Малаева Вероника Викторовна
реклама
На правах рукописи Малаева Вероника Викторовна ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ТРАХЕОФОНОГРАФИИ ФОРСИРОВАННОГО ВЫДОХА У БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ 14.01.04 – внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Владивосток 2011 Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Владивостокский Государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России и УРАН Тихоокеанский океанологический институт им. В.И. Ильичева Дальневосточного отделения РАН Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Кулаков Юрий Вячеславович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Учебного военного центра при ГБОУ ВПО «Владивостокский Государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России Котельников Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор, директор Владивостокского филиала учреждения Российской Академии Медицинских Наук Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН – НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения Гвозденко Татьяна Александровна Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России Защита состоится «24» февраля 2012 года в 10 часов на заседании диссертационного совета К 208.007.01 при Владивостокском Государственном медицинском университете по адресу: 690002, г. Владивосток, проспект Острякова, 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского Государственного медицинского университета. Автореферат разослан «20» января 2012 года. Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент Шестакова Н.В. 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В настоящее время во всем мире пневмонии занимают 4 – 5-е место в структуре причин смерти от заболеваний, а среди инфекционных болезней – 1-е место [Чучалин А.Г., 2004; Величковский Б.Т., 2007; Никонова Е.В., 2007; Höffken G., 2009]. Бронхообструктивный синдром – универсальный патологический симптомокомплекс, характерный для большинства заболеваний респираторной системы, в том числе и для пневмонии [Каширская Н.Ю., 2007; Жукова Е.М., 2008; Шмелев Е.И., 2010]. Частота встречаемости нарушений проходимости бронхов при заболевании пневмонией колеблется от 45% до 76% [Логунов О.В., 1984; Раков А.Л., 2000; Шульжевский Р.В., 2005; Тетенев Ф.Ф., 2006; Metlay J.P., 2003]. У 25 – 30% больных пневмонии протекают более четырех недель от начала заболевания, сохранение очаговых изменений в легких и затянувшееся течение нередко обусловлены НПБ [Сильвестров В.П., 2001; Скипский И.М., 2003; Чучалин А.Г., 2006]. Заболевание пневмонией может развиться на фоне уже имеющейся (скрытой, ранней) патологии бронхов [Зубков М.Н., 2005; Тетенев Ф.Ф., 2006; Баймаканова Г.Е., 2009; Дворецкий Л.И., 2010] и принять затянувшееся течение и/или тяжелый характер. Акустические исследования дыхательных шумов проводятся с целью диагностики обструкции бронхов [Кулаков Ю.В. 1995; Малышев В.С., 1996; Гусейнов А.А., 2008; Коренбаум В.И., 2008; Pastercamp H., 1997; Fiz J.A., 2006; Murphy R.L., 2007]. В частности показаны высокие операционные характеристики метода трахеофонографии форсированного выдоха у больных бронхиальной астмой и хроническим бронхитом [Почекутова И.А., 2001 – 2011]. Данная работа посвящена изучению диагностического значения акустического метода трахеофонографии форсированного внебольничной пневмонией. Метод выдоха (ТФГ разработан ФВ) совместно у больных сотрудниками Тихоокеанского Океанологического института Дальневосточного отделения РАН (ТОИ ДВО РАН) и Владивостокского Государственного медицинского университета [пат. РФ № 2082316; пат. РФ № 2291666]. Цель исследования – установить диагностическое значение метода трахеофонографии форсированного выдоха в оценке нарушений проходимости бронхов у больных внебольничной пневмонией. 3 Задачи исследования: 1) Оценка операционных характеристик метода трахеофонографии форсированного выдоха в диагностике нарушений проходимости бронхов у больных внебольничной пневмонией; 2) Оценка диагностической значимости трахеофонографии форсированного выдоха при проведении бронходилятационной пробы у больных пневмонией; 3) Проведение акустического мониторинга трахеальных шумов форсированного выдоха у больных пневмонией при поступлении и выписке из клиники; 4) Проведение акустического мониторинга трахеальных шумов форсированного выдоха в процессе течения внебольничной пневмонии; 5) Оценка диагностического форсированного выдоха использования при метода затянувшемся более трахеофонографии 4-х недель течении внебольничной пневмонии и плевральном выпоте; Научная новизна исследования. Установлена диагностическая значимость метода ТФГ ФВ при акустической оценке НПБ и проведении БДП у больных ВП. Оценено значение мониторинга трахеальных шумов ФВ в процессе течения заболевания. Показана перспективность применения