В органиазацию, производящую Выплаты

Приложение 1
В организацию___________________________________________________________________________________
(указать название организации, составляющей списки)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня в списки на получение компенсационных выплат, производимых Федеральным
общественно-государственным фондом по защите прав вкладчиков и акционеров, как вкладчика __подгруппы (как
(наследника, вдову, вдовца) вкладчика __ подгруппы)
О себе сообщаю следующие сведения:
1.
Фамилия, Имя, Отчество________________________________________________________________
1.1 Дата рождения________________________________________________________________________
1.2 Проживаю по адресу___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
1.3 Паспорт: серия________________ номер_______________ выдан «______»___________________ г.
кем выдан ___________________________________________________________________
1.4 Фамилия, Имя, Отчество наследодателя____________________________________________________
Обязательства компаний (организаций):
2.
Полное наименование компании (организации)
_________________________________________________________________________________________
2.1 Сумма вклада___________руб.; Сумма выплат___________руб.; Сумма остатка____________руб.
2.2 Документы, подтверждающие обязательства ______________________________________________
_________________________________________________________________________________________
3.
Полное наименование компании (организации)
_________________________________________________________________________________________
3.1 Сумма вклада___________руб.; Сумма выплат___________руб.; Сумма остатка____________руб.
3.2 Документы, подтверждающие обязательства ______________________________________
_________________________________________________________________________________________
4.
Полное наименование компании (организации)
_________________________________________________________________________________________
4.1 Сумма вклада___________руб.; Сумма выплат___________руб.; Сумма остатка____________руб.
4.2 Документы, подтверждающие обязательства _______________________________________________
_________________________________________________________________________________________
5.
Полное наименование компании (организации)
_________________________________________________________________________________________
5.1 Сумма вклада___________руб.; Сумма выплат___________руб.; Сумма остатка____________руб.
5.2 Документы, подтверждающие обязательства _______________________________________________
________________________________________________________________________________________
На дату подачи настоящего Заявления мне произведены компенсационные выплаты (вносятся сведения
о всех произведенных компенсациях) в сумме ______________________________________________руб.
Выплаты по решениям судов в сумме _____________________________________________________ руб.
«______»______________2003 г.
Дата принятия заявления
«______»______________2003 г.
Подпись заявителя _________________________
Кем принято Заявление
Ф.И.О. __________________________
Подпись
_________________