффициентов (β) методом наименьших квадратов. Информативность
уравнения регрессии оценивали по коэффициенту детерминации (RI), значимость факторов - по критерию F - Фишера. Модель считали информативной
при RI>0,5. Различия между сравниваемыми группами, корреляции, значимость
факторов признавались достоверными при p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Структурное состояние сердца у пожилых пациентов
У пожилых больных АГ наблюдалось статистически значимое увеличение основных структурных параметров сердца: ТЗСЛЖ, ТМЖП, ОТМЖП,
ММЛЖ, ИММЛЖ (р<0,001), ОТС ЛЖ, ОТЗСЛЖ (р=0,002).
У пациентов с АГ 1-й степени отмечено повышение ТМЖП, ММЛЖ
(р<0,05), 2-й и 3-й - достоверное повышение значений ТЗСЛЖ, ТМЖП, ОТС
ЛЖ, ОТЗСЛЖ, ММЛЖ, ИММЛЖ (р<0,05) по сравнению с практически здоровыми лицами. Однако, несмотря на тенденцию к росту величин основных
структурных параметров миокарда ЛЖ при АГ 3-й степени, больные пожилого
возраста с различным уровнем повышения АД достоверно не отличались между
собой по морфофункциональным показателям сердца.
Изменение миокарда ЛЖ на фоне гемодинамической перегрузки включало в себя не только увеличение его массы, но и преобразование геометрической
формы, в частности уменьшение размеров полости ЛЖ при нормальном весе
сердечной мышцы. В ходе исследования выявлено, что преобладающим вариантом патологической перестройки сердца при АГ у пожилых лиц было концентрическое ремоделирование (44,7%), для которого определены максимальные значения ОТЗСЛЖ (0,550,01, р<0,05) и ОТМЖП (0,580,01, р<0,05). ГЛЖ
диагностирована лишь у 17,5 % лиц, страдающих АГ, при этом концентриче9
ская гипертрофия (КГЛЖ) – у 15,2%, эксцентрическая (ЭГЛЖ) – всего у 2,3%.
Данный факт можно объяснить достаточно строгими критериями отбора и исключением пациентов с АГ III стадии, ее осложнениями и сопутствующими заболевания, влияющими на структурно-функциональное состояние миокарда.
Установлена относительно высокая частота асимметричной гипертрофии, а
именно изолированной гипертрофии МЖП (ИГМЖП) - 7,6%, ЗСЛЖ
(ИГЗСЛЖ) – 6,0%.
С увеличением степени АГ выявлено повышение распространенности
КГЛЖ, снижение - нормальной геометрии ЛЖ (НГЛЖ) (рис. 1).
Рис. 1. Типы геометрии ЛЖ у пациентов с различной степенью АГ
Важно отметить, что у большинства лиц с АГ I стадии (81%) диагностировано КРЛЖ, что свидетельствовало о начале структурной перестройки сердца. Кроме того, не найдено статистически значимых отличий в ММЛЖ
(220,15±13,62 г и 240,96±10,59 г), ИММЛЖ (84,45±4,45 г/м2 и 85,18±4,31 г/м2),
ОТС ЛЖ (0,53±0,03 и 0,50±0,02) между больными с АГ I и II стадии.
Таким образом, при отсутствии клинического проявления поражения
сердца – гипертрофии - у пациентов с АГ I стадии установлено субклиническое
изменение структуры миокарда.
Анализ сократительной функции ЛЖ выявил достоверное уменьшение
объемных показателей - КДО (91,243,9 мл и 112,614,29 мл), р<0,05, ИКДО
(31,830,98 мл/м2 и 41,861,81 мл/м2), р<0,05 - у пациентов с КРЛЖ по сравнению с больными с нормальной геометрией ЛЖ, а также снижение таких гемодинамических параметров, как УО (50,782,51 мл и 68,134,04 мл), р<0,05, УИ
(17,950,81 мл/м2 и 25,401,47 мл/м2), р<0,05, СИ (1,240,06 л/мин/м2 и
1,620,09 л/мин/м2), р<0,05, МО (3,510,19 л/мин и 4,340,25 л/мин), р<0,05,
при неизмененных показателях ФВ (56,151,62 %), ΔS (29,371,12 %). У больных старшего возраста на фоне КРЛЖ найдено повышение ИАЖ (Ме - 3,95,
q1- 3,19, q3 - 4,40 мм рт. ст./мл/м2 и Ме – 2,68, q1- 2,04, q3 – 3,36 мм рт.
ст./мл/м2), р<0,001 и ОПСС (Ме - 2691,79, q1- 1944,53, q3 - 3322,16 дин/c/см-5 и
Ме – 2122,01, q1- 1678,14, q3 – 2447,11 дин/c/см-5), р<0,001, их тесная прямая
корреляционная связь (rs=0,74), р<0,001. В целом концентрический вариант ремоделирования характеризовался гипокинетическим типом кровообращения.
Напротив, КГЛЖ по сравнению с КРЛЖ сопровождалась ростом величин объемных (ИКСО, КДО, ИКДО), р<0,05 и гемодинамических показателей (УО, УИ,
10
СИ, МО, ОПСС, ИАЖ), р<0,05, связанным с повышенной функциональной деятельностью гипертрофированных кардиомиоцитов.
