Хрыкова Анна Георгиевна

На правах рукописи
Хрыкова Анна Георгиевна
ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ И НОВЫЕ ПЕРЕВЯЗОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
В ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫМИ СИНУСИТАМИ
14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и
спортивная медицина, курортология и физиотерапия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2007г.
Работа выполнена в ГУ Московский областной научноисследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского и
детской поликлинике №3 МУЗ ДКБ №3 г. Ярославля
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Герасименко Марина Юрьевна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Поляков Сергей Дмитриевич
Доктор медицинских наук, профессор Хан Майя Алексеевна
Ведущее учреждение: ГОУ Институт повышения
Федерального медико-биологического агентства России
квалификации
Защита состоится «24» сентября 2007 г. в 14.00 час. на заседании
диссертационного
совета
Д
208.072.07
в
Государственном
образовательном учреждении высшего профессионального образования
«Российский государственный медицинский университет» Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 117997,
Москва, ул. Островитянова, дом 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского
Государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва,
ул. Островитянова, дом 1.
Автореферат разослан «4» июля 2007года.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
Доктор медицинских наук,
профессор
Иванова Галина Евгеньевна
1
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Особенности анатомического строения ЛОР
органов в детском возрасте являются одним из предрасполагающих
факторов развития и рецидивирующего течения верхнечелюстного
синусита, возникновения тяжелых осложнений (Будяков С.В.,2002; Борзов
А.В., 2002; Денисова О.А., 2003; Гаращенко Т.И., 2000; Герасимов К.В.,
2002; Козлов В.С., Шиленкова В.В., 2003; Ezeanolue B.,2000, Haapaniemi J.,
2001; Кristo A., 2003; Paju S., 2003; Williams J., 2003;).
В комплексном лечении широко назначают УВЧ-терапию, УФО,
лазерное излучение, ультрафонофрез, электрофорез (Гофман В.Р.,2004;
Исаев В.М.,2004.; Карпова Е.А., 2004; Трещалина Ю В. 2004; Усеня Л.И.,
2004; Холлов Ш.Ш, 2002). В клинической практике нашел применение
новый физико-фармакологический метод - фотофорез, позволяющий
значительно повысить эффективность комплексного лечения различных
заболеваний. (Васильева Е.В.,2002; Герасименко
М.Ю., 2000-2007,
Прикулс В.Ф., 2001; Стрельцова Е.Н.,2002, Хохлова Ж.В., 2007; Ямашев
И.Г. и соавт., 2005;)
Для введения лекарств методом фотофореза стали использоваться
новые перевязочные материалы – колетекс, что позволило пролонгировать
выход лекарственных препаратов из медицинского текстиля при лечении
больных с флегмонами челюстно-лицевой области (Малыченко Н.В., 2005)
В лечении гнойных процессов эффективно применение метронидозола,
димексида, мексидола, в том числе и при местном применении (Николаева
Е.Н., 2005; Поздний А.Ю. и соавт., 2000)
Дальнейшая разработка лекарственного фотофореза с использованием
атравматических салфеток колеткс является актуальным и перспективным
направлением в разработке новых технологий
в реабилитации детей с
острым и обострением хронического верхнечелюстного синусита.
2
Цель исследования - разработать дифференцированный подход к
назначению лекарственного фотофореза
из атравматических салфеток
колетекс в лечении детей с верхнечелюстными синуситами в зависимости
от этиопатогенеза.
Задачи исследования.
1.Обосновать
физико-фармакологические основы и
выявить
проникающие способности лазерного излучения через салфетки
колетекс в эксперименте и клинике.
2.Выявить особенности течения и микрофлоры полости носа с
определением чувствительности к препаратам, введенным в колетекс
при комплексном лечении детей с верхнечелюстным синуситом.
3.Разработать
технологию
лекарственного
фотофореза
из
атравматических салфеток колетекс, отработать параметры процедуры,
длительность
курса
в
различных
возрастных
группах
при
верхнечелюстных синуситах у детей.
4.Провести сравнительную оценку влияния лазерной терапии и
лекарственного
фотофореза
физиологические,
из
колетекса
иммунологические,
на
клинические,
микробиологические
и
цитологические параметры в курсе лечения и отдаленном периоде.
5.Обосновать
критерии
дифференцированного
выбора
фармпрепарата при фотофорезе в зависимости от исходного состояния
микрофлоры полости носа, аллергостатуса и стадии заболевания.