метода ТФГ ФВ в диагностике НПБ при течении ВП более 4-х недель и у больных с плевральным выпотом (ПВ). Расширены представления о возможности применения ТФГ ФВ в изучении функции дыхательной системы при очаговой патологии легких. Практическая значимость работы. Операционные характеристики метода ТФГ ФВ с использованием разработанных акустических критериев НПБ у больных ВП позволяют рекомендовать его в качестве дополнительного к методу спирографии. Целесообразно применение метода ТФГ ФВ как дополнительного при проведении БДП у больных с ВП с целью выявления НПБ, обусловленных данным заболеванием. Применение метода ТФГ ФВ для мониторинга трахеальных шумов ФВ в зависимости от срока заболевания позволяет выделять пациентов с не полностью разрешившейся в течение 4-х недель ВП, с целью дальнейшего наблюдения и долечивания на амбулаторно-поликлиническом этапе. Апробация работы. Материалы доложены на VII Тихоокеанской научнопрактической конференции «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2006); региональной научно-практической конференции «Внебольничная пневмония у лиц молодого 4 возраста» (Хабаровск, 2006); IV-м дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2007); секции «Функциональная диагностика» приморского краевого терапевтического общества (Владивосток, 2007); IV-ой научно-практической конференции «Методы неинвазивной диагностики в медицине и биологии» (Владивосток, 2008); всероссийской конференции с элементами научной школы для молодежи «Методы компьютерной диагностики в биологии и медицине» (Владивосток, 2010); заседании Проблемной комиссии по внутренним болезням ГБОУ ВПО «ВГМУ» Минздравсоцразвития России (Владивосток, 2011). Внедрение в практику. Результаты получены при выполнении гранта ДВО РАН № 09-1-П21-08 и используются в комплексе лечебно-диагностических мероприятий у больных ВП в пульмонологическом центре ПККБ №1, медицинском объединении ДВО РАН, а также в учебном процессе студентов, интернов, ординаторов на кафедре госпитальной терапии и фтизиопульмонологии, факультета высшего сестринского образования ГБОУ ВПО «ВГМУ» Минздравсоцразвития России и кафедре медицинской физики Дальневосточного Федерального университета. Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из которых 3 статьи в журналах из списка, рекомендованных ВАК для публикации научных работ на соискание ученой степени кандидата наук. Личный вклад автора. Заключается в обследовании больных внебольничной пневмонией и здоровых добровольцев методами спирографии и ТФГ ФВ; в акустической обработке звуковых файлов; анализе, статистической обработке и интерпретации полученных клинических, акустических и спирографических данных. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Удлинение продолжительности трахеальных шумов форсированного выдоха (Та≥1,5с) – свидетельствует о нарушениях проходимости бронхов у пациентов с пневмонией со специфичностью 79% и чувствительностью 69%. Выявляемость нарушений проходимости бронхов в выборке больных пневмонией при использовании совокупности спирографического и акустического методов в 1,6 раз выше, чем при использовании только спирографии. 2. При проведении бронходилятационной пробы у больных пневмонией значимая индивидуальная акустическая динамика продолжительности трахеальных шумов 5 форсированного выдоха (Та) выявляется в 1,9 раз чаще, чем спирографическая положительная проба. При этом динамика Та, обусловленная основным заболеванием, выявляется в 6,5 раз чаще, чем обусловленная основным заболеванием спирографическая положительная проба. 3. При проведении методом трахеофонографии форсированного выдоха мониторинга при поступлении и выписке из клиники установлено, что преобладающим трахеальных типом шумов индивидуальной форсированного динамики выдоха (Та) продолжительности является укорочение, характерное для пациентов с клинически благоприятным течением пневмонии. Удлинение Та наблюдается у пациентов с тяжелым, осложненным течением заболевания, не полностью разрешившимся пневмоническим очагом при выписке из клиники. 4. При проведении методом трахеофонографии форсированного выдоха мониторинга в зависимости от срока заболевания установлено, что уменьшение соотношения максимальной амплитуды к продолжительности трахеальных шумов форсированного выдоха (Q) более характерно для пациентов с не полностью разрешившийся в течение 4-х недель пневмонией. 5. При течении заболевания более 4-х недель у большинства пациентов установлены акустические признаки нарушений проходимости бронхов (Та≥1,5с), удлинение продолжительности трахеальных шумов форсированного выдоха по оценке индивидуальной динамики при поступлении и выписке из клиники. Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 226 источников (из них отечественных 155, зарубежных 71). Общий объем диссертации 142 стр., включая 25 таблиц, 15 рисунков. Автор глубоко признателен главному научному сотруднику УРАН Тихоокеанского Океанологического института им. В.