Оценивая сократительную способность ЛЖ, важно отметить отсутствие
достоверных различий между ФВ, ΔS при установленных геометрических моделях, что свидетельствовало о сохранении компенсаторного характера ремоделирования и гипертрофии - процессов, направленных на поддержание адекватного сердечного выброса.
При изучении поражений органов-мишеней у пожилых больных АГ
необходимо учитывать вклад одновременно воздействующих на сердце и сосуды возрастного и гипертензивного факторов. Оценка структурной перестройки
миокарда в контрольной группе подтверждала моделирующее влияние возраста
на сердечно-сосудистую систему. Так помимо нормальной геометрии у 36,7%
практически здоровых пожилых лиц диагностировано КРЛЖ, у 10% - изолированная гипертрофия МЖП. КРЛЖ сопровождалось у них сходными с больными
гемодинамическими изменениями, а именно - снижением УО (46,652,68 мл и
66,665,87 мл), р<0,05, УИ (16,010,94 мл/м2 и 27,722,84 мл/м2), р<0,05, СИ
(1,210,08 л/мин/м2 и 1,840,12 л/мин/м2), р<0,05, МО (2,880,36 л/мин и
4,460,24 л/мин), р<0,05, повышением ОПСС (2709,39217,88 дин/c/см-5 и
1686,66126,04 дин/c/см-5), р<0,05, ИАЖ (3,240,1 мм рт. ст./мл/м2 и
1,620,13 мм рт. ст./мл/м2), р<0,05 по сравнению с пациентами контрольной
группы без структурной перестройки ЛЖ.
Методом множественного пошагового линейного регрессионного анализа
выявлена независимая значимость возраста в утолщении МЖП у больных с
нормальной геометрией сердца (β=0,48, р<0,05). При этом уравнение множественной пошаговой регрессии (шаг1) имело вид: Y=-0,35+0,019 * возраст
(F=5,6, р<0,03).
При АГ найдена более выраженная структурная перестройка миокарда
ЛЖ, на что указывали достоверные отличия значений ОТС ЛЖ (0,500,01 и
0,430,01), р<0,05, ОТМЖП (0,570,01 и 0,480,01), р<0,001, ММЛЖ
(238,6313,88 г и 160,0612,32 г), р<0,05, ИММЛЖ (84,55,04 г/м2 и
63,073,51 г/м2), р<0,05 у лиц основной и контрольной групп с изолированной
гипертрофией МЖП, ММЛЖ (245,559,85 г и 182,9424,59 г), р<0,05 – с концентрическим ремоделированием. Статистическая значимость установленных
отличий подтверждена с использованием U-теста Манна-Уитни.
Состояние перекисного гомеостаза, окислительного потенциала липопротеинов низкой плотности у лиц пожилого возраста с дислипидемией
и поражением органов-мишеней на фоне артериальной гипертонии
В липидном профиле сыворотки крови пожилых больных АГ выявлено
достоверное повышение концентрации ХС ЛПНП (3,55±0,07 ммоль/л и
2,92±0,2 ммоль/л), р<0,001, ИА (3,47±0,13 и 2,45±0,33), р<0,001 и снижение
уровня ХС ЛПВП (1,32±0,04 ммоль/л и 1,61±0,13 ммоль/л), р<0,01 в сравнении
с лицами контрольной группы. При анализе ферментов антиоксидантной защиты у больных найдены статистически значимые изменения в активности СОД
(13,67±0,27 у.е./мл и 12,1±0,41 у.е./мл), р<0,01. Повышение активности СОД
11
рассматривали как компенсаторное на фоне увеличения продукции активных
форм кислорода при АГ (Harrison D.G., Dikalov S., 2006, Paravicini Т.М., 2008,
Touys R.M., 2000).
Повышение концентрации ХС ЛПНП выше 4 ммоль/л у пожилых больных АГ сопровождалось достоверным ростом конечного продукта ПОЛ в
ЛПНП (4,21±0,37 мкмоль/л и 3,41±0,18 мкмоль/л), р<0,05 и снижением активности СОД (12,93±0,52 у.е./мл и 14,25±0,3 у.е./мл), р<0,05 по сравнению с пациентами с менее выраженной дислипидемией. Выявлены сильная прямая корреляция изменений уровня общего МДА с МДА в ЛПНП (rs=0,85), р<0,001 и
обратная, умеренной силы с концентрацией СОД (r=-0,42) и ОАА (rs=-0,36),
р<0,001, а также между МДА в ЛПНП и ОАА (rs=-0,30), р=0,003.
Методом множественного пошагового линейного регрессионного анализа
определена значимость уровня МДА (β=0,66, р<0,001), ОАА (β=-0,26, р<0,001)
в снижении окислительной устойчивости ЛПНП. Уравнение множественной
пошаговой линейной регрессии МДА в ЛПНП имело вид: Y=3,48+0,52*МДА0,04*ОАА (RI=0,6; F=44,5, р<0,001).
Влияние АГ на состояние сосудистой стенки при старении проявляется в
ускорении утолщения ее интимы и формирования бляшек (Ferrieres J. et al.,
1999, Espeland M.A. et al., 1999), в связи с чем изучен характер метаболических
нарушений в зависимости от выраженности атеросклеротического поражения
ОСА.
У большинства пожилых больных АГ (79%) выявлено утолщение КИМ и
признаки атеросклеротического поражения ОСА (рис. 2).