6.На основании оценки эффективности примененных комплексов
обосновать показания и противопоказания к назначению каждого из
них.
Научная
новизна исследования. Впервые проведены физико-
химические обоснования нового физико-фармакологического метода
лекарственного фотофореза из атравматических салфеток колетекс и
показаны его возможности применения в стандартных параметрах
3
лазерного облучения в клинике. Обоснована и доказана форетичность
фармпрепаратов, входящих в колетекс под действием разных
длин
волн лазерного излучения в эксперименте и на волонтерах. Разработан
алгоритм выбора фармпрепарата, введенных в салфетку колетекс, на
основании бактериологического и цитологического исследования
отделяемого из полости носа при фотофорезе в комплексном лечении
детей с верхнечелюстными синуситами. Отработана технология
фотофореза в зависимости от этиопатогенеза заболевания и возраста
ребенка.
Практическая ценность исследования. Разработаны новые
патогенетически
- обоснованные технологии
лечения
с
детей
противопоказания
восстановительного
верхнечелюстным
синуситом,
назначению
лекарственного
к
показания
и
фотофореза
салфетками колетекс. Доказана целесообразность и разработана
доступная
технология
терапевтического
проведения
эффекта
фотофореза
за
для
счет
улучшения
выраженного
противовоспалительного действия в комплексном лечении больных
детей верхнечелюстным синуситом улучшению дренажных функций
полости носа, предотвращению развитие острых отитов и снижения
слуха,
что
является
профилактикой
развития
кондуктивного
компонента. Показана роль тимпанометрии как способа объективного
контроля состояния полости носа до и после
проведенного
лекарственного фотофореза салфетками колетекс.
Сокращение
сроков
нетрудоспособности
на
2-3
суток,
предотвращение развития хронизации воспалительного процесса в
верхнечелюстной пазухи.
Основные положения, выносимые на защиту: 1.В независимости
от длины волны активизируют массперенос фармпрепаратов из
4
атравматических
салфеток
колетекс
при
стандартных
условиях
лазерного излучения.
2.Дифференцированное назначения фармпрепаратов, введенных в
салфетку колетекс при фотофорезе в комплексной реабилитации детей
с верхнечелюстным синуситом в зависимости от стадии заболевания,
возбудителя, с целью купирования воспаления, санации полости носа,
восстановления дренажной
функции околоносовых структур и
слуховой трубы.
Апробация результатов исследования. Материалы диссертации
доложены на конференции « Аптека-2006» (Москва, 24-27 октября
2006г.), на заседании Ярославского областного научно-практического
общества отоларингологов (Ярославль, 15 марта 2006г), на заседании
научно-практического общества физиотерапевтов Ярославской области
(Ярославль, 22 мая 2006г). Диссертация апробирована на совместном
заседании
отделения
физиотерапии
и
реабилитации,
лазерной
лаборатории МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского 12 апреля 2007 года
протокол №4.
Внедрение в практику.
фотофореза
колетекса
Разработанные методики применения
используются для лечения и реабилитации
больных детей верхнечелюстным синуситом в отделении физиотерапии
МУЗ ДКБ №3 , отделении профилактики и реабилитации поликлиники
№3 МУЗ ДКБ №3, г. Ярославля, физиотерапевтическом отделении
МСЧ ОАО «Автодизель», МУЗ санатории «Ясные зори», Ярославской
области. ОАО РЖД на станции Ярославль главный, в отделении
физиотерапии и реабилитации МОНИКИ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 143
страницах
литературы,
машинописного
главы
текста.
материалов
и
Состоит
из
введения,
методов,
2-х
глав
обзора
результатов
5
собственных
исследований,
рекомендаций,
списка
отечественных
и
69
заключения,
литературы,
иностранных
выводов
и
практических
включающего
-
204
авторов.
Текст
работы
иллюстрирован
31рисунком и 6 таблицами.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Под наблюдением находилось 220 детей в возрасте от 1 года до 15
лет в остром периоде и в стадии обострения хронического
верхнечелюстного синусита.
Таблица 1.
Распределение детей с острым и обострением хронического
верхнечелюстного синусита по возрасту и полу.
