Заявление на получение налоговых льгот при выплате дохода по ценным бумагам американских эмитентов, к которым применимы положения глав 3 и 4 Налогового кодекса США, по разделу счета депо номинального держателя от депонента НКО ЗАО НРД, имеющий статус неудерживающего Квалифицированного посредника в соответствии с Налоговым кодексом США. Депонент НКО ЗАО НРД _________________________________________________________ (наименование депонента НКО ЗАО НРД на кириллице) _____________________________________, (депозитарный код депонента - ), (наименование депонента НКО ЗАО НРД на латинице) действуя в соответствии с указаниями владельцев ценных бумаг эмитентов США, к которым применимы положения глав 3 и 4 Налогового кодекса США (далее - ценные бумаги США), и в соответствии с п.3.18.3 Порядка взаимодействия Депозитария и Депонентов при реализации Условий осуществления депозитарной деятельности НКО ЗАО НРД и условиями проведения корпоративных действий, в целях получения снижения налоговой ставки при выплате дохода по ценным бумагам США, и которые учитываются или могут учитываться на разделе для предоставления налоговых льгот ___________________________________________ счета депо (код раздела счета депо) ________________________________(далее - соответствующие ценные бумаги), (номер счета депо) подтверждает следующее: депонент НКО ЗАО НРД является неудерживающим Квалифицированным посредником (Qualified Intermediary without primary Non-Alien withholding responsibility and without primary backup withholding and 1099 reporting responsibility - QI) в отношении соответствующих ценных бумаг; конечным получателем/конечными получателями всех доходов по соответствующим ценным бумагам является/являются (отметить только один буллит): o неосвобожденный налоговый резидент США ________________________________________, (наименование юр. лица/Ф,И,О, на кириллице) __________________________________________ (наименование юр. лица/Ф,И,О, на латинице) (далее - конечный получатель дохода); o лица, которые не являются неосвобожденными налоговыми резидентами США, и имеют право на применение налоговой ставки, предусмотренной Договором об избежании двойного налогообложения с США в отношении дивидендов по ценным бумагам США, доходов от процентного долгового сертификата, краткосрочных облигаций с дисконтом, банковских депозитных сертификатов в отношении соответствующих ценных бумаг или являются лицами, освобожденными от налогообложения соответствующих ценных бумаг (далее – конечные получатели дохода). Для получения налоговых освобождений в отношении соответствующих ценных бумаг депонент НКО ЗАО НРД должен до закрытия операционного дня НРД в дату фиксации списка владельцев ценных бумаг предоставить в НРД SWIFT сообщение МТ 599, соответствующего формата. Депонент НКО ЗАО НРД согласен с тем, что к количеству соответствующих ценных бумаг, по которым не раскрыта информация в сообщении МТ 599, будет применена ставка налога 30% и в ежегодной отчетности НКО ЗАО НРД направляемой в адрес Налоговой службы США(IRS) конечный получатель дохода по этому количеству соответствующих ценных бумаг будет указан как «неизвестный» (unknown). В приложение к данному Заявлению предоставлены следующие документы, являющиеся его неотъемлемой частью для целей получения налоговых льгот в отношении доходов по соответствующим ценным бумагам США: - Форма/формы идентификации посредника W-8IMY, заполненная на имя депонента НКО ЗАО НРД с указанием QI-EIN. - Форма идентификации юридического/физического лица конечного получателя доходов W-9 - для идентификации лиц под юрисдикцией США (включая иностранных граждан, постоянно проживающих на территории США) и определенных подтверждений и заявлений об освобождении от уплаты налогов. Настоящим депонент НКО ЗАО НРД обязуется: Уведомлять НКО ЗАО НРД о любых изменениях в информации, приведенной в данном Заявлении и/или прилагаемых к настоящему Заявлению формах идентификации в срок не позднее тридцати дней с момента наступления какихлибо изменений; Представлять НКО ЗАО НРД без промедления любые необходимые дополнительные сертификаты, формы, документы или информацию, которые могут потребоваться согласно применимым положениям Налогового кодекса США или в связи с соответствующим регулированием. Настоящим депонент НКО ЗАО НРД подтверждает, что: несет ответственность согласно правилам вышестоящего по отношению к НКО ЗАО НРД иностранного депозитария за полноту и достоверность сведений, представленных в настоящем Заявлении и/или в форме идентификации; принимает участие в проведении корпоративного действия, располагая достаточной информацией для принятия решения по данному корпоративному действию, и согласен не предъявлять каких-либо требований и претензий к НКО ЗАО НРД в случае каких-либо финансовых потерь в связи с осуществлением эмитентом и его агентами корпоративного действия; в случае каких-либо претензий со стороны налоговых органов США или вышестоящего по отношению к НКО ЗАО НРД иностранного депозитария в части удержанных налогов с доходов по ценным бумагам США на основании представленного Заявления и/или формы идентификации, включая, но, не ограничиваясь, случаи доначисления налогов, наложения штрафов и пеней, возместит все понесенные НКО ЗАО НРД расходы; принимает обязанность по возмещению НКО ЗАО НРД всех расходов, указанных выше, включая, но не ограничиваясь, расходы на представителей, аудиторов, бухгалтеров, все затраты и расходы, связанные с проведением расследований, подготовкой и направлением документов и информации, относящейся к претензиям в отношении представленного в НКО ЗАО НРД Заявления и/или формы идентификации; получил согласие от контролирующих лиц (конечных получателей дохода) организации на предоставление НРД в иностранный налоговый орган, включая Налоговую Службу США (IRS), и(или) иностранному налоговому агенту, уполномоченному иностранным налоговым органом на удержание иностранных налогов и сборов, данных, необходимых для заполнения требуемых форм отчетности. __________________________ _______________________________________________ подпись уполномоченного лица _____________________ ФИО и должность уполномоченного лица * «____»_____________201_г. место печати * - лицо, уполномоченное действовать от имени депонента без доверенности, или лицо, уполномоченное на основании доверенности приобретать права, а также приобретать и нести обязанности от имени депонента (без ограничений и исключений)