аортальные пороки сердца

МИНИСТЕРСТВО ВЫСШЕГО И СРЕНЕГО СПЕЦИАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ И ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ЛЕЧЕБНОГО
ФАКУЛЬТЕТА И ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО
ФАКУЛЬТЕТА
ТЕКСТ ЛЕКЦИИ ПО ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ
НА ТЕМУ:
АОРТАЛЬНЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
ДЛЯ СТУДЕНТОВ IV КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
Цель лекции: Ознакомление студентов с гемодинамикой, клиникой, диагностикой,
дифференциальной диагностикой, осложнением и лечением приобретенных пороков
сердца.
Воспитательные цели: обучить студентов основам клинического мышления,
медицинской логики, вопросам деонтологии, этики и эстетики в соответствии с
требованиями подготовки врача на уровне мировых стандартов.
Kраткое обоснование темы:
данная тема одна из основных в терапии. Это
обусловлено высокой заболеваемостью приобретенными пороками сердца населения,
чрезвычайной важностью своевременной диагностики заболевания. Значение основных
признаков заболеваний, принципов современного лечения является чрезвычайно важным
в повседневной жизни врача.
План лекции:
Цель и задачи лекции
Этиология и патогенез
Классификация и клиника
Перерыв
Демонстрация больного
Лабораторно-инструментальная диагностика
Дифференциальный диагноз
Лечение
Заключение. Ответы на вопросы
- 5 минут
- 15 минут
- 25 минут
- 5 минут
- 10 минут
- 10 минут
- 5 минут
- 15 минут
- 5 минут
Сужение устья аорты (аортальный стеноз, stenosis ostii aortac). Примерно в 3 раза
чаще встречается у мужчин. Из-за препятствия току крови развивается выраженная
гипертрофия левого желудочка. Объем его полости не увеличивается. Тяжелые
гемодинамические нарушения возникают при сужении аортального устья на 75 и более
процентов. Порок длительное время может оставаться компенсированным. В условиях
снижения сократительной функции левого желудочка наблюдается его дилатация. Только
при выраженном стенозе у больных появляются жалобы, вызванные отсутствием
адекватного увеличения минутного объема во время нагрузки, повышенная утомляемость,
головокружение, обмороки, сжимающие боли в области сердца и за грудиной. Причина
последних - снижение коронарного кровообращения из-за уменьшенного объема
поступления крови в коронарные артерии и гипертрофия миокарда. Одышка присуща
поздним стадиям порока. Появление одышки и приступов удушья указывает на снижение
сократительной функции миокарда.
При осмотре отмечается бледность кожных покровов, что связано со спазмом
сосудов кожи. Это реакция организма на малый сердечный выброс. В случаях
выраженного стеноза можно наблюдать усиленный верхушечный толчок. Он смещается в
шестое - седьмое межреберье до передней подмышечной линии. При пальпации на фазе
выдоха во втором межреберье справа от грудины можно определить систолическое
дрожание. Признаки сердечной недостаточности появляются сначала в малом, а затем и
большом круге кровообращения. В компенсированной стадии порока может быть лишь
незначительная гипертрофия левого желудочка. При появлении дилатации сердца его
границы значительно смещаются влево. Пульс малый, медленно нарастающий.
Систолическое АД умеренно снижено. Нередко встречается брадикардия. Первый тон на
верхушке сердца сохранен или ослаблен, может быть его расщепление. Второй тон на
аорте чаще ослаблен или не определяется из-за тугоподвижности створок аортального
клапана и снижения давления в аорте. Выслушивается грубый скребущий режущий или
вибрирующий систолический шум. Эпицентр шума - второе межреберье справа от
грудины или точка Боткина. Шум хорошо проводится на сосуды шеи, в яремную ямку и
межлопаточную область, лучше выслушивается на фазе выдоха в положении на правом
боку, иногда проводится и в область верхушки сердца, что может служим, причиной
ошибочной диагностики митральной недостаточности. Интенсивность систолического
шума может ослабляться при выраженной эмфиземе, сопутствующем митральном
стенозе, тахикардии, сердечной недостаточности.