Возраст детей
Острый синусит
Хронический синусит
мальчики
мальчики
девочки
девочки
1-3 года
10-12%
11-14%
0
0
4-6 лет
25-38%
26-42%
0
0
7-10 лет
36-29%
34-27,4%
2-8,6%
2-8,6%
11-14 лет
9-7,2%
15-13%
5-21,7%
9-35,2%
15 лет
10-8,1%
20-16,1%
3-13,04%
3-13,04%
10
14
Всего
90
106
Выявлены следующие сопутствующие заболевания: сахарный диабет
(2,2%), поллиноз (3,6%), нейродермит (5,45%), компенсированный порок
сердца (1,36%), хронический бронхит (5%), бронхиальная астма (7,7%),
тубинфицирование (20%), дискинезия желчно-выводящих путей (20,45%),
хронический пиелонефрит (8,18%), хронический гастрит(5%).
Все пациенты получали стандартные медикаментозный курс
лечения
(антибиотикотерапию,
в
составе
капель
и
системных
антибиотиков-амоксиклав, аугментин, супракс и др., капли деконгенсанты
- називин, виброцил, иммуномодулирующие препараты - имудон, ликопид,
антигитстаминные препараты - эриус, парлазин). Дети были разделены на
6
3 группы. Первая - контрольная группа - 20 детей, получала плацебо лазеротерапию
(лазерный аппарат не включался). Вторая группа-20
человек с применением лазеротерапии. В третьей группе - у 180 пациентов
применен
лекарственный
фотофорез
из
атравматических
салфеток
колетекс с фармпрепаратами, входящими в состав медицинского текстиля
(метронидозолом-
20
детей,
фурагином-30,
прополисом-30,
гидрокортизоном- 20, димексидом - 30, мочевиной - 30, хлоргексидином 20 паципентов).
Для
объективизации
результатов
проводились
клинические,
эндоскопические («Азимут» d=2,7 мм, 4мм; под углом 0о и 75о),
рентгенологические,
ультразвуковые
(Acuson
X
P-10),
микробиологические, цитологические исследования, тимпанометрия (АТ235), методика Накатани «Риодараку», тесты САН и компьютерный тест
Люшера. Пациенты обследованы до и после курса лечения, а также в
отдаленном периоде через 10-12 месяцев.
Методика проведения процедур:
предварительно проводилась
санация полости носа по необходимости, промывание полости носа
водоструйным методом по - Политцеру.
- при проведении плацебо - лазеротерапии аппарат не включался.
- при лазеротерапии воздействие производилось на 4 поля (на
область проекции верхнечелюстной пазухи, проекции небной миндалины)
по 1-2,5 мин, на поле в зависимости от возраста ребенка Курс лечения
составил 6-10 ежедневных процедур. При
дозе на 1 процедуру от 592
мДж до 1,46 Дж, суммарно на курс лечения от 3,552 Дж до 14,6 Дж.
Использовали лазерный аппарат « Изель».
- при лекарственном фотофорезе из атравматичнских салфеток
колетекс, турунды, увлажненные в физрастворе вводили детям в средний
носовой ход и на слизистые оболочки полости рта над Fossa Canini с обеих
сторон, затем проводили лазерное облучение. Фотофорез проводился в тех
7
же параметрах, что и лазеротерапия. После окончания процедуры салфетки
оставляли в полости носа и на слизистых полости рта еще на 20-30 минут.
Результаты исследования.
При проявлении хроматограмм в ультрафиолетовом свете пятна
новых примесей отсутствовали, что свидетельствует о стабильности
фармакологических препаратов к воздействию лазерного излучения
высоких интенсивностей.
Установлено, что салфетки колетекс с введенными в них
препаратами прозрачны для лазерного луча при спектрофотометрии во
всех используемых световых диапазонах и зависят от используемого
фармвещества.
(рис.1)
100
90
% пропускания
80
70
60
50
40
30
20
10
контроль
с фурагином
с гидрокартизоном и димексидом
с прополисом
900
800
725
650
600
550
475
425
375
340
310
275
длина волны, мкм
0
1 стекло
с хлоргексидином
с метронидазалом
Рис.1
Прохождение лазерного луча через салфетки колетекс в
зависимости от вида введенного фармпрепарата при лазерной
спектрометрии
Изучена динамика масспереноса фармпрепаратов из салфетки колетекс
(рис.2.). Выявлено, что при аппликации в течение 3 часов фармпрепарат
стабильно проходит внутрь тканей, а под действием физических
факторов
(фотофорезе,
электорофорезе,
ультрафонофорезе)
8
увеличивается
пролонгированный массперенос фармвещества из
салфетки при 3-х часовом наблюдении (рис.2).