И. Ильичева Дальневосточного отделения РАН, доктору технических наук, профессору Коренбауму Владимиру Ильичу за консультации по акустическим аспектам работы. 6 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Клиническая характеристика пациентов. Всего обследовано 220 человек. Больные ВП в количестве 117 человек в возрасте от 15 до 64 лет (Me;LQ;UQ – 34;22;49, М – 58% (68/117), Ж – 42% (49/117)). Исходя из цели и задач работы, из больных ВП сформированны следующие группы: больных без сопутствующих заболеваний в количестве 52 человек (M±SD – 22±4, мужчин – 62% (32/52), женщин – 38% (20/52)), из которых 47 больных обследовано при поступлении и выписке из клиники. Группа больных, в количестве 59 человек, которым проводилась БДП (Me;LQ;UQ – 25;20;36, М – 53% (31/59), Ж – 47% (28/59)). Группа больных в количестве 31 человек, которым проводился акустический мониторинг трахеальных шумов ФВ в зависимости от срока заболевания (Me;LQ;UQ – 34;22;49, М – 68% (21/31), Ж – 32% (10/31)). Группа больных в количестве 10 человек с течением ВП более 4-х недель (M±SD – 38±13, М – 60% (6/10), Ж – 40% (4/10)). Также обследована группа больных с ПВ в количестве 20 человек (9 человек с парапневмоническим ПВ), (Me;LQ;UQ – 49;41;55, М – 60% (12/20), Ж – 40% (8/20)). Обследование проводилось с ноября 2004 г. по март 2006 г. в пульмонологическом отделении МУЗ ГКБ №4 г. Владивостока. Контрольную группу составили 92 здоровых добровольца без факторов курения и профессиональных вредностей в возрасте от 15 до 66 лет (Me;LQ;UQ – 20;18;25, М – 68% (63/92), Ж – 32% (29/92)), сопоставимые по возрасту и полу со сформированными группами больных. Клинические, инструментальные и лабораторные методы обследования. Диагноз ВП был поставлен на основании клинико-рентгенологических, анамнестических и лабораторных данных обследования в соответствии с принятой классификацией [Чучалин А.Г., 2003, 2006; Metlay J.P., 2003; Hoffken G., 2009]. Обследование вентиляционной функции легких методом спирографии проведено у 77% (90/117) пациентов. Использовался компьютерный спирограф: SuperSpiro MicroMedical (Великобритания), который калибровался согласно техническим рекомендациям, прилагаемых к данному прибору. Показатели ВФЛ выражались в процентах к должным величинам, рассчитанным по регрессионным уравнениям 7 [ECCS 1993; Knudson R.J., 1983]. При интерпретации результатов основным критерием наличия обструктивных нарушений служило снижение ОФВ 1/ФЖЕЛ или ОФВ1/ЖЕЛ (если ЖЕЛ>ФЖЕЛ) менее 0,75 [GINA 2003, 2010] для молодых пациентов. Для пациентов старше 40 лет менее 0,70 [ATS/ERS 2004, GOLD 2010]. Предположительно рестриктивные нарушения были диагностированы при снижении ЖЕЛ (ФЖЕЛ) изолированно, или в сочетании со снижением ОФВ1, и нормальном или повышенном значении ОФВ1/ФЖЕЛ или ОФВ1/ЖЕЛ (если ЖЕЛ>ФЖЕЛ). БДП проводилась у 65% (59/90). Положительной считалась при приросте ОФВ1≥12% и ≥200 мл к исходной величине [Черняк А.В., 2006, 2008; Ярцев С.С., 2005]. Акустический инструментарий. Для записи и анализа трахеальных шумов ФВ использована акустическая измерительная аппаратура, состоящая из датчика (электретного микрофона со стетоскопической насадкой), изготовленного и прокалиброванного в условиях лаборатории акустической томографии ТОИ ДВО РАН [Тагильцев А.А., 2004], компьютера типа ноутбук, ППП «ПФТ-99» (ТОИ ДВО РАН). Изготовление и апробация данного оборудования разрешены заключением Министерства здравоохранения РФ (1995). Портативность аппаратуры позволяет проводить обследования как в стационаре, непосредственно у постели обследуемого, так и в амбулаторно-поликлинических условиях. Методика проведения исследования. Одобрена комитетом по биомедицинской этике при ГБОУ ВПО «ВГМУ» Минздравсоцразвития России. Запись шумов осуществлялась в соответствии с разработанной методикой [Кулаков Ю.В. и др., 1995]. Сидящему пациенту на ларинго-трахеальную область устанавливался акустический датчик, прижимался стетоскопической насадкой к мягким тканям и удерживался рукой обследуемого пациента или ассистентом, (рис.1). Накладывался носовой зажим. Пациентом выполнялся форсированный выдох. Регистрировались три лучшие попытки. Акустические параметры анализировались по попытке с наибольшей продолжительностью шумов ФВ. Предложенный метод физиологически обоснован, воспроизводим [Беловол Е.В. и 8 др., 2006], отличается простотой, доступностью, безвредностью для больного, исключает возможность перекрестного воздушно-капельного инфицирования. Рис. 1. Методика регистрации трахеальных шумов ФВ Методика обработки трахеальных шумов ФВ. Обработка сигналов выполняется в ППП «SpectraLab» (Sound Technology Inc.) по методике [Коренбаум В.