КИМ>1,3
36%
КИМ=0,9-1,3
43%
КИМ<0,9
21%
Рис. 2. Выраженность утолщения КИМ ОСА у больных АГ
Показатели толщины КИМ ОСА зависели от степени повышения уровня
АД и составили у больных АГ 1-й степени 0,94±0,04 мм, 2-й степени –
0,96±0,03 мм и 3-й степени – 1,02±0,05 мм, причем их значения при 2-й и 3-й
степени достоверно превышали аналогичные параметры практически здоровых
лиц (0,83±0,03 мм), р<0,05.
Между величиной КИМ и длительностью АГ (rs=0,40), р=0,001, толщиной КИМ и уровнями АДс (r=0,44), АДп (r=0,50), р<0,001 найдены прямые корреляционные связи средней силы и лишь слабые с возрастом (r=0,22), р<0,05.
Сочетание инволютивных изменений, гемодинамической перегрузки у
пожилых пациентов сопряжено с изменениями интенсивности ПОЛ и выраженности эндогенного воспаления в зависимости от стадии АГ и поражения органов-мишеней.
У больных АГ I стадии показатели липопероксидации и неспецифического воспаления не отличались от таковых у практически здоровых пожилых лиц,
несмотря на повышение уровня ХС ЛПНП у пациентов с АГ (3,72±0,15 ммоль/л
12
и 2,92±0,2 ммоль/л), р<0,05. Присоединение органных поражений, свидетельствующих о АГ II стадии, сопровождалось активацией процессов ПОЛ, снижением окислительной резистентности ЛПНП, повышением уровня СРБ (табл. 1).
Таблица 1
Показатели перекисного гомеостаза и неспецифического воспаления
у пациентов с АГ I и II стадии
Показатель
МДА, мкмоль/л
МДА в ЛПНП,
мкмоль/л
ДК, у.е.
каталаза, мкат/л
СОД, у.е./мл
ОАА, %
СРБ, мг/л
Основная группа (n=75)
АГ I стадии
АГ II стадии
(n=16; 21,3%)
(n=59; 78,7%)
1
2
2,96±0,35
4,1±0,27
р1-2<0,05
3,42±0,52
4,67±0,27
р1-2<0,05
0,77±0,05
0,92±0,06
12,47±0,66
13,47±0,4
13,84±0,62
13,67±0,49
41,4±5,99
2,13±0,23
Контрольная группа
(n=30)
44,66±1,19
3,53±0,34
р1-2<0,05
3
3,06±0,35
р2-3<0,05
3,21±0,53
р2-3<0,05
0,81±0,06
14,23±0,91
12,1±0,41
50,05±3,02
2,840,45
Важно отметить отсутствие статистически значимых различий в показателях липидного спектра сыворотки крови между больными АГ I и II стадии.
Изменения перекисного гомеостаза существенно зависели и от выраженности поражения ОСА (табл. 2).
Таблица 2
Показатели перекисного гомеостаза и оксида азота у пациентов с различной
степенью выраженности утолщения КИМ общей сонной артерии
Показатель
КИМ, мм
Основная группа (n=75)
КИМ > 1,3 мм,
КИМ
КИМ < 0,9 мм
0,9-1,3 мм
наличие бляшки
(n=16; 21,3%)
(n=32; 42,7%)
(n=27; 36% )
1
2
3
0,77±0,01
0,98±0,02
1,08±0,05
р1-2<0,05
р1-3<0,05
МДА, мкмоль/л
2,96±0,35
МДА в ЛПНП,
мкмоль/л
ДК, у.е.
каталаза, мкат/л
СОД, у.е./мл
3,42±0,52
0,77±0,05
12,47±0,66
13,84±0,62
4,57±0,43
р1-2<0,05
5,16±0,35
р1-2<0,05
1,0±0,09
12,79±0,47
12,37±0,63
ОАА, %
NO, мкмоль/л
41,4±5,99
4,19±0,22
43,73±1,99
4,61±0,29
3,52±0,23
4,07±0,38
0,82±0,08
14,29±0,63
15,24±0,61
р2-3<0,05
45,78±1,08
6,01±0,25
р1-3<0,05
р2-3<0,05
Контрольная
группа (n=30)
4
0,83±0,03
р3-4<0,05
р2-4<0,05
3,06±0,35
р2-4<0,05
3,21±0,53
р2-4<0,05
0,81±0,06
14,23±0,91
12,1±0,41
р3-4<0,05
50,05±3,02
6,80,62
р1-4<0,05
р2-4<0,05
13
У больных с утолщением интимы в пределах от 0,9 до 1,3 мм отмечено
повышение уровня общего МДА и МДА в ЛПНП, что свидетельствовало о
снижении их окислительной резистентности и более выраженной активности
ПОЛ в данной группе. Найденные изменения сопровождались ростом уровня
СРБ (3,54±0,41 мг/л и 2,13±0,23 мг/л), р<0,05 по сравнению с больными с нормальным КИМ ОСА. Между величиной КИМ и концентрацией МДА в сыворотке крови (r=0,30), р<0,05, МДА в ЛПНП (r=0,31), р<0,05 найдена достоверная прямая корреляционная связь средней силы.