16
С. mg|ml
12
8
4
0
0
10
20
30
40
аппликация
электрофорез
50
60
70
80
90
100 110 120 130 140 150 160 170 180
t,мин ИК-лазерное излучение
ультрафонофорез
Рис.2. Динамика масспереноса фурагина из салфеток колетекс под
действием физических факторов
1.
2.
3.
4.
аппликация в течение 3 часов
электрофорез при плотности тока 0,2мА/см2 и t/=20мин
ИК-лазерное облучение, мощность на выходе 5мВт, t/=5мин
ультрафонофрез, интенсивность 0,2Вт/см2, режим непрерывный, t/=5 мин.
Отмечено, что в
под воздействием лазерного обучения разных
интенсивностей салфетка колетекс в сухом виде практически не прозрачна
для лазерного луча, а при равномерном увлажнении пропускная
способность салфеток возрастает до 92%, а при смачивании кровью до
95% с сохранением линейных характеристик (рис.3). Гель-альгинат натрия
как растворитель, повышает степень прозрачности гелевой формы за счет
увеличения массовой доли индифферентной гелевой основы. Повидимому,
возникает
возможность
переизлучения
при
низких
концентрациях действующего лекарственного вещества и тонком слое геля
салфетке.
9
прошедщее излучение, мВт
35
30
25
20
15
10
30
20
10
3
сухая салфетка
1
с метронидазалом
с с гидрокартизоном и
димексидом
с прополисом
с хлоргексидином
с фурагином
колетекс+вода
колетекс+кровь
0
50
5
падающее
излучение, мВт
Рис. 3. Прохождение лазерного излучения через салфетки колетекс в
Клинический этап работы проводился на 10 здоровых добровольцах.
Установлено, что при лазерном излучении через толщину тканей щеки и
уха проходит лишь незначительный объем падающей энергии, что
объясняется рассеиванием луча внутри тканей.(рис.4)
14
12
проше дще е
излуче ние , мВт
10
8
6
4
2
20
15
10
5
с гидрокартизоном и дим ексидом
с метронидазалом
с фурагином
25
30
0
35
падающе е излуче ние мВт
с прополисом
с хлоргексидином
Рис.4. Прошедшее лазерное излучение через ухо пациента и колетекс с
лекарственными препаратами
При наложении влажной салфетки на ухо, щеку пропускающие
способности лазерного излучения начинают резко возрастать. Это можно
10
объяснить взаимодействием с
биологическим объектом, введенного в
салфетку лекарственного препарата и лазерного излучения. При этом пик
поглощения колеблется в диапазоне от 5 до 15 мВт подводимого лазерного
излучения. Можно сделать вывод, что под действием лазерного излучения
проникающие способности препаратов в ткани из салфеток колетекс
превышают простую диффузию, что позволяет отнести данный метод к
физико-фармакологическим факторам, а так же использовать стандартные
подходы к лазерной терапии.
На клиническом этапе работы установлено, что у детей с
верхнечелюстным синуситом выявлено нарушение дыхания, обоняния,
вплоть до аносмии, повышенное СОЭ (8,4±0,4 мм/ч) и лейкоцитоз (8,4±0,4
10-9/л).
А при эндоскопическом исследовании полости носа выявлен
резкий отек слизистых полости носа с наличием в среднем носовом ходе
отделяемого от серозного до гнойного.
Рентгенологические проявления верхнечелюстного синусита были
вариабельны
-
от
пристеночного
до
тотального
затемнения
верхнечелюстной пазухи. Компьютерная томография проводилась в
осложненных случаях для исключения анатомических особенностей
околоносовых
Ультразвуковая
структур,
полипозных
диагностика
и
коррелировала
кистозных
с
процессов.
рентгенологической
картиной, использовалась в диагностических целях у детей до 3 лет и для
контроля динамики. Тимпанометрия показала высокий кондуктивный
компонент со стороны слуховой трубы и наличие выпота в среднее ухо.
При
бактериологическом
исследовании
секрета
из
полости
носа
выявлены:St. Aureus(40%), St. Haemolitica(30%), Epididimis+дрожжи(7%)
Сlebsiella(14%), Candida(7%), другие(2%).
При цитологическом исследовании мазков из полости носа
установлен лейкоцитоз (от 5 до 15 в поле зрения), наличие в препарате
эозинофилов, тучных клеток, нитей мицелия, что
дифференцировало
11
наличие воспалительной реакции,
аллергических проявлений, а также
наличие грибковой флоры и позволяло дифференцировать выбор
фармпрепарата.