И. и др., 2004]. Umax Tmax Та а а б б А Б Рис. 2. Временная диаграмма (А) трахеальных шумов ФВ и огибающая (Б) максимального значения амплитуды (Umax) и момента времени, при котором достигается максимальное значение амплитуды временного ряда (Тmax) трахеальных шумов ФВ в пакете SpectraLab: а – вдох, б – выдох, Tа – продолжительность трахеальных шумов ФВ Первичная обработка сигнала включает в себя фильтрацию (Band Pass; center – 1100 Hz; width – 1800 Hz; steep – slowest) в полосе частот 200 – 2000 Гц. При определении продолжительности трахеальных шумов ФВ (Та) фиксируются точки его начала и окончания по превышению над уровнем фона (рис. 2А). 9 Продолжительность вычисляется как разность времен между этими точками. При определении максимального значения амплитуды (Umax) и момента времени, при котором достигается максимальное значение амплитуды временного ряда (Тmax) шумов ФВ, используется преобразование Гилберта. По максимуму огибающей сигнала определяем значения показателей, (рис. 2Б). Коэффициент Q рассчитывается как соотношение максимального значения амплитуды к общей продолжительности временного ряда трахеальных шумов ФВ, (Q = Umax/Та) [пат. РФ № 2082316]. Статистический анализ. Статистическая обработка данных выполнялась с помощью ППП «Statistica 6.0» (Stat Soft). При описании параметров по группам нормальность распределения выборок оценивалась по W – критерию ШапироУилка. Для оценки значимости различий независимых выборок использовался Uтест Манна–Уитни, зависимых выборок критерий Вилкоксона. Сравнение трех связанных групп осуществлялось с помощью метода Фридмена. Для выявления статистической связи между исследуемыми параметрами использовался коэффициент корреляции Спирмена. Уровень значимости различий между двумя величинами, выраженными в процентах, оценивался с помощью одностороннего tтеста. В качестве порогового уровня статистической значимости принято р<0,05. Индивидуальную динамику параметра Та оценивали по формуле ∆Та=(Та2Та1)/Та1•100%, где Та1 – исходное значение параметра, Та2 – значение при мониторировании, применении бронходилятатора. Аналогично оценивали индивидуальную динамику параметра Umax и Q. Для определения значимости динамики параметров использовали индивидуальные показатели вариабельности по трем попыткам. Индивидуальный верхний порог вариабельности определялся по формуле М+1,65•SD, (р<0,05). При оценке диагностической эффективности метода ТФГ ФВ применялись статистические параметры рабочей характеристики обнаружения: чувствительность и специфичность [Реброва О.Ю., 2003]. 10 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Частота встречаемости НПБ у больных ВП выявляемых спирографическим и акустическим методами. При сравнении сопоставимых групп больных и здоровых добровольцев по показателям вентиляционной функции легких обнаружены статистически значимые различия (р<0,05) – табл. 1. Таблица 1 Показатели вентиляционной функции легких у больных пневмонией и здоровых лиц Показатели Больные (n=52) Здоровые (n=42) ЖЕЛ, л 3,9±0,9 4,6±0,9* ФЖЕЛ, л 3,6;3,2;4,5 4,7;3,8;5,6* ОФВ1, л 3,4±0,76 4,2±0,9* ОФВ1/ФЖЕЛ 87;82;92 100;81;104* ПСВ, л/с 4,09±1,05 8,88±2,43* МОС25, л/с 6,1±1,58 7,4±1,8* МОС50, л/с 4,2±1,3 5,1±1,4* МОС75, л/с 2,1±0,8 2,6±0,8* СОС25-75, л/с 3,8±1,2 4,6±1,2* Тs, с 2,6±0,6 2,7±0,6 Примечание: данные представлены как M±SD или Me;LQ;UQ, *р<0,05 При сравнении групп больных и здоровых добровольцев по акустическим параметрам обнаружено статистически значимое различие Та (р=0,02) – табл. 2. Из работ [Килин А.С., 1999; Горшков С.В., 2000; Почекутова И.А., 2001 – 2011] следует, что удлинение продолжительности трахеальных шумов ФВ, регистрируемых методом ТФГ ФВ, является акустическим признаком НПБ. Методом ROC-анализа для данной выборки установлена пороговая величина Та=1,5 секунды. Специфичность диагностического теста при Та≥1,5с – 79% (33/42). Чувствительность диагностического теста при данном пороге – 69% (11/16). Таблица 2 Акустические показатели больных пневмонией и здоровых лиц Показатели Больные (n=52) Здоровые (n=42) Та, с 1,44;1,27;1,77 1,31;1,12;1,47 Umax, у. е. 49,15;28,86;87,15 44,45;28,85;69,28 Tmax 0,19;0,12;0,33 0,19;0,14;0,26 Q 33,29;19,59;57,02 33,80;21,45;47,25 Примечание: данные представлены как Me;LQ;UQ 11 р 0,02 0,67 0,98 0,73 Частота встречаемости клинических симптомов бронхообструкции у больных ВП при поступлении в клинику составила 36% (19/52). Частота выявления обструктивных нарушений методом спирографии – 31% (16/52), удлинения продолжительности трахеальных шумов ФВ (Та≥1,5с) – 40% (21/52). Найденная умеренная корреляционная взаимосвязь (r = -0,53, р<0,001) между Та и ОФВ1/ФЖЕЛ – основным спирографическим показателем, отражающим наличие обструкции позволила установить, что обструктивные нарушения фиксируемые спирографически, значимо чаще встречаются в группе с удлиненным Та, чем в группе с Та≤1,5с – 52% (11/21) и 