заявление - анкета

Приложение___________
ЗАЯВЛЕНИЕ - АНКЕТА
на предоставление кредитной карты физическому лицу
1.Сведения о запрашиваемой карте
Кредитная карта без грейс-периода
Кредитная карта с грейс-периодом
Кредит - Овердрафт
Увеличить лимит по существующей карте/овердрафту
Тариф
СТАНДАРТ
Тип карты
MasterCard Standart
Кредитный лимит ____________________________________________________________________________
2.Сведения о Заемщике
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________________________
Меняли ли вы фамилию (если да, укажите причину)________________________________________________
Число, месяц, год рождения _____________________________________________________________________
Место рождения ______________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _____________________ серия ______________ № ________________
выдан "______"________________________________________________________________________________
ИНН_________________________________________________________________________________________
Адрес по прописке ____________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания ________________________________________________________________
Жильё: собственное,
муниципальное, ведомственное, аренда, проживание у родственников
Место работы, адрес предприятия _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
С какой даты работаете на последнем месте работы_________________________________________________
Должность (профессия)________________________________________________________________________
Являетесь ли Вы учредителем/руководителем предприятия (ИП), расчетный счет которого открыт в ООО
КБ «Камский горизонт»________________________________________________________________________
Образование: среднее, среднее специальное, незаконченное высшее, высшее, второе высшее
Телефоны: домашний ______________служебный ________________сотовый___________________________
e-mail________________________________________________________________________________________
Семейное положение:
холост (не замужем), разведен (разведена), женат (замужем),
вдовец
(вдова), гражданский брак
Состав семьи Заемщика:
Ф. И. О.
Степень
родства
Дата
рождения
Находится ли
на
иждивении:
ДА/НЕТ
Проживают
совместно:
ДА/НЕТ
3. Сведения о среднемесячных доходах Заемщика
Среднемесячные доходы
Заемщик
по основному месту работы (без учета
НДФЛ)
по совместительству
Пенсия
проценты, дивиденды
Другие доходы (укажите какие)
4. Сведения о среднемесячных расходах Заемщика
Среднемесячные расходы
Заемщик
НДФЛ
алименты
другие обязательные платежи
5. Сведения об имуществе Заемщика.
- Недвижимое имущество (квартира, дом):
Объект
Площадь
Точный
недвижимости
(общая)
адрес
Если собственность общая, то указать
совместная или долевая, указать долю
- Движимое имущество (автомобиль, мотоцикл – зарегистрированное на Заемщика):
Год выпуска
Модель
Гос. номер
Являетесь ли Вы залогодателем указанного имущества по обязательствам третьих лиц:
Нет / Да, наименование имущества_____________________________________________________________
6. Долговые обязательства Заемщика
Обязательства по полученным
кредитам
банк-кредитор, место нахождения
дата заключения кредитного договора,
цель кредита
размер платежа
периодичность платежа
остаток задолженности по кредиту
Заемщик
Обязательства по предоставленным
поручительствам
обязательства по поручительству
срок действия поручительства
размер платежа
остаток задолженности по кредиту
Заемщик
7. Другие сведения о Заемщике
7.1. Имеются ли решения суда, которые Вы не исполнили?  Да

7.2. Находились ли или находитесь под судом или следствием?
7.3. Предъявлены ли к Вам иски в порядке гражданского судопроизводства?
7.4. ФИО, адреса и телефоны людей, у которых в случае необходимости можно получить, информацию о
Вашем местонахождении______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
7.5. Являетесь ли Вы ИПДЛ 1
 Да

Состоите ли Вы в родстве с ИПДЛ
 Да

8. Откуда Вы узнали о нашем банке: Наружная реклама, Реклама в газете,
Реклама на листовках
банка, Рекомендации знакомых/друзей,
Презентация на предприятии, Реклама в Интернете
Другое (укажите)________________________________________________________________________
1
ИПДЛ - иностранное публичное должностное лицо
Свидетельство: я подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящей анкете, являются
достоверными и точными на день, указанный против моей подписи на настоящей анкете, и признаю,
что представление вводящих в заблуждение сведений может повлечь за собой ответственность,
установленную правовыми актами Российской Федерации и Республики Татарстан.
Я подтверждаю, что получение кредита / выдача поручительства согласовано мной с супругой (-ом).
Я согласен на проверку и перепроверку в любое время Банком или его агентом всех сведений,
содержащихся в Заявлении - анкете.
Я даю свое согласие ООО КБ «Камский горизонт», в т.ч. его внутренним структурным подразделениям (далее
по тексту - Банк), местонахождение 423810, РТ, г.Набережные Челны, пр. Московский, дом 120 на обработку,
в том числе автоматизированную, своих персональных данных, указанных в настоящем Заявлении - анкете в
соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой
персональных данных в названном Законе понимаются действия (операции) с персональными данными
физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование и уничтожение).
Указанные мною персональные данные предоставляются в целях кредитования и исполнения договорных
обязательств, а также разработки Банком новых продуктов и услуг и информирования меня об этих
продуктах и услугах. Банк может проверить достоверность предоставленных мною персональных данных, в
том числе с использованием услуг других операторов, а также использовать информацию о неисполнении
и/или ненадлежащем исполнении договорных обязательств при рассмотрении вопросов о предоставлении
других услуг и заключении новых договоров.
Согласие предоставляется с момента подписания настоящего Заявления - анкеты и действительно в течение
пяти лет после исполнения договорных обязательств. По истечении указанного срока действие согласия
считается продленным на каждые следующие пять лет при отсутствии сведений о его отзыве.
Я согласен на получение от Банка информационных материалов о наступлении сроков исполнения
обязательств по кредитному договору, возникновении или наличии просроченной задолженности с
указанием суммы, иной информации, связанной с исполнением мною договора по любым каналам связи,
включая: SMS-оповещение, почтовое письмо, телеграмму, голосовое сообщение, сообщение по электронной
почте. При этом для данных информационных рассылок я разрешаю Банку использовать любую контактную
информацию, указанную мной в Заявлении-анкете на получение кредита.
Я согласен предоставить Банку право обращаться в одно или несколько бюро кредитных историй для
проверки сведений, указанных в настоящем Заявлении - анкете, и получения информации обо мне.
Я согласен с тем, что предоставленный мною в Банк пакет документов, необходимый для рассмотрения
вопроса о предоставлении кредита, останется в Банке.
Я оповещен о том, что Банк имеет право отказать в предоставлении кредита без объяснения причин.
Я согласен / не согласен на предоставление Банком в целях формирования моей кредитной истории всех
(необходимое подчеркнуть)
необходимых сведений обо мне, о моих обязательствах по настоящему Заявлению - анкете и иной
информации, предусмотренной Федеральным законом от 30.12.2004г. № 218-ФЗ «О кредитных историях», в
одно или несколько бюро кредитных историй в порядке, предусмотренном указанным Федеральным
законом.
Право выбора бюро кредитных историй предоставляю Банку и дополнительного согласования со мной не
требую.
Подпись Заёмщика _________________ /_________________________/
«___» _____________ 20__г.
Заявку принял ________________ /________________________/ _________________________
«___» _____________ 20____г.