После плацебо- терапии улучшение наступило после 8-10 процедуры
у 63% детей с сохранение у 15% детей серозных и слизистых выделений
еще в течение 7-10 дней. У 2% детей данной группы ринорея носила
затянувшийся характер до 14 дней. После 8-10 процедуры плацебо-терапии
санация полости носа отмечена в 61,4% случаев. Базисное лечение
позволило уменьшить СОЭ до 6,8±0,8 мм/ч и количество лейкоцитов до
6,2±0,810-9/л. Характерно, что структура микробного пейзажа из полости
носа достоверно не изменилась, но снизилось количество колоний и
частота встречаемости микроорганизмов.
После курса ИК - лазерного излучения, объективное улучшение
наступило после 5-6 процедуры в виде восстановления функции носового
дыхания. Характерно, что вначале усиливаются слизисто-гнойные
выделения, что расценивается как адекватная реакция на процедуру,
активизирующая санацию полости носа и придаточных пазух. Выделения
прекращались к 8-10 процедуры у 82% детей, 18% детей сохранялось
серозное отделяемое. Уменьшилось СОЭ до 4,8±0,3 мм/ч и количество
лейкоцитов до 5,4±0,5 10-9/л. При проведении лазеротерапии отмечено
снижение роста в монокультурах и роста в ассоциации на 1-2 порядка.
Дети,
получающие лекарственный фотофорез отметили улучшение
состояния после 3-4 процедуры, к 5-6 процедуры у 92% детей
воспалительный процесс купирован и только у 8% детей сохранялись
скудные серозные выделения, преимущественно при аллергическом
процессе. Достоверно снизилось СОЭ до 4,2±0,5 мм/ч и количество
лейкоцитов до 4,6±0,5 10-9/л (Р<0,05 от
показателей группы, получавшей
плацебо). Регресс клинических симптомов зависел от используемого при
фотофорезе препарата (рис5).
12
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
контрольная
группа
лазерная
терапия
метронидазал хлоргексиди
до лечения
снижение симптомов
фурагин
прополис гидрокартизон
купирование симптомов
без динамики
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
0%
Ринорея
Ринорея
Затруднение
дыхания
Затруднение
дыхания
Ринорея
Затруднение
дыхания
Ринорея
Затруднение
дыхания
Ринорея
Ринорея
Затруднение
дыхания
Затруднение
дыхания
Ринорея
снижение
симптомов
купирование
симптомов
Затруднение
дыхания
10%
без динамики
гной
боль
гной
боль
гной
боль
гной
боль
гной
боль
гной
боль
гной
(носовой
боль
(fossa
0
контрольная лазернаяметронидазал
хлоргексиди фурагин прополис
гидрокартизон
группа
терапия
Рис.5. Регресс симптомов после курса лечения в зависимости от
проводимой терапии.
13
При
выборочном
осмотре
детей
эндоскопическая
картина
изменялась в сторону регресса быстрее после фотофореза: слизистые
полости носа имели розовый блестящий цвет на 5-7 сутки.
Следует
отметить, что после фотофореза при цитологическом исследовании мазков
из полости носа. После применения фотофореза антисептиков (фурагина,
хлогексидина, метронидазола) цитологическая картина расценивалась как
вариант нормы, лишь у 22 детей отмечены единичные лейкоциты (до
лечения 7-15 в поле зрения). После фотофореза метронидазола (у 3 детей)
и прополиса (у 2 пациентов) сохранились единичные
эозинофилы и
тучные клетки (до лечения по 8-12 в поле зрения). После фотофореза
гидрокортизона эозинофилы и тучные клетки отсутствовали в поле
зрения(против 10-12 в поле зрения), что расценено как выраженный
противовоспалительный
и
противоаллергический
эффект.
После
фотофореза мексидола не выявлено эозинофилов и тучных клеток ни у
одного пациента, имелись лишь единичные лейкоциты в поле зрения у 2
детей.
Анализ
микробиологического
исследования
отделяемого
из
полости носа показал, что количество проб с отсутствием роста выросло
на 85%, в 2,5 раза снизилась частота встречаемости стрептококков. При
этом концентрация выделенных микроорганизмов снизилась на 2-3
порядка. После фотофореза антисептиков (фурагина, хлогексидина,
метронидазола) элиминировал золотистый стафилококк, а нитей мицелия
не выявлено ни в одном контрольном мазке. Данные результаты были
рассмотрены как клиническое излечение, вариант нормы.
