Приложение 3 к приказу службы потребительского рынка и

В службу потребительского рынка и
лицензирования Иркутской области
Регистрационный № _________ / _________ от _______________________
МФЦ / лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ
АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ
_______________________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование организации,
______________________________________________________________________________________________
организационно-правовая форма, ИНН)
Местонахождения организации ___________________________________________________
(юридический адрес)
______________________________________________________________________________ ,
телефон _______________, факс _________________, электронная почта ________________.
Прошу переоформить лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной
продукции № ________________, в связи с __________________________________________
_______________________________________________________________________________
(указывается причина, повлекшая необходимость переоформления лицензии)
и выдать дубликат лицензии1.
Перечень прилагаемых к заявлению документов2:
1.
Документы,
подтверждающие
указанные
изменения
или
утрату
лицензии
_______ лист.
2. Копия документа об уплате государственной пошлины за переоформление
лицензии
_______ лист.
Решение о переоформлении лицензии либо об отказе в ее переоформлении, оригинал
бланка лицензии, в случае принятия решения о переоформлении лицензии, прошу вручить
лично / в МФЦ / направить почтовым отправлением / в форме электронного документа
(нужное подчеркнуть)
по следующему адресу: _________________________________________________________.
(указать адрес)
Сведения, указанные в заявлении о переоформлении лицензии на розничную
продажу алкогольной продукции, подтверждаю, с лицензионными требованиями, законами,
правилами и положениями, регулирующими розничную продажу алкогольной продукции,
знаком(а) и обязуюсь их выполнять.
__________________________ _________________ ___________________________________
(должность)
(подпись)
(Ф.И.О.)
М.П.3
Время приема заявления:
с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин. Продолжительность _______________________
(заполняется должностным лицом МФЦ или лицензирующего органа, осуществляющим прием и регистрацию
заявления)
Регистрацию
заявления
и
прилагаемых
к
нему документов
осуществил:
_______________________________________________________________________________
(ФИО, должность должностного лица МФЦ, ответственного за прием и регистрацию заявления)
_______________________________________________________________________________
(ФИО, должность должностного лица лицензирующего органа, ответственного за прием и регистрацию
заявления)
-------------------------------¹ Дубликат лицензии выдается заявителю в случае утраты лицензии.
² Документ, указанный в пункте 2, заявитель вправе представить.
³ Печать проставляется при ее наличии у заявителя.
ПРИЛОЖЕНИЕ1
К ЗАЯВЛЕНИЮ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ
АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ
_______________________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование организации,
_______________________________________________________________________________
организационно-правовая форма)
Прошу переоформить лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной
продукции № ____________, дата выдачи _________________, в связи с _________________
______________________________________________________________________________.
(изменением количества и (или) мест нахождения обособленных подразделений)
Тип, наименование и адрес обособленного подразделения, на котором будет
осуществляться деятельность: ____________________________________________________
______________________________________________________________________________.
КПП обособленного подразделения: ______________________________________________.
Принадлежность занимаемых площадей: __________________________________________
______________________________________________________________________________.
(свидетельство о государственной регистрации права, договор аренды и т.п.)
Площади стационарного торгового объекта и складского помещения, предназначенные для
осуществления розничной продажи алкогольной продукции согласно схеме объекта:
стационарного торгового объекта2 _________ кв.м;
складского помещения _________ кв.м.
Наличие контрольно-кассовой техники ____________________________________________.
(указать реквизиты)
Нестационарный объект общественного питания (сезонный / на железнодорожном / водном
/ воздушном транспорте)3 ________________________________________________________.
(указать нужное)
Срок, в течение которого планируется осуществлять розничную продажу алкогольной
продукции в сезонном объекте общественного питания: с __________________________ по
________________________________.
Наименование, адрес обособленного подразделения, на котором осуществлялась
деятельность4:
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________.
Перечень прилагаемых к заявлению документов:
Документы, подтверждающие наличие стационарных торговых объектов и складских
помещений в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или в
аренде _____ лист.
Сведения, указанные в приложении к заявлению о переоформлении лицензии на
розничную продажу алкогольной продукции, подтверждаю.
__________________________ _________________ ___________________________________
(должность)
(подпись)
(Ф.И.О.)
М.П.5
-------------------------------¹ Приложение заполняется отдельно на каждое обособленное подразделение.
² Под стационарным торговым объектом понимается здание или часть здания, строение или часть строения,
сооружение или часть сооружения, специально оснащенные оборудованием, предназначенным и
используемым для выкладки, демонстрации товаров, обслуживания покупателей и проведения денежных
расчетов с покупателями при продаже товаров, прочно связанные фундаментом такого здания, строения с
землей и подключенные (технологически присоединенные) к сетям инженерно-технического обеспечения.
³ Заполняется, если объект общественного питания заявляется сезонным, находится на железнодорожном,
водном, воздушном транспорте.
4
Заполняется в случае переоформления лицензии в связи с исключением обособленного подразделения.
5
Печать проставляется при ее наличии у заявителя.