Снижение содержания конечных продуктов оксида азота отмечалось на
фоне увеличения уровня ХС ЛПНП как у пациентов без изменений интимы
ОСА (3,72±0,15 ммоль/л и 2,92±0,2 ммоль/л), р<0,05, так и у больных с утолщением КИМ в пределах от 0,9 до 1,3 мм (3,72±0,16 ммоль/л и 2,92±0,2 ммоль/л),
р<0,05 по сравнению с контрольной группой.
У больных АГ с атеросклеротическими бляшками наблюдалось достоверное повышение активности СОД и концентрации нитритов в сыворотке крови
(р<0,05). Известно, что СОД катализирует образование перекиси водорода, вызывающей утолщение медиального слоя стенки сосудов, нарушение состава внеклеточного матрикса, ускоряющей ремоделирование артериальной стенки в целом (Zafari A.M., 1998, Rao G.N., Berk B.C.,1992, Stocker R., 2004).
У пациентов, страдающих АГ, с помощью множественного пошагового
регрессионного анализа по уравнению:
Y=0,2+0,008*возраст+0,006*АДп+0,01*СОД+0,017*уровень
МДА
в
ЛПНП+0,004*длительность АГ установлено, что АДп - статистически значимый независимый фактор (F=4,3, р=0,01), повышающий вероятность увеличения толщины КИМ ОСА - β=0,45, р<0,001.
В группе лиц с атеросклеротическим поражением ОСА пошаговый регрессионный анализ выявил независимую значимость в утолщении интимы сосуда АДп (β=0,55, р<0,005), возраста (β=0,55, р<0,004), активности СОД
(β=0,58, р<0,05), уровня МДА в ЛПНП (β=0,38, р<0,05), выражаемую уравнением: Y=-2,08+0,028*возраст+0,007*АДп+0,048*СОД+0,033*уровень МДА в
ЛПНП -0,006*длительность АГ (RI = 0,69, F=5,67, р<0,005).
Полученные результаты позволяют сделать вывод о ключевой роли гемодинамического фактора, ферментативного звена антиоксидантной системы,
окислительной резистентности ЛПНП в процессах атерогенеза у больных АГ
пожилого возраста.
Для оценки взаимосвязи процессов ПОЛ, состояния антиоксидантной защиты и структурной перестройки миокарда при АГ проведено исследование
перекисного гомеостаза и липидного спектра крови у пожилых пациентов с
различными типами ремоделирования ЛЖ.
У больных АГ с КГЛЖ в сравнении с пациентами контрольной группы
отмечено достоверное увеличение ХС ЛПНП (3,740,17 ммоль/л и
2,92±0,2 ммоль/л), р<0,05, а также активности СОД (14,580,61 у.е./мл и
12,1±0,41 у.е./мл), р<0,05. У больных АГ с нормальной геометрией миокарда
также была повышена активность СОД (13,830,57 у.е./мл) по сравнению с
14
практически здоровыми лицами без структурной перестройки ЛЖ
(11,770,29 у.е./мл), р<0,01.
Пациенты основной и контрольной групп с различными типами геометрии ЛЖ достоверно не отличались между собой по показателям липидного обмена и неспецифического эндогенного воспаления.
При концентрическом ремоделировании у пожилых больных АГ найдены
повышение содержания ХС ЛПНП (3,470,12 ммоль/л и 2,490,07 ммоль/л),
р<0,001, ИА (3,330,24 и 2,130,57), р<0,05 и одновременное увеличение концентрации МДА в сыворотке крови (3,820,27 мкмоль/л и 2,040,47 мкмоль/л),
р<0,01 и в ЛПНП (4,040,28 мкмоль/л и 1,810,35 мкмоль/л), р<0,001, снижение
уровня каталазы (13,360,36 мкат/л и 16,421,01 мкат/л), р<0,05 и ОАА
(44,871,59% и 55,336,71%), р<0,05 (рис. 3).
p<0,05
p<0,01
p<0,05
p<0,001
Рис. 3. Показатели перекисного гомеостаза у лиц с концентрическим типом ремоделирования миокарда ЛЖ
Полученные результаты свидетельствуют о неодинаковых патогенетических механизмах ремоделирования миокарда при гемодинамической перегрузке
и инволюции. Так, у больных АГ структурная перестройка сердца происходит
на фоне активации процессов липопероксидации, в регуляции которых важную
роль играет СОД. Напротив, концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ
на фоне старения у пожилых пациентов без АГ сопряжено с повышением активности каталазы, нейтрализующей перекись водорода, и увеличением ОАА
сыворотки крови.
Установлены достоверные корреляционные связи между концентрацией
МДА в ЛПНП и ММЛЖ (r=-0,23), р<0,05, СОД и ММЛЖ, ИММЛЖ (rs=0,22 и
rs=0,22), р<0,05.
Определена взаимосвязь между процессами ремоделирования сердца и
сосудов у пожилых больных АГ. Установлено, что гипертрофия ЛЖ у 58,8%
больных сочеталась с атеросклеротическим поражением ОСА и более выраженным утолщением КИМ (Ме-1,1; q1-1,0; q3-1,3, мм), р<0,05 по сравнению
как с пациентами, страдающими АГ без структурной перестройки сердца, так и
контрольной группы. Толщина КИМ у больных с нормальной геометрией ЛЖ
(Ме-0,9; q1-0,9; q3-1,0, мм), р<0,05 и КРЛЖ (Ме-0,9; q1-0,8; q3-1,0, мм), р<0,05
также превышала величину данного параметра практически здоровых пожилых
15
лиц (Ме-0,8; q1-0,8; q3-0,9, мм). Кроме того, найдены прямые корреляционные
связи умеренной силы между величиной КИМ и ММЛЖ (rs=0,31; р=0,02),
ИММЛЖ (rs=0,34; р=0,007), МЖП (rs=0,33; р=0,009).