Если
после
плацебо-
терапии
пристеночное
затемнение
сохранялось лишь у 5% детей, после лазеротерапии только у 2%. После
фотофореза
рентгенологические
и
ультразвуковые
проявления
верхнечелюстного синусита купировались к 5-7 суткам у 92% детей.
14
По данным импедансометрии, после плацебо – терапии у 2
пациентов выявлена тимпанометрия- тип «В» с отсутствием акустических
рефлексов; у 18 детей - тип «С», а акустические рефлексы были резко
снижены или отсутствовали. После лазеротерапии: у 12 детей установлен
тип «А» и акустические рефлексы в норме, у 8 пациентов - тип «С»,
фиксировались нормальные акустические рефлексы у 70% детей и
сохранилось снижение регистрации акустических рефлексов только у 30%
детей. Тип «В» в данной группе отсутствовал.
После фотофореза тип тимпанометрии «А» выявлен у 139 детей,
акустические рефлексы фиксировались на всех допустимых частотах, что
расценивалось
как
выздоровление.
Следует
отметить,
что
после
прополиса, мексидола и гидрокортизона установлено исчезновение
кондуктивного компонента с объективным улучшением слуха. В то время
как после фотофореза антисептиков в случаях обострения хронического
воспалительного
процесса
сохранялся
тип
тимпанограммы
«С» с
небольшим кондуктивным компонентом, характерным для вялотекущего
воспаления и аллергического процесса, что потребовало проведения
второго этапа лечения. Нормальные слуховые рефлексы выявлены у 125
детей, и только у часто болеющих детей сохранилось незначительное
снижение слуховых рефлексов. Через 3-6 месяцев детям со сниженными
слуховыми
рефлексами
и
небольшим
кондуктивным
компонентом
назначали фотофорез гидрокортизона при преобладании аллергических
проявлений или мексидола при вялотекущем воспалительном процессе.
По
данным
рефлексодиагностики
Накатани
«Риодораку»
установлено, что плацебо-терапия оказывает незначительное влияние на
адаптационные
возможности
целостного
организма,
по-видимому,
обусловленное
применением
системных
антибиотиков.
Лазерное
облучение способствует уменьшению разброса меридианных показателей
за счет общерегулирующего влияния на функциональные резервы
15
организма, купирует дисбаланс энергетических показателей. Фотофорез
повышает адаптационные возможности организма, что подтверждается
положительной динамикой показателей меридианной диагностики и
проявляется улучшением общего самочувствия пациентов. Следует
отметить, что в зависимости от преобладания заинтересованного
меридиана в сочетании с клинической картиной можно оптимизировать
выбор фармперапарата для фотофореза. В частности, при наличии
гиперфункции меридиана печени и желчного пузыря с выраженными
клиническими аллергическими проявлениями
фотофорез
метронидазола,
что
показало
целесообразнее назначать
наличие
лямблиоза
при
дальнейшем обследовании пациента во всех случаях.
Если до лечения по данным теста Люшера у больных отмечалось
преобладание цветовой гаммы - (серый, черный, коричневый), что
выражалось в следующей цифровой характеристике 0,7,6, то после
лазеротерапии зафиксирована тенденция к выбору основных цветов более
светлой цветовой гаммы (зеленый, красный, желтый), что выражалось в
следующей цветовой характеристике 2,3,4. У детей, получающих
лекарственный фотофорез, выбор оранжевого цвета получен после
проведения 5-6 процедуры, что можно расценивать как косвенный
признак
стимуляции
иммунитета,
что
особенно
важно
при
рецидивирующих воспалительных процессах.
Если до лечения сумма показателей «САН» у пациентов с
верхнечелюстным
синуситом
составляла:
С=2,8+0,2,
А=2,7+0.2,
Н=2.9+0,3, а средняя суммарная оценка 8.4+0,7, то после курса
фотофореза соответственно составила: С=3,9+0,3, А=4,0+0.2, Н=3,6+0,2,
сумма 11,5+0,3.
После курса лекарственного фотофореза с дифференцированным
выбором фармпрепарата купируются болевой синдром и воспалительный
компонент, восстанавливается дренажная функция полости носа и
16
Верхнечелюстной синусит, острый или обострение хронического.
