Клиника детской кардиологии и врожденных пороков сердца Немецкий кардиологический центр Мюнхена – свободного государства Бавария Директор: профессор, д-р мед. наук Й. Хесс - Клиника при Техническом университете Мюнхена - Профессор, д-р Хесс – Лазаретштрассе 36, 80636 Мюнхен Семья Харитоненко Гуардиништрассе 119 81375 Мюнхен Мюнхен, 14.07.2011 Aue / Ott Предварительное врачебное заключение Для дальнейшей передачи лечащим врачам – коллегам Уважаемые дамы и господа коллеги, настоящим сообщаем Вам о нашем общем пациенте Кирилле Харитоненко, 14.01.1999 года рождения, из 61001 Харькова, пр. Гагарина 49-а, кв. 234, который находился в нашей клинике на стационарном лечении в период с 29.06.2011 г. по 02.07.2011 г. Диагнозы: Аортопульмональное окно Артериальная легочная гипертензия группы I по Dana Point 27.01.11: Аортопульмональное окно, легочная гипертензия, повышение легочного сосудистого сопротивления (9WU), начало терапии с применением Силденафила (Sildenafil) и Босентана (Bosentan) Сердечный катетер 30.06.11: Rp реагирует на NO/O2 Показание к госпитализации: У Кирилла аортопульмональное окно. Во время обследования с помощью сердечного катетера в январе 2011 года было установлено повышение легочного сосудистого сопротивления, которое реагировало на NO и кислород. После этого была назначена терапия Босентаном и Силденафилом. Госпитализация на стационарное лечение осуществлялась с целью проведения повторного обследования с помощью сердечного катетера через 6 месяцев после лечения. Эхокардиограмма от 29.06.11: Правильное расположение живота (Situs solitus abd.), AV и VA в полном соответствии, незначительно увеличен левый желудочек сердца (рентген грудной клетки?), недостаточность митрального клапана I-II-й степени, аортальный клапан без видимых изменений, правый желудочек нормального размера, систолическое уплощение перегородки как признак легочной гипертензии, классическое проксимальное аортопульмональное окно нерестрективное!!, систолический шунт слева-справа, небольшое диастолическое течение, находится выше огибающей ветви левой коронарной артерии (LCC) вдали от левой коронарной артерии (LCA), примерно в 1,4 см в дистальном направлении от пульмонального артериального клапана и имеет диаметр 1,3 х 1,23 см, персистирующего артериального протока нет, дефект межжелудочковой перегородки отсутствует, шунта на уровне предсердия нет, нормальная дуга аорты с раннедиастолическим противотоком из дуги, среднее артериальное кровяное давление 98/41, давление в правом желудочке 100 мм рт. ст. превышает недостаточность трикуспидального клапана. Почтовый адрес: Лазаретштрассе 36, 80636 Мюнхен, телефон (089) 1218-0, факс (089) 1218-3013