Пошаговый регрессионный анализ выявил следующие статистически значимые независимые факторы, ассоциированные с увеличением ММЛЖ у всех
больных АГ - АДд (β=0,502, р<0,001), величина КИМ ОСА (β=0,235, р<0,05); у
больных с нормальной геометрией миокарда ЛЖ - АДср (β=0,824, р<0,005), активность СОД (β=-0,51, р<0,05); у лиц с КРЛЖ основной группы - уровень
МДА в ЛПНП (β=-0,42, р<0,05), активность СОД (β=0,45, р<0,05); у больных с
нормальной геометрией сердца - АДср на толщину ЗСЛЖ (β=0,70, р<0,005).
Эндогенное воспаление и поражение органов-мишеней
при артериальной гипертонии у пожилых больных
При изучении влияния эндогенного воспаления на развитие поражений
сердца и сосудов при АГ на фоне старения средний уровень СРБ был одинаков
в основной (2,90±0,16 мг/л) и контрольной группах (2,84±0,45 мг/л). Однако
больные АГ отличались друг от друга по индивидуальным значениям данного
показателя, в связи с чем интерес представлял анализ процессов липопероксидации, поражения сердца и ОСА у больных с повышенным уровнем СРБ в субклиническом диапазоне (до 10 мг/л). Установлено, что при содержании
СРБ ≥ 3 мг/л происходила активация ПОЛ, о чем свидетельствовало повышение
уровня общего МДА (р<0,05 и р<0,01) и МДА в ЛПНП (р<0,05 и р=0,01) при
одновременном снижении активности каталазы (р<0,05), СОД (р<0,05) и ОАА
сыворотки крови (р<0,05) (табл. 3).
Таблица 3
Состояние процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты у больных АГ
с различной выраженностью эндогенного воспаления (Ме,q1,q3)
Показатель
МДА,
мкмоль/л
МДА
в
ЛПНП,
мкмоль/л
ДК, у.е.
каталаза,
мкат/л
СОД, у.е./мл
ОАА, %
Основная группа (n=74)
СРБ < 1,0 мг/л
СРБ ≥ 1 и < 3,0
СРБ ≥ 3 мг/л
(n=4)
мг/л (n=38)
(n=32)
1
2
3
2,64; 2,12; 3,13
2,89; 2,2; 3,45
3,25; 2,9; 4,73
p1-3<0,05
p2-3<0,01
2,51; 1,49; 3,11
2,92; 2,1; 4,0
3,56; 3,01; 4,87
p1-3<0,05
p2-3=0,01
0,86; 0,63; 0,91
0,75; 0,65; 0,84
0,8; 0,65; 1,06
13,35;11,55;14,52
13,6; 12,0;14,4
11,9; 10,75;14,1
p2-3<0,05
14,5; 11,9;16,5
14,5;12,8; 16,1
12,7;11,6; 14,2
p2-3<0,05
48,2; 42,65; 50,85
47,0;44,2;52,0
44,75;39,15;48,3
p2-3<0,05
Контрольная
группа (n=30)
4
3,12; 2,6; 4,4
3,9; 2,2; 4,82
0,85; 0,68; 0,9
12,6;12,5;14,4
12,0;11,8;12,6
p2-4<0,01
45,6;42,8;51,6
Анализ корреляционных взаимосвязей выявил обратную умеренной силы
зависимость между содержанием СРБ и ОАА (r = -0,43; р<0,001), прямые средней силы связи между концентрациями СРБ и общего МДА, (r = 0,61; р<0,001)
16
и МДА в ЛПНП (r = 0,44; р<0,001). Методом множественного пошагового линейного регрессионного анализа установлена независимая значимость уровня
СРБ в снижении окислительной устойчивости ЛПНП (β = 0,359, р<0,05): Y =
3,03+0,41* СРБ (F = 5,5 р<0,05).
Статистически значимое утолщение интимы ОСА (1,03±0,05 мм) регистрировалось у лиц с повышенным уровнем СРБ в субклиническом диапазоне
как по сравнению с практически здоровыми пожилыми лицами (0,83±0,03 мм),
р<0,05, так и больными с более низким содержанием СРБ от 1 до 3 мг/л
(0,91±0,03 мм), р<0,05. Достоверных различий в параметрах, характеризующих
структурное состояние миокарда ЛЖ, липидный профиль крови у пациентов
основной группы с различным уровнем СРБ не найдено.