Выбор препарата
Фурагин – при наличии
бактериальных штаммов
ГР(+), ГР(-) устойчивых к
антибиотикам и
сульфаниламидам, за счет
наличия в боковой цепи ядра
аминогидаптона
Мочевина – при
выраженном отечном
синдроме и затрудненном
дыхании
Хлоргексидин - при
смешанной флоре, осложненных
случаях, невозможности
подбора адекватного
антибиотика
Метронидозол - при
аллергическом компоненте,
связанного с лямблиозом,
высоком эоинофилезе
Лекарственный
фотофорез из салфеток
Колетекс
Прополис - при
вялотекущих процессах,
ослабленном иммунитете
Гидрокортизон - при
сопутствующих поллинозах,
круглогодичных аллергических
риносинуситах
Мексидол – при
сопутствующих
атрофических
риносинуситах,
вялотекущем
воспалительном процессе и
частых обострениях
Рис. 6. Алгоритм выбора фармпрепарата при фотофорезе из салфеток Колетекс при
лечении детей с верхнечелюстным синуситом
17
слуховой трубы, объективно улучшается слух. Исследование позволило
разработать алгоритм выбора фармперапарата при фофторезе (рис.6).
О социально-экономической значимости проводимого лечения и об
эффективности проводимых мероприятий, целесообразности включения
дифференцированного подхода к фотофорезу можно судить по срокам
дней нетрудоспособности.
У детей, получающих фотофорез нами констатировано сокращение
дней нетрудоспособности на 3-4 дня по сравнению с контрольной группой
и на 2-3 дня по сравнению с группой детей, получающих лазеротерапию.
Через 6 и 12
пациентов,
месяцев проведено контрольное обследование
подтвердившее
функционального
сохранение
результата
достигнутого
клинико-
после курса фотофореза. Рецидив
развивался только у 7,2% детей через 10-12 месяцев. Заболевание имело
более легкое течение и менее яркие проявления верхнечелюстного
синусита.
После
курса
лазерной
терапии
так
же
отмечен
пролонгированный эффект, но рецидив отмечен у 3 детей (15%), а при в
плацебо-терапии повторно обратились впервые 6 месяцев 30% (6 детей)
и в течение 1 года 60% (12 детей).
Следовательно,
комплексное
физико-фармакологическое
воздействие является взаимодополняющим и потенцирующим методом в
комплексном лечении детей с острым и хроническим верхнечелюстным
синуситом. Фотофорез показан как самостоятельный способ лечения
больных с вялотекущим воспалительным процессом и рецидивирующим
течением, с поливалентной аллергией, когда не требуется применения
системных антибактериальных препаратов.
Следует учитывать появление дискомфорта во время процедуры,
особенно у детей первых 2-х лет жизни, обусловленной обтурацией
среднего носового хода турундами из колетекса.
18
Преимущества лекарственного фотофореза из салфеток колетекс
перед остальными формами введения лекарственных средств является
простота проведения процедуры, возможность пролонгированного выхода
фармпрепарата, адсорбция на салфетку гнойного и слизистого секрета из
носовых ходов,
возможность уменьшения медикаментозной нагрузки,
гигиеничность и достаточно низкая себестоимость лечения.
ВЫВОДЫ
1.
Фармпрепараты, введенные в атравматическую салфетку колетекс,
стабильны к воздействию лазерного излучения; при равномерном
увлажнении пропускная способность колетекса возрастает до 92%; при
фотофорезе,
электорофорезе,
ультрафонофорезе
увеличивается
пролонгированный массперенос фармвещества.
2.
Для детей с острым и обострением хронического верхнечелюстным
синуситом характерно наличие в секрете носовых ходов микрофлоры: St.
Aureus(40%),
St.
Haemolitica(30%),
Сlebsiella(14%), Candida(7%), другие(2%),
Epididimis+дрожжи
(7%),
лейкоцитов, эозинофилов,
тучных клеток, нитей мицелия.
3.
Дифференцированный подход к выбору фармпрепаратов при
лекарственном
компонента.
проявлений
фотофорезе
способствует
рентгенологических,
верхнечелюстного
регрессу
воспалительного
ультразвуковых,
цитологических
синусита
и
купированию
болевого
синдрома, восстанавливает дренажную функцию носа и слуховой трубы,
улучшает слух, приводит к санации полости носа
и элиминации
золотистого стафилококка.
4.
