Петриков, Царенко, Крылов

МОНИТОРИНГ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ И ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ
ОКСИГЕНАЦИИ В УСЛОВИЯХ РЕАНИМАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯ
С.С. Петриков, к.м.н., врач отделения нейрореанимации НИИСП имени
Н.В.Склифосовского, С.В. Царенко, д.м.н., заведующий отделением нейрореанимации
НИИСП имени Н.В.Склифосовского, профессор кафедры неотложной медицины РМАПО,
В.В. Крылов, член – корр. РАМН, профессор, главный нейрохирург г. Москвы, заведующий
кафедрой нейрохирургии МГМСУ, руководитель отделения неотложной нейрохирургии
НИИСП имени Н.В.Склифосовского
Лечение пациентов с повреждениями и заболеваниями головного мозга неразрывно
связано с проведением комплексного нейромониторинга. Настоящее сообщение посвящено
практическим аспектам мониторирования внутричерепного давления и оксигенации
головного мозга, основанным на опыте отделения нейрореанимации НИИСП имени
Н.В.Склифосовского.
Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД). Внутричерепная гипертензия вызывает
увеличение сопротивления церебральному кровотоку и развитие дислокации головного
мозга. Измерение ВЧД позволяет оценить выраженность внутричерепной гипертензии. Эта
величина необходима, кроме того, для расчетов церебрального перфузионного давления
(ЦПД) (ЦПД= АДср – ВЧДср). Минимально допустимой величиной ЦПД принято считать 70
мм.рт.ст. Максимально допустимая величина не определена.
Измерение ВЧД, несмотря на все ограничения, является наиболее широко
используемым инструментальным средством нейромониторинга. Критическим уровнем
повышения ВЧД считают 20 – 25 мм рт. ст., хотя клинический опыт демонстрирует
отсутствие тесной связи между абсолютной величиной ВЧД и развитием дислокации мозга.
Среди инвазивных методов измерения ВЧД наиболее удобными являются
внутрижелудочковое и интрапаренхиматозное измерение ВЧД. Однако возможно измерение
ВЧД в субдуральном и эпидуральном пространствах.
Мониторинг церебральной оксигенации. Основными методами мониторирования
церебральной оксигенации являются: определение насыщения гемоглобина кислородом в
луковице яремной вены (SjO2), прямое определение напряжения кислорода в ткани мозга
(рtiO2) и церебральная оксиметрия (rSO2).
Определение насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены
(дискретное или постоянное при помощи фиброоптического датчика) позволяет проводить
дифференциальный диагноз ишемии и гиперемии головного мозга. Считают, что
нормальные значения SjO2 находятся в пределах 55%-75%. Уровень SjO2 ниже 55%
расценивают как проявление ишемии головного мозга, выше 75% как проявление его
гиперемии.
Прямое определение напряжения кислорода в ткани мозга основано на имплантации
специального полярографического электрода непосредственно в вещество мозга.
Нормальными величинами рtiO2 считают 25-30 мм рт.ст. при напряжении кислорода в
артериальной крови около 100 мм рт.ст.. Критически низким значением рtiO2 считают 8-10
мм рт.ст. Достоинствами метода являются высокая точность, отсутствие артефактов и
низкий риск гнойно-септических осложнений. Следует, однако, учитывать, что величина
рtiO2 представляет собой баланс между кислородом, доставленным к мозгу и потребленным
им. Данное обстоятельство, а также локальный характер измерений затрудняет
интерпретацию полученных результатов.
Церебральная оксиметрия в диапазоне излучения, близком к инфракрасному, является
неинвазивным методом определения регионарной оксигенации головного мозга. Так как 8085% крови в полости черепа является венозной, то показания церебрального оксиметра
отражают, в основном, насыщение кислородом гемоглобина венозной крови мозга. Особый
1
интерес представляет использование двухканальных оксиметров для одновременного
двухстороннего мониторирования церебральной оксигенации.
Следует отметить, что при анализе данных, полученных при помощи
вышеперечисленных методов оценки церебральной оксигенации, необходимо учитывать
концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе.
Сочетанное использование измерения ВЧД и оценки церебральной оксигенации в
практике работы отделения нейрореанимации позволяет оперативно корригировать тактику
лечения больного и формировать общую стратегию интенсивной терапии пациентов с
тяжелыми поражениями головного мозга.
2