Увеличению выраженности эндогенного воспаления сопутствовало повышенное содержание ФНО-α и достоверное снижение концентрации конечных продуктов оксида азота. Так, концентрация нитритов сыворотке крови у
больных с уровнем СРБ от 1 до 3 мг/л (5,43±0,29 мкмоль/л), а также с уровнем
СРБ ≥ 3 мг/л (4,78±0,21 мкмоль/л) была ниже (р<0,05) соответствующего параметра в контрольной группе (6,80,62 мкмоль/л). Найдена зависимость умеренной силы между содержанием нитритов и ДК (r = -0.33, р<0,05), концентрацией
МДА в ЛПНП (r = -0,33, р<0,05), ХС ЛПНП (r = -0,31, р<0,05), подтверждающая взаимосвязь метаболизма оксида азота с окислительной резистентностью
ЛПНП.
Таким образом, проведенное комплексное изучение поражений сердца и
ОСА у пожилых больных АГ позволило уточнить особенности ремоделирования миокарда ЛЖ на фоне гемодинамической перегрузки и инволютивных изменений, установить характер метаболических нарушений в зависимости от
выраженности структурной перестройки органов-мишеней. Помимо гемодинамического фактора выявлена значимость изменений активности СОД, окислительной устойчивости атерогенных липопротеинов в атеросклеротическом поражении ОСА, увеличении ММЛЖ.
ВЫВОДЫ
1. Установлено, что у пожилых больных артериальной гипертонией среди вариантов структурной перестройки сердца преобладало концентрическое
ремоделирование миокарда левого желудочка (44,7%), диагностированное у
большинства пациентов с I стадией заболевания (81%) и характеризовавшееся
гипокинетическим типом кровообращения.
2. Отмечено, что при дислипидемии с уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности, превышающим 4 ммоль/л, у пожилых больных артериальной гипертонией снижались окислительная устойчивость атерогенных липопротеинов и активность ферментативного звена антиоксидантной системы за
счет супероксиддисмутазы.
3. У 79% пожилых больных артериальной гипертонией наблюдались
утолщение комплекса интима-медиа общей сонной артерии более 0,9 мм, ее
поражение в виде атеросклеротических бляшек, наиболее выраженные и распространенные (58,8%) при концентрической гипертрофии миокарда левого
желудочка.
17
4. Прогрессирование артериальной гипертонии сопряжено с активацией
липопероксидации, повышением уровня С-реактивного белка. При утолщении
интимы общей сонной артерии в пределах от 0,9 до 1,3 мм отмечались снижение устойчивости липопротеинов низкой плотности к окислительной модификации, высокая интенсивность процессов перекисного окисления ненасыщенных жирных кислот. При концентрическом варианте ремоделирования миокарда левого желудочка установлена активация липопероксидации по повышению
концентрации малонового диальдегида в сыворотке крови, малонового диальдегида в липопротеинах низкой плотности.
5. Наиболее выраженная структурная перестройка сердца – концентрическая гипертрофия - и атеросклеротическое поражение общей сонной артерии
сопровождались активацией ферментативного звена антиоксидантной системы
за счет супероксиддисмутазы, которое рассматривали как компенсаторное на
фоне повышения интенсивности липопероксидации при артериальной гипертонии II стадии.
6. Инволютивное ремоделирование миокарда левого желудочка по концентрическому типу у пациентов пожилого возраста без артериальной гипертонии сопряжено с повышением активности каталазы и общей антиокислительной активности сыворотки крови.
7. Отмечено, что величина массы миокарда левого желудочка ассоциирована с диастолическим артериальным давлением и толщиной комплекса интима-медиа общей сонной артерии, а утолщение комплекса интима-медиа общей сонной артерии – с пульсовым артериальным давлением. Вариабельность
структурных изменений в виде атеросклеротического поражения общей сонной
артерии, концентрического ремоделирования либо сохранение нормальной
геометрии левого желудочка на фоне артериальной гипертонии зависели от активности супероксиддисмутазы и окислительной устойчивости липопротеинов
низкой плотности.
8. Увеличение уровня С–реактивного белка в субклиническом диапазоне
(3-10 мг/л) у пожилых больных артериальной гипертонией сопровождалось повышением активности процессов перекисного окисления ненасыщенных жирных кислот, истощением антиоксидантной защиты (снижением активности каталазы, супероксиддисмутазы, общей антиокислительной активности сыворотки крови), снижением продукции оксида азота, более выраженным утолщением
комплекса интима-медиа общей сонной артерии. Уровень С–реактивного белка
являлся независимым фактором, ассоциированным с уменьшением устойчивости липопротеинов низкой плотности к окислительной модификации.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У больных АГ для уточнения стадии заболевания и риска развития
сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется определять типы ремоделирования миокарда левого желудочка и толщину комплекса интима-медиа общей сонной артерии, поскольку субклинические изменения структуры сердца
отмечены уже при АГ I стадии.
2. Повышение активности СОД, снижение окислительной устойчивости
ЛПНП как независимые факторы, ассоциированные с атеросклеротическим по18
ражением общей сонной артерии, необходимо учитывать в оценке риска его
прогрессирования.
3. У пожилых больных АГ с нормальной геометрией сердца и с концентрическим типом ремоделирования миокарда рекомендуется определять активность СОД в сыворотке крови и уровень МДА в атерогенных липопротеинах
как независимых факторов, ассоциированных с массой миокарда левого желудочка.
4. Для суждения об интенсивности липопероксидации у пожилых пациентов с АГ рекомендуется определять уровень СРБ как независимого ассоциированного с уменьшением устойчивости ЛПНП к окислительной модификации
фактора.