Рентгенологически в период компенсации порока размеры левого желудочка
изменены незначительно. С развитием декомпенсации расширяется левый желудочек, а
затем и левое предсердие. Сердце приобретает типичную аортальную конфигурацию. При
выраженном стенозе на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка, может
регистрироваться полная блокада левой ножки пучка Гиса. Мерцание предсердий бывает
редко. На ФКГ типичный ромбовидный голосистолический шум, ослабление или
исчезновение // тона на аорте, сниженные амплитуды / тона на верхушке сердца. При
субаортальном (подклапанном) врожденном стенозе систолический шум большой
амплитуды регистрируется не только на аорте, но и на верхушке. Сохраняется амплитуда
// тона на аорте.
Особенность стеноза устья аорты - длительный период компенсации. Сердечная
недостаточность протекает с приступами сердечной астмы. Период декомпенсации
порока, как правило, продолжается относительно короткое время (1-2 года). Больные
могут также погибать и от коронарной недостаточности, которая развивается вследствие
неадекватного поступления крови в систему коронарных артерий из-за сниженного
сердечного выброса и несоответствия между сетью коронарных сосудов и выраженной
гипертрофией
левого
желудочка.
Существует
3
степени
выраженности
аортального
стеноза:
Порок I степени: типичная аускультативная картина в сочетании с незначительно
выраженными признаками увеличения левого желудочка, возрастание толщины стенки
левого желудочка до 1,2 см.
Порок II степени: выслушивается типичный систолический шум (ромбовидный по
форме на ФКГ), проводящийся на сосуды шеи, отчетливое ослабление // тона,
определяется отчетливая гипертрофия левого желудочка, увеличение толщины стенки
левого желудочка до 1,5 см (по данным эхокардиографии).
Порок III степени: выраженная субъективная симптоматика с дилатацией левого
желудочка и выраженными изменениями на ЭКГ, толщина стенки левого желудочка более
1,5 см.
Недостаточность аортального клапана (аортальная недостаточность, insufficienfia
valvule aortae). Примерно в половине случаев этот порок встречается в сочетании со
стенозом устья аорты. Чаще бывает у мужчин. Значительный обратный ток крови из
аорты в левый желудочек в результате неполного смыкания створок клапана в период
диастолы приводит к расширению левого желудочка. Как компенсаторный механизм
увеличивается систолический выброс крови, что способствует развитию гипертрофии
левого желудочка, а не только его расширению. Снижается сопротивление
периферических сосудов на периферии. При значительном расширении полости левого
желудочка может развиваться относительная митральная недостаточность - митрализация
порока. В стадии компенсации порока больные длительное время сохраняют
трудоспособность и редко предъявляют жалобы. Может быть ощущение усиленной
пульсации сонных артерий, сердцебиение. Как и при стенозе устья аорты, характерны
боли за грудиной стенокардического типа, усиливающиеся при физической нагрузке,
головокружения, наклонность к обморокам при быстрой перемене положения. В случае
резких движений возможна потеря сознания. Одышка появляется при снижении
сократительной функции левого желудочка.
При осмотре больного обращают на себя внимание бледность кожных покровов,
пульсация крупных сосудов, особенно сонных артерий (“пляска каротид”). Могут
выявляться ритмичные качания головы (симптом Мюссе), пульсация предсердечной
области. На ногтевом ложе иногда обнаруживается “капиллярный пульс” - синхронное с
пульсом изменение интенсивности окраски ногтевого ложа. Отчетливо виден
приподнимающий верхушечный толчок, смещенный влево и вниз. Свойственна
аортальная конфигурация сердца.
Для аортальной недостаточности типично повышение систолического и снижение
диастолического давления (амплитуда пульсового давления увеличивается). У части
больных диастолическое АД снижается до нуля. Пульс высокий и скорый, что связано с
быстрым подъемом и снижением АД. Над крупными сосудами может определяться
двойной шум Дюрозье, реже двойной тон Траубе.
При аускультации области сердца выявляются снижение интенсивности I тона,
ослабление или отсутствие // тона на аорте.
Степень ослабления последнего пропорциональна выраженности клапанного
дефекта. Выслушивается диастолический шум с эпицентром во втором межреберье справа
от грудины или третьем - четвертом межреберье слева от грудины. Шум мягкий, дующий,
различной длительности возникает сразу после Итона, лучше выслушивается на фазе
выдоха в положении больного сидя с наклоном туловища вперед, ослабевает обычно при
тахикардии, сердечной недостаточности, мерцании предсердий.