16% (5/31), (р=0,005). Напротив, условно нормальные/нормальные показатели значимо чаще встречаются в группе больных, имеющих Та≤1,5с, чем в группе с Та>1,5с – 58% (18/31) и 29% (6/21), (р=0,02). Среди пациентов с обструкцией подтвержденной спирографически, акустические признаки НПБ выявлены у 69% (11/16). Дополнительно у 19% (10/52) больных с предположительно рестриктивными [Stănescu D., 1999] или нормальными показателями ВФЛ выявлено удлинение Та≥1,5с. У 70% (7/10) этих пациентов отмечены клинико-физикальные данные обструкции. Таким образом, выявляемость НПБ у больных ВП при поступлении в клинику при использовании совокупности спирографического и акустического методов значимо выше – 50% (26/52), чем при использовании только спирографии – 31% (16/52), (р=0,03). Спирографическая и акустическая оценка Обнаруженная умеренная корреляционная БДП у больных взаимосвязь между ВП. приростом абсолютного показателя ОФВ1 (в мл) и Та до, и после БДП, (r = 0,64, p=0,01), позволила провести акустический анализ по группам в целом и анализ индивидуальной динамики характеристик трахеальных шумов ФВ тестируемых обследуемых. Выявлены статистически значимые различия Та до приема бронхолитика, а также Та и Umax после приема бронхолитика (р<0,05) между больными и здоровыми обследуемыми – табл. 3. Наличие индивидуальной динамики Та после приема бронхолитика в группе больных встречается значимо чаще, чем в группе здоровых 51% (30/59) и 26% (8/30), (р=0,01). В группе больных ВП, положительная спирографическая БДП 12 отмечена в 27% (16/59) случаев. В контрольной группе здоровых значимого прироста ОФВ1 не наблюдалось. У больных ВП значимая акустическая динамика Та после приема бронхолитика выявляется существенно чаще, чем спирографическая положительная БДП: 51% (30/59) и 27% (16/59), (р=0,004). Таблица 3 Акустические показатели больных пневмонией и здоровых добровольцев до, и после бронходилятационной пробы Показатели Больные пневмонией Здоровые добровольцы р (n=59) (n=30) Та исх., с 1,51;1,28;1,83 1,35;1,12;1,47 0,02 Та пост., с 1,63;1,26;2,35* 1,44;1,23;1,53 0,02 Umax исх., у. е. 44,0;28,9;71,5 42,5;30,7;69,3 1,00 Umax пост., у. е. 56,4;27,9;98,5* 35,2;23,4;45,9 0,01 Tmax исх. 0,20;0,12;0,34 0,18;0,13;0,29 0,90 Tmax пост. 0,19;0,13;0,26 0,21;1,13;0,30 0,60 Qисх 28,05;16,36;48,33 33,81;18,98;47,25 0,38 Qпост 30,43;13,63;56,60 24,97;16,41;37,34 0,50 Примечание: исх. – показатели до бронходилятационного теста, пост. – показатели после бронходилятационного теста, данные представлены как Me;LQ;UQ, *р<0,05 100% 12% 80% 40% Отсутствие фоновой патологии бронхов 78% 60% 88% Наличие фоновой патологии бронхов 20% 22% 0% "+" БДП Значимая динамика Та Рис. 3. Частота встречаемости (в %) сопутствующих заболеваний или факторов риска развития патологии бронхов у больных c положительной спирографической и акустической БДП, р<0,01 Клинический анализ группы больных ВП со спирографической положительной БДП, показывает, что у большинства пациентов – 88% (14/16) НПБ могли развиться на фоне имеющейся патологии бронхов. Только у двух пациентов с ВП (12%) сопутствующих заболеваний или факторов риска развития патологии бронхов обнаружено не было. Из группы пациентов со значимой акустической динамикой Та у 40% (12/30) НПБ подтверждены как акустически, так и спирографически. У 60% (18/30) этих больных, фоновая патология бронхов и индекс 13 курильщика >10 пачек/лет выявлены в 22% (4/18) случаев. У остальных 78% (14/18) пациентов со значимой акустической динамикой Та сопутствующих заболеваний или факторов риска развития фоновой патологии бронхов не обнаружено, (рис. 3). Поэтому, акустически выявляемая значимая динамика Та обусловлена, вероятно, основным заболеванием. Таким образом, НПБ, обусловленные ВП, акустически выявляются значимо чаще – 78%, чем спирографически – 12%, (р<0,01). Динамика акустических показателей трахеальных шумов ФВ у больных ВП при поступлении и выписке из клиники. Обнаружены статистически значимые различия Та, Umax, и коэффициента Q (Umax/Tа) при поступлении и выписке больных из клиники (до, и после лечения) – табл. 4. Таблица 4 Групповая динамика акустических параметров трахеальных шумов ФВ у больных внебольничной пневмонией при поступлении и выписки из клиники (n=47) Показатели При поступлении Tа, с 1,45;1,28;1,77 Umax, у. е. 46,95;28,74;86,82 Tmax 0,19;0,12;0,35 Q 33,18;19,49;55,84 Прим.: данные представлены как Me;LQ;UQ При выписке 1,24;1,04;1,52 63,19;40,17;98,96 0,18;1,15;0,33 52,17;30,65;83,45 p 0,02 0,002 0,76 0,00003 С учетом выявленной статистической разницы Та по группе в целом, проведен анализ индивидуальной динамики параметра и выявлено три типа изменений, (рис. 4). Больные с первым типом – 47% (22/47), у которых трахеальный шум ФВ, при выписке по сравнению с поступлением значимо укоротился, со вторым типом – 21% (10/47), у которых трахеальный шум ФВ при