В службу потребительского рынка и лицензирования Иркутской области Регистрационный № _________ / _________ от ___________/______________ МФЦ / лицензирующего органа ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ _______________________________________________________________________________ (полное и (или) сокращенное наименование организации, ______________________________________________________________________________________________ организационно-правовая форма, ИНН) Местонахождения организации ___________________________________________________ (юридический адрес) ______________________________________________________________________________ , телефон _______________, факс _________________, электронная почта ________________. Прошу переоформить лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной продукции № ________________, в связи с __________________________________________ _______________________________________________________________________________ (указывается причина, повлекшая необходимость переоформления лицензии) и выдать дубликат лицензии1. Перечень прилагаемых к заявлению документов2: 1. Документы, подтверждающие указанные изменения или утрату лицензии _______ лист. 2. Копия документа об уплате государственной пошлины за переоформление лицензии _______ лист. Решение о переоформлении лицензии либо об отказе в ее переоформлении, оригинал бланка лицензии, в случае принятия решения о переоформлении лицензии, прошу вручить лично / в МФЦ / направить почтовым отправлением / в форме электронного документа (нужное подчеркнуть) по следующему адресу: _________________________________________________________. (указать адрес) Сведения, указанные в заявлении о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции, подтверждаю, с лицензионными требованиями, законами, правилами и положениями, регулирующими розничную продажу алкогольной продукции, знаком(а) и обязуюсь их выполнять. __________________________ _________________ ___________________________________ (должность) (подпись) (Ф.И.О.) М.П.3 Время приема заявления: с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин. Продолжительность _______________________ (заполняется должностным лицом МФЦ или лицензирующего органа, осуществляющим прием и регистрацию заявления) Регистрацию заявления и прилагаемых к нему документов осуществил: _______________________________________________________________________________ (ФИО, должность должностного лица МФЦ, ответственного за прием и регистрацию заявления) _______________________________________________________________________________ (ФИО, должность должностного лица лицензирующего органа, ответственного за прием и регистрацию заявления) -------------------------------¹ Дубликат лицензии выдается заявителю в случае утраты лицензии. ² Документ, указанный в пункте 2, заявитель вправе представить. ³ Печать проставляется при ее наличии у заявителя. ПРИЛОЖЕНИЕ1 К ЗАЯВЛЕНИЮ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ _______________________________________________________________________________ (полное и (или) сокращенное наименование организации, _______________________________________________________________________________ организационно-правовая форма) Прошу переоформить лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной продукции № __________________ , дата выдачи ___________________, в связи с _______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________. (изменением количества и (или) мест нахождения обособленных подразделений) Тип, наименование и адрес обособленного подразделения, на котором будет осуществляться деятельность: ____________________________________________________ ______________________________________________________________________________. КПП обособленного подразделения: ______________________________________________. Принадлежность занимаемых площадей: __________________________________________ ______________________________________________________________________________. (свидетельство о государственной регистрации права, договор аренды и т.п.) Площади стационарного торгового объекта и складского помещения, предназначенные для осуществления розничной продажи алкогольной продукции согласно схеме объекта: стационарного торгового объекта2 _________ кв.м; складского помещения _________ кв.м. Наличие контрольно-кассовой техники ____________________________________________. (указать реквизиты) Наличие установленного оборудования для учета объема оборота алкогольной продукции, оснащенного техническими средствами фиксации и передачи информации об объеме оборота алкогольной продукции в ЕГАИС, ______________________________________________________________________________. (указать реквизиты) Нестационарный объект общественного питания (сезонный/на 3 железнодорожном/водном/воздушном транспорте) __________________________________. (указать нужное) Срок, в течение которого планируется осуществлять розничную продажу алкогольной продукции в сезонном объекте общественного питания: с _____________________________ по ________________________________. (указать месяц) Наименование, адрес обособленного подразделения, на котором осуществлялась деятельность4: _______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________. Перечень прилагаемых к заявлению документов: Документы, подтверждающие наличие стационарных торговых объектов и складских помещений в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или в аренде _____ лист. Сведения, указанные в приложении к заявлению о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции, подтверждаю. __________________________ _________________ ___________________________________ (должность) (подпись) (Ф.И.О.) М.П.5 -------------------------------¹ Приложение заполняется отдельно на каждое обособленное подразделение. ² Под стационарным торговым объектом понимаются здание или часть здания, строение или часть строения, сооружение или часть сооружения, специально оснащенные оборудованием, предназначенным и используемым для выкладки, демонстрации товаров, обслуживания покупателей и проведения денежных расчетов с покупателями при продаже товаров, прочно связанные фундаментом такого здания, строения с землей и подключенные (технологически присоединенные) к сетям инженерно-технического обеспечения. ³ Заполняется, если объект общественного питания заявляется сезонным, находится на железнодорожном, водном, воздушном транспорте. 4 Заполняется в случае переоформления лицензии в связи с исключением обособленного подразделения. 5 Печать проставляется при ее наличии у заявителя.