При аортальной недостаточности может выслушиваться и систолический шум
(сопровождающий шум), обусловленный завихрением тока крови из-за деформации
створок аортального клапана. На верхушке сердца может появляться систолический шум,
связанный с развитием относительной митральной недостаточности, а также мезо- или
пресистолический шум (шум Флинта) вследствие развития относительного стеноза
митрального отверстия.
Рентгенологически выявляются увеличение левого желудочка и расширение
восходящей части аорты. Талия сердца резко выражена. Даже при “митрализации”
аортального порока не бывает значительной гипертрофии левого предсердия. На ЭКГ
признаки гипертрофии левого желудочка. В отличие от стеноза устья аорты при
аортальной недостаточности в отведениях V.-V6 могут появляться высокие заостренные
зубцы Т. На ФКГ определяется ослабление / тона на верхушке, при выраженном пороке
может быть /// тон. Второй тон на основании сердца ослаблен. Регистрируется
диастолический шум, который начинается непосредственно после Итона и имеет
убывающий характер. Шум высокочастотный, в связи с чем иногда лучше выслушивается
ухом, чем регистрируется на ФКГ. Во втором межреберье справа от грудины может
выявляться сопровождающий систолический шум. Он, как правило, не имеет
определенной формы и занимает не более половины систолы.
При аортальной недостаточности больные длительное время находятся в
компенсированном состоянии. Однако в случаях появления признаков сердечной
недостаточности состояние их быстро и прогрессивно ухудшается. Сердечная
недостаточность при этом протекает по левожелудочковому типу с приступами сердечной
астмы. В дальнейшем возможно развитие застоя в большом круге кровообращения.
Аортальная недостаточность может быть трех степеней выраженности:
Порок I степени: выслушивается короткий протодиастолический шум (чаще в
точке Боткина), обычно не регистрируемый на ФКГ, незначительное увеличение левого
желудочка.
Порок II степени: диастолический шум более интенсивен, II тон на основании
сердца ослаблен, отчетливо выражены периферические сосудистые признаки, четко
выявляется увеличение левого желудочка.
Порок III степени: сплошной диастолический шум в сочетании с отсутствием или
резким ослаблением // тона, значительное увеличение левого желудочка, резко
выраженные
сосудистые
периферические
признаки.
Признаками
вальвулита
аортального
клапана
являются:
появление неравномерных ярких эхо-сигналов от полулунных створок по линии их
смыкания;
регистрация турбулентного диастолического потока в выводном тракте левого
желудочка при допплерэхокардиографии и одновременное выявление протодиастолического шума.
Сочетавший аортальный порок сердца клинически проявляется признаками,
характерными для каждого из составляющих его поражений клапанного аппарата сердца.
Для решения вопроса о преобладании порока необходимо тщательно анализировать
клинические данные и результаты всех параклинических методов исследования.
Определение преобладающего вида поражений имеет существенное значение, так как от
этого зависят показания к операции и характер оперативного вмешательства. Для
уточнения характера преобладающего поражения иногда применяются инвазивные
методы исследования.
ДЕМОНСТРАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ:
Демонстрация слайдов.
Демонстрация больного по теме лекции.
ВОПРОСЫ K АУДТОРИИ:
1. Причины аортальных пороков сердца?
2. Осложнения аортальных пороков сердца?
3. Гемодинамика при аортальных пороков сердца?
ЗАKЛЮЧЕНИЕ
На основании изложенного материала можно судить о том что аортальные пороки
сердца встечается очень часто в практике врача. Своевременное определение,
дифференциальная диагностика является гарантом эффективного лечения атеросклероза
и профилактики осложнений.
ЛИТЕРАТУРА:
Маколькин В.И., Овчаренко С.И. «Внутренние болезни». Москва, 1997.
Бабаджанов С.Н. «Внутренние болезни» Ташкент, 1997
Внутренние болезни. Камаров Ф.И., Сметиев А.С., Москва, 1996
Справочник врача общей практики. Дж.Мерт, Нью-Йорк, 1996
Терапия. Ален Р.Мейерс, М.Д. Москва, 1997
http://www.meddean.luc.edu
Энциклопедия обследования больного со множеством иллюстраций, краткое описание
болезней, тестирование.
7. http://www.embbs.com
Истории болезни, обучение, атлас по КТ, ЭКГ и др.
1.
2.
3.
4.
5.
6.