выписке, по сравнению с поступлением, значимо удлинился. Третья группа пациентов – 32% (15/47), у которых значимой динамики показателя Та не наблюдалось. Преобладающим типом динамики является укорочение продолжительности трахеальных шумов ФВ – 47%. Проведен анализ частоты встречаемости клинических признаков у больных с укорочением и удлинением в динамике Та, (рис. 5). Установлено, что укорочение Та наиболее характерно для пациентов с клинически благоприятным течением ВП. Напротив, удлинение Та преимущественно наблюдается у пациентов с тяжелым, осложненным течением заболевания, 14 не полностью разрешившимся пневмоническим очагом при выписке из стационара. Такие пациенты нуждаются в дальнейшем наблюдении и долечивании на амбулаторно-поликлиническом этапе. 47% 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 32% Укорочение Та Без динамики Та 21% Удлинение Та Рис. 4. Типы и частота встречаемости (в %) индивидуальной динамики Та у больных внебольничной пневмонией до, и после лечения (n=47) 80% 77% 70% 70% 60% 60% 50% 40% 40% 40% Укорочение Та 27% 30% 23% Удлинение Та 20% 10% 5% 0% Легкое и среднее течение ВП р=0,025 Поздняя госпитплизация р=0,03 Т яжелое течение ВП Неразрешившийся р=0,03 пневмонический очаг, ПВ р<0,01 Рис. 5. Частота встречаемости (в %) клинических признаков у больных с укорочением и удлинением Та в динамике при поступлении и выписке из клиники, р<0,05 Динамика акустических показателей трахеальных шумов ФВ у больных ВП в зависимости от срока заболевания. Проанализирована динамика всех акустических показателей и выявлено значимое изменение соотношения максимальной амплитуды к продолжительности трахеальных шумов ФВ (Q) в динамике в течение 3-х недель от поступления в стационар – табл. 5. 15 Таблица 5 Групповая динамика акустических показателей трахеальных шумов форсированного выдоха у больных внебольничной пневмонией в зависимости от срока заболевания (n=31) Показатели 1-я неделя 2-я неделя Tа, с 1,52;1,24;1,97 1,61;1,23;2,04 Umax, у. е. 32,45;16,64;47,17 43,83;20,45;69,13 Tmax 0,24;0,15;0,36 0,23;0,14;0,34 Q 19,72;10,15;34,73 24,07;11,79;42,54 Примечание: данные представлены как Me;LQ;UQ 3-я неделя 1,44;1,14;1,84 62,26;25,99;88,72 0,18;0,12;0,24 35,59;18,37;60,67 р 0,23 0,06 0,23 0,007 С учетом выявленной статистической разницы коэффициента Q при акустическом мониторинге по группе больных ВП в течение 3-х недель от поступления в стационар, проведен анализ индивидуальной динамики данного показателя за этот период. При этом выявлено два типа изменений: больные с увеличением в динамике коэффициента Q – 68% (21/31) и больные с уменьшением в динамике коэффициента Q – 32% (10/31). 70% 70% 60% 50% Не полностью разрешившийся пневмонический очаг, р=0,007 50% 40% 28% 30% 20% 9% 10% Воспалительные изменения в крови, p=0,02 0% Уменьшение Q Увеличение Q Рис. 6. Частота встречаемости (в %) клинических признаков у больных c уменьшением и увеличением в динамике коэффициента Q, р<0,05 При клиническом анализе частоты встречаемости признаков у данной группы обращает внимание, что не полностью разрешившийся пневмонический очаг при выписке из клиники (не менее 3 – 4-х недель от поступления) по данным рентгенологического обследования и воспалительные изменения в клиническом анализе крови значимо чаще встречаются у больных с уменьшением в динамике коэффициента Q (Umax/Tа), чем с увеличением, (рис. 6). Следует отметить, что у 80% (8/10) больных с уменьшением коэффициента Q при выписке из стационара 16 выявлены акустические признаки НПБ (удлинение Та>1,5с – (Me;LQ;UQ) 1,73;1,66;2,66. Таким образом выявлено, что уменьшение в динамике коэффициента Q (Umax/Tа) наиболее характерно для пациентов с не полностью разрешившийся в течение 3 – 4-х недель от начала заболевания ВП, медленное разрешение которой, вероятно, обусловлено НПБ. Такие пациенты нуждаются в дальнейшем наблюдении и долечивании на амбулаторно-поликлиническом этапе. Пациентам с не полностью разрешившимся очагом инфильтрации легочной ткани необходим рентгенологический контроль. Акустические показатели трахеальных шумов ФВ у больных с течением пневмонии более 4-х недель. У больных с течением ВП более 4-х недель выявлено значимое удлинение Та в целом по группе больных (M±SD – 1,88±0,64) в сравнении с обычным течением пневмонии (M±SD – 1,20±0,27), (р=0,003) – табл. 6. Из литературы известно [Сильвестров В.