5. Установленная значимость оксидативного стресса, окислительной
устойчивости ЛПНП в структурной перестройке миокарда левого желудочка по
типу концентрического ремоделирования, утолщении комплекса интима-медиа
общей сонной артерии определяет показания для назначения адекватной патогенетически обоснованной корригирующей терапии кардиопротекторами, антиоксидантами, геропротекторами.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Медведев, Н.В. Изменения в функционировании сердечно-сосудистой
системы и показатели липидного метаболизма лиц старшего возраста с заболеваниями системы кровообращения / Н.В. Медведев, Н.К. Горшунова, Д.Н.
Украинцева, Т.В. Малиновская // Тезисы XII международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни». Клиническая геронтология. - 2007. - Т. 13. - № 9. - С. 10-11.
2. Украинцева, Д.Н. Особенности структурно-функционального ремоделирования миокарда левого желудочка у пациентов пожилого и старческого
возраста с артериальной гипертонией / Д.Н. Украинцева, Н.В. Полякова // Молодежная наука: от фундаментальной идеи до инновационных проектов. 73–я
итоговая межвузовская конференция студентов и молодых ученых. Ч. 1. Курск, 2008. - С. 220.
3. Медведев, Н.В. Прогностическая значимость эхокардиографических
показателей лиц пожилого возраста с артериальной гипертонией / Н.В. Медведев, Д.Н. Украинцева, Т.Н. Серикова // Молодежная наука: от фундаментальной
идеи до инновационных проектов. 73–я итоговая межвузовская конференция
студентов и молодых ученых. - Ч. 1. - Курск, 2008. - С. 190.
4. Медведев, Н.В Значение показателей эхокардиографии и липидного
статуса в прогнозировании степени выраженности функциональных нарушений
у пациентов пожилого возраста с артериальной гипертонией / Н.В. Медведев,
Н.К. Горшунова, Д.Н. Украинцева, Е.С Шамрай // Матер. VI росс. науч. практ.
конф. «Общество, государство, медицина для пожилых и инвалидов». - М.,
2008. – С. 47.
5. Украинцева, Д.Н. Особенности геометрии миокарда и показателей гемодинамики у пациентов пожилого возраста, страдающих артериальной гипертонией / Д.Н. Украинцева, Н.К. Горшунова, Н.В. Медведев, Н. В. Полякова //
19
Матер. VI росс. науч. практ. конф. «Общество, государство, медицина для пожилых и инвалидов». - М., 2008. – С. 69.
6. Медведев, Н.В. Прогностическая роль нарушений липидного обмена и
антиокислительной защиты в прогрессировании артериальной гипертонии в
пожилом возрасте / Н.В. Медведев, Н.К. Горшунова, Д.Н. Украинцева,
И.Ю. Уханова // Вестник СПб ГМА им. И.И. Мечникова. - 2008. - № 3/1 (28). –
С. 106-109.
7. Украинцева, Д.Н. Состояние перекисного гомеостаза и липидного
спектра у пациентов пожилого возраста, страдающих артериальной гипертонией / Д.Н. Украинцева, Н.К. Горшунова, Н.В. Медведев, И.Ю. Уханова // Вестник СПб ГМА им. И.И. Мечникова. - 2008. - № 3/1 (28). – С. 147-149.
8. Медведев, Н.В. Оценка показателей перекисного окисления липидов и
нарушений липидного обмена у пациентов старшего возраста, страдающих артериальной гипертонией / Н.В. Медведев, Н.К. Горшунова, Д.Н. Украинцева //
Тезисы XIII международной научно-практической конференции «Пожилой
больной. Качество жизни». Клиническая геронтология. - 2008. - Т. 14. - № 9. С. 7-8.
9. Украинцева, Д.Н. Оценка ремоделирования миокарда левого желудочка и гемодинамики у пациентов старшего возраста, страдающих артериальной
гипертонией / Д.Н. Украинцева, Н.К. Горшунова, Н.В. Медведев, И.И. Коноплева // Тезисы XIII международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни». Клиническая геронтология. - 2008. - Т. 14. № 9. - С. 17-18.
10. Медведев, Н.В. Диагностическая значимость нарушений липидного
обмена в развитии поражений органов-мишеней при АГ у больных пожилого
возраста / Н.В. Медведев, Н.К. Горшунова, Д.Н. Украинцева // Матер. III Национального конгресса терапевтов. - М., 2008. - С. 1605.
11. Украинцева, Д.Н. Окислительная модификация ЛПНП как фактор
сердечно-сосудистого риска при артериальной гипертонии у больных пожилого
возраста / Д.Н. Украинцева, Н.К. Горшунова, Н.В. Медведев // Матер. III Национального конгресса терапевтов. – М., 2008. - С. 2425.
12. Горшунова, Н.К. Оценка комплекса интима-медиа общей сонной артерии у пациентов пожилого возраста с артериальной гипертонией (АГ) на фоне
дислипидемии / Н.К. Горшунова, Д.Н. Украинцева, Н.В. Медведев // Материалы XI Всероссийского научно-образовательного форума. Кардиология, 2009. С. 58-60.
13. Украинцева, Д.Н. Структурно-функциональные изменения миокарда у
пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих артериальной гипертонией / Д.Н. Украинцева, Н.К. Горшунова, Н.В Медведев // Альманах «Геронтология и гериатрия». - вып. 8. - М., 2009. - С. 139-143.