Введение фармпрепаратов из салфеток колетекс под влиянием
лазерного облучения обуславливают дозированный и пролонгированный
выход лекарственного средства, индивидуализированный подход, обладая
синергизмом
действия
с
лазерным
облучением,
усиливают
19
терапевтический эффект, сокращая количество дней нетрудоспособности
на 2-4 суток.
5.
Обоснованием к выбору фармпрепарата для фотофореза являются
клинико-микробиологические
и
цитологические
данные:
наличии
бактериальных штаммов ГР(+), ГР(-) устойчивых к антибиотикам и
сульфаниламидам –фурагин;
случаях,
невозможности
при смешанной флоре, осложненных
подбора
адекватного
антибиотика
-
хлоргексидин; при выраженном отечном синдроме и затрудненном
дыхании
–
мочевина;
при
аллергическом
компоненте,
высоком
эозинофилезе, связанного с лямблиозом – метронидозол; при вялотекущих
процессах, при ослабленном иммунитете – прополис; при сопутствующих
поллинозах,
гидрокортизон;
круглогодичных
при
аллергических
сопутствующих
риносинуситах
атрофических
–
риносинуситах,
вялотекущем воспалительном процессе -мексидол.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для выбора фармпрепарата при фотофорезе и контроля за проводимым
лечением показано ультразвуковое сканирование, бактериологическое и
цитологическое
исследование
содержимого
из
полости
носа,
тимпанометрия, определение лейкоцитарной реакции и СОЭ. Динамику
клинических показателей необходимо отслеживать на 5, 10 сутки и через
месяц после курса лечения.
2.
Для
профилактики
лекарственный
фотофорез
хронизации
или
верхнечелюстного
лазерную
терапию
синусита
целесообразно
назначать со дня первого обращения в поликлинику и установке диагноза.
3. Лазерная терапия выполняется по следующей методике: облучаются
проекции верхнечелюстной пазухи и небных миндалин с двух сторон по
1-2,5 минут на поле в зависимости от возраста ребенка. Курс лечения 8-10
процедур, ежедневно.
20
4. При лекарственном фотофорезе салфетки колетекс увлажняются в
дистиллированной воде или физрастворе, вводятся в средний носовой ход
с двух сторон, а также над областью fossa canini на слизистые полости рта
над клыком. Затем проводят лазеротерапию по аналогичным параметрам.
Салфетки остаются в полости носа и на слизистых полости рта еще на 2030 минут после процедуры.
3. Во время проведения процедуры фотофореза возможно затруднение
носового дыхания у ребенка, не является показанием для отказа от
проведения процедуры.
4.
Противопоказания:
общие
к
лазерной
терапии,
эпилепсия,
гидроцефалия, психические заболевания, неадекватное поведение детей во
время процедуры. Противопоказаниями к назначению колетекса являются
аллергические реакции на препараты, введенные в его состав и
компоненты геля.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1.
Герасименко
Комплексный
М.Ю.,
лечебный
Олтаржевская
Н.Д.,
текстиль
физические
и
Хрыкова
А.Г.
факторы.
//Физиотерапия, бальнеология, реабилитация.- 2006-№3 с.-32-36.
2.
Герасименко
восстановительного
М.Ю.,
Хрыкова
лечения
больных
с
А.Г.Новая
технология
острыми
синуситами//
Паллиативная медицина и реабилитация.- 2006.-32-с.-40.
3.
Герасименко М.Ю., Хрыкова А.Г. Лазерная терапия и колетекс
при лечении детей с верхнечелюстными синуситами // Медицина и
качество жизни. - 2006-№4 -с.33.
4.
Герасименко
М.Ю.,
Олтаржевская
Н.Д.
Атравматические
салфетки и физические факторы. - В сб.: Материалы первого
всероссийского
съезда
врачей
восстановительной
РеаСпоМед, 27 февраля- 1 марта. - М.- 2007.-с.63.
медицины
21
5.
Хрыкова А.Г. Лекарственный фотофорез из салфеток колетекс
при лечении детей с верхнечелюстными синуситами.- В сб.: Новые
технологии восстановительной медицины и курортологии. Материалы
11 международного симпозиума. 29 сентября -6 октября 2006г.- Греция.
Салоники.- 2006-с.130-131.
6.
Герасименко М.Ю., Хрыкова А.Г., Комплексный подход к
лечению
верхнечелюстного
синусита
у
детей
оториноларингология. 2007.- Приложение-с.214-218.

//Российская