П., 1981, 2001], что сохранение очаговых изменений в легких и затянувшееся более 4-х недель течение пневмонии нередко обусловлены НПБ. Отмечено, что у 90% (9/10) этих пациентов при поступлении методом ТФГ ФВ установлены акустические признаки НПБ (Та≥1,5с) и у 50% из них наблюдается удлинение Та при оценке индивидуальной динамики при выписке из стационара. Таблица 6 Акустические показатели трахеальных шумов форсированного выдоха у больных с затянувшимся и обычным течением внебольничной пневмонии Больные с затянувшимся Больные с обычным течением пневмонии течением пневмонии (n=10) (n=10) Та, с 1,88±0,64 1,20±0,27 Umax, у. е. 44,09±30,55 58,35±33,55 Tmax 0,29;0,18;0,45 0,23;0,15;0,31 Q 25,76±19,68 50,58±31,39 Примечание: данные представлены как Me;LQ;UQ или M±SD Показатели р 0,003 0,52 0,27 0,06 Таким образом, полученные в результате акустического мониторинга данные свидетельствуют о перспективности изучаемого метода для оценки НПБ, обуславливающих медленное разрешение воспалительного процесса в легких. Группе больных с медленно разрешающимся заболеванием и затянувшемся 17 течением можно рекомендовать дополнительную терапию с целью восстановления НПБ, которая, возможно, ускорит клинико-рентгенологическое разрешение ВП. ВЫВОДЫ 1. Метод трахеофонографии форсированного выдоха может быть использован как дополнительный к методу спирографии при выявлении нарушений проходимости бронхов у пациентов с пневмонией со специфичностью 79% и чувствительностью 69%. 2. Выявляемость нарушений проходимости бронхов у больных пневмонией при поступлении в клинику при использовании комбинации спирографического и акустического методов значимо выше – 50%, чем при использовании только спирографии – 31%, (р=0,03). 3. Метод трахеофонографии форсированного выдоха может быть использован как дополнительный к методу спирографии при проведении бронходилятационной пробы у пациентов с пневмонией: значимая индивидуальная динамика продолжительности трахеальных шумов форсированного выдоха выявляется чаще, чем спирографическая положительная проба: 51% и 27%, (р=0,004), при этом акустическая динамика, обусловленная основным заболеванием, обнаруживается существенно чаще – 78%, чем обусловленная основным заболеванием спирографическая положительная проба – 12%, (р<0,01). 4. При проведении методом трахеофонографии форсированного выдоха акустического мониторинга при поступлении и выписке из клиники выявлено, что преобладающим типом индивидуальной динамики – 47% является укорочение продолжительности трахеальных шумов форсированного выдоха, характерное для пациентов с клинически благоприятным течением пневмонии. Напротив, удлинение продолжительности трахеальных шумов – 21% наблюдается у пациентов с тяжелым, осложненным течением заболевания, не полностью разрешившимся пневмоническим очагом при выписке из стационара. 5. При проведении методом трахеофонографии форсированного выдоха акустического мониторинга в зависимости от срока заболевания установлено, что 18 уменьшение в динамике продолжительности соотношения трахеальных шумов максимальной форсированного амплитуды выдоха к более характерно для пациентов с не полностью разрешившийся в течение 4-х недель пневмонией – 50%, по сравнению с увеличением – 9%, (р=0,007). 6. При затянувшемся течении внебольничной пневмонии более 4-х недель у 90% пациентов установлены акустические признаки нарушений проходимости бронхов (Та≥1,5с), и удлинение продолжительности трахеальных шумов форсированного выдоха по оценке индивидуальной динамики при поступлении и выписке из клиники. Полученные данные свидетельствуют о диагностической перспективности изучаемого метода в оценке нарушений проходимости бронхов обуславливающих затянувшееся течение данного заболевания. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При диагностике нарушений проходимости бронхов у больных с внебольничной пневмонией рекомендован метод трахеофонографии форсированного выдоха как дополнительный к методу спирографии. Удлинение показателя Та≥1,5с является акустическим критерием выявления нарушений проходимости бронхов у больных с данным заболеванием. 2. При проведении бронходилятационной пробы у больных с внебольничной пневмонией метод трахеофонографии форсированного выдоха может быть рекомендован как дополнительный к спирографическому с целью выявления нарушений проходимости бронхов, обусловленных данным заболеванием. При этом должна быть оценена индивидуальная акустическая динамика продолжительности трахеальных шумов форсированного выдоха в процентах и сравнена с индивидуальной вариабельностью показателя, рассчитываемой по формуле М+1,65•SD, (р<0,05). 3. Применение метода трахеофонографии форсированного выдоха, рекомендованного для мониторинга трахеальных шумов форсированного выдоха в зависимости от срока заболевания, позволяет выделять пациентов с не полностью разрешившейся в течение 4-х недель внебольничной пневмонией, с 19 целью дальнейшего поликлиническом соотношения наблюдения этапе. Для максимального и данных значения долечивания больных амплитуды на характерно к амбулаторноуменьшение продолжительности временного ряда трахеальных шумов форсированного выдоха. СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. *Спирографический и акустический скрининг бронхиальной обструкции у работающих лиц среднего возраста / В. В. Малаева, Т. А. Хаирзаманова, И. А. Почекутова и др. // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2011. – № 2. – C. 53– 55. 2. *Малаева, В. В. Акустическая оценка бронходилятационной пробы у больных внебольничной пневмонией / В. В. Малаева, Ю. В. Кулаков, В. И. Коренбаум // Вестник новых медицинских технологий. – 2008. – Т. XV, № 1, С. 130–133. 3. *Малаева, В. В. Акустические показатели трахеальных шумов форсированного выдоха у больных пневмонией / В. В. Малаева, Ю. В. Кулаков, В. И. Коренбаум // Вестник новых медицинских технологий. – 2007. – Т. XIV, № 3. – С. 200–202. 4. Малаева, В. В. Продолжительность трахеального шума форсированного выдоха у здоровых подростков и её взаимосвязь с показателями функции внешнего дыхания / В. В. Малаева, Е. Ю. Шумарова, И. А. Почекутова // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2006. – № 2. – С. 33–34. 5. Кулаков, Ю. В. Трахеальная аускультация в диагностике нарушений бронхиальной проходимости. / Ю. В. Кулаков, Е. Ю. Шумарова, В. В. Малаева // Метод. рекомендации для студентов высшего сестринского образования. – Влад. : Медицина ДВ, 2008. – 15 с. 6. Оценка диагностической эффективности продолжительности трахеальных шумов форсированного выдоха в выявлении бронхиальной обструкции / И. А. Почекутова, В. И. Коренбаум, А. Е. Костив, В. В. Малаева и др. // XXII сессия Российского акустического общества. : Сб. трудов сессии научного совета РАН по акустике, Москва, 15–17 июня, 2010 г. – М. : ГЕОС, 2010. – C. 149–151. 20 7. Малаева, В. В. Акустические показатели трахеальных шумов форсированного выдоха у больных с затяжным течением пневмонии / В.В. Малаева // Человек и лекарство. : Мат. VI Дальнев. регионального конгр. с международным участием, Владивосток, 24–25 сентября, 2009 г. – Влад. : Дальнев. мед., 2009. – С. 101–102. 8. Малаева, В. В. Акустический мониторинг вентиляционной функции легких у больных внебольничной пневмонией / В. В. Малаева // Человек и лекарство. : Мат. V Дальнев. регионального конгр. с международным участием, Владивосток, 18–19 сентября, 2008 г. – Влад. : Дальнев. мед., 2008. – С. 46. 9. Малаева, В. В. Диагностическое значение трахеофонографии у больных внебольничной пневмонией / В. В. Малаева // Методы неинвазивной диагностики в медицине и биологии. : Мат. IV научно-практической конфер. – Владивосток, 17 июня, 2008 г. – Текст. электрон. издание. – 1 электрон. опт. диск (CD-R). – № гос. регистрации – 0320801710. 10.Малаева, В. В. Динамика акустических показателей трахеальных шумов форсированного выдоха у больных с плевральным выпотом / В. В. Малаева, Ю. В. Кулаков, В. И. Коренбаум // Человек и лекарство. : Мат. IV Дальнев. регионального конгр. с международным участием, Владивосток, 27–28 сентября, 2007 г. – Влад. : Дальнев. мед., 2007. – С. 44–45. 11.Малаева, В. В. Изучение продолжительности трахеального шума форсированного выдоха у больных пневмонией / В. В. Малаева, Ю. В. Кулаков, И. А. Почекутова // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины. : Тез. докл. 7-ой Тихоокеанской научно-практической конференции молодых ученых медиков, Владивосток, 20 апреля 2006 г. – Влад. : Дальнев. мед., 2006. – С. 69. 12.Малаева, В. В. Изучение взаимосвязи продолжительности трахеального шума форсированного выдоха с показателями функции внешнего дыхания у здоровых студентов / В. В. Малаева, Е. Ю. Шумарова, И. А. Почекутова // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины. : Тез. докл. 7-ой Тихоокеанской научно-практической конференции молодых 21 ученых медиков, Владивосток, 20 апреля 2006 г. – Влад. : Дальнев. мед., 2006. – С. 69–70. * – отмечены статьи, опубликованные в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации научных работ на соискание ученой степени кандидата наук. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БДП – бронходилятационная проба ВП – внебольничная пневмония ВФЛ – вентиляционная функция легких Ж – женщин ЖЕЛ – жизненная емкость легких М – мужчин МОС25, 50, 75 – объемная скорость выдоха 25%, 50%, 75% ФЖЕЛ НПБ – нарушения проходимости бронхов ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду ПВ – плевральный выпот ППП – пакет прикладных программ ПСВ – пиковая объемная скорость выдоха СОС25-75 – средняя объемная скорость выдоха от 25 до 75% ФЖЕЛ ТФГ ФВ – трахеофонография форсированного выдоха ФВ – форсированный выдох ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких 22 Малаева Вероника Викторовна ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ТРАХЕОФОНОГРАФИИ ФОРСИРОВАННОГО ВЫДОХА У БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ 14.01.04 – внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано в печать 15.12.2011. Формат 60х841/16. Бумага офсетная. Уч. - изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 102 Отпечатано в ТОИ ДВО РАН 690041 г. Владивосток, ул. Балтийская, 43 23 24