14. Медведев, Н.В. Прогностическая значимость нарушений гомеостатической регуляции липидного обмена и механизмов антиокислительной защиты
у больных артериальной гипертонией пожилого возраста / Н.В. Медведев,
Н.К. Горшунова, Д.Н. Украинцева, И.Ю. Уханова // Альманах «Геронтология и
гериатрия». - М., 2009. – вып. 8. - С. 158-163.
20
15. Украинцева, Д.Н. Оценка структурных изменений органов- мишеней у
пациентов старшего возраста с артериальной гипертонией / Д.Н. Украинцева //
Материалы IV научно-практической конференции молодых учёных с международным участием «Завадские чтения». - Ростов-н/Д., 2009. - С. 68-70.
16. Украинцева, Д.Н. Оценка комплекса интима-медиа общей сонной артерии у больных артериальной гипертонией пожилого возраста с различными
типами ремоделирования левого желудочка / Д.Н. Украинцева // Материалы
74-й межвузовской итоговой научной конференции студентов и молодых ученых: «Молодежная наука и современность». - Ч. 1. - Курск, 2009. - С. 290.
17. Украинцева, Д.Н. Особенности перекисного гомеостаза у пациентов
пожилого возраста с дислипидемией на фоне артериальной гипертонии /
Д.Н. Украинцева, Н.К. Горшунова, Н.В. Медведев // Университетская наука:
теория, практика, инновации. Сборник трудов 74-й научной конференции
КГМУ, сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения
РАЕН. - Т. 2. - Курск, 2009. - С. 350-352.
18. Медведев, Н.В. Прогностическое значение нарушений липидного обмена и антиокислительной защиты у больных артериальной гипертонией пожилого возраста / Н.В. Медведев, Н.К. Горшунова, Д.Н. Украинцева, А.В. Панкова // Университетская наука: теория, практика, инновации. Сборник трудов 74-й
научной конференции КГМУ, сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН. Т. 2. - Курск, 2009. - С. 345-348.
19. Горшунова, Н.К. С-реактивный белок как один из факторов эндогенного воспаления при поражении органов-мишеней у пожилых пациентов с артериальной гипертонией / Н.К. Горшунова, Д.Н. Украинцева // Тезисы докладов
международного конгресса по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместные с XVI ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2009. - С. 59-60.
АГ
АД
АДс
АДд
АДп
АДср
ВНОК
ГЛЖ
ДК
ЗСЛЖ
ИА
ИАЖ
ИБС
ИКДО
ИКСО
ИММЛЖ
ИМТ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
- артериальная гипертония
- артериальное давление
- артериальное давление систолическое
- артериальное давление диастолическое
- артериальное давление пульсовое
- артериальное давление среднее
- Всероссийское научное общество кардиологов
- гипертрофия левого желудочка
- диеновые коньюгаты
- задняя стенка левого желудочка
- индекс атерогенности
- индекс артериальной жесткости
- ишемическая болезнь сердца
- индекс конечного диастолического объема
- индекс конечного систолического объема
- индекс массы миокарда левого желудочка
- индекс массы тела
21
ИП
КГЛЖ
КДР
КДО
КИМ
КРЛЖ
КСР
КСО
ЛЖ
ЛПНП
МДА
МЖП
ММЛЖ
МО
НГЛЖ
ОАА
ОПСС
ОСА
ОТЗСЛЖ
ОТМЖП
ОТС ЛЖ
ОХС
ПОЛ
СРБ
СИ
СОД
ТГ
ТЗСЛЖ
ТМЖП
УИ
УО
ФВ
ФНО-α
ХС ЛПНП
ХС ЛПВП
ХСН
ЭГЛЖ
ΔS
систолу
22
- индекс полиморбидности
- концентрическая гипертрофия левого желудочка
- конечный диастолический размер
- конечный диастолический объем
- комплекс интима-медиа
- концентрическое ремоделирование левого желудочка
- конечный систолический размер
- конечный систолический объем
- левый желудочек
- липопротеины низкой плотности
- малоновый диальдегид
- межжелудочковая перегородка
- масса миокарда левого желудочка
- минутный объем кровообращения
- нормальная геометрия левого желудочка
- общая антиокислительная активность сыворотки крови
- общее периферическое сосудистое сопротивление
- общая сонная артерия
- относительная толщина задней стенки левого желудочка
- относительная толщина межжелудочковой перегородки
- относительная толщина стенок левого желудочка
- общий холестерин
- перекисное окисление липидов
- С-реактивный белок
- сердечный индекс
- супероксиддисмутаза
- триглицериды
- толщина задней стенки левого желудочка
- толщина межжелудочковой перегородки
- ударный индекс
- ударный объем
- фракция выброса
- фактор некроза опухоли α
- холестерин липопротеинов низкой плотности
- холестерин липопротеинов высокой плотности
- хроническая сердечная недостаточность
- эксцентрическая гипертрофия левого желудочка
- фракция укорочения переднезаднего размера левого желудочка в
Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г.
Сдано в набор 06.08.2009 г. Подписано в печать 07.08.2009 г.
Формат 30х421/8. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom.
Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0.
Тираж 100 экз. Заказ № 88А
Издательство Курского государственного медицинского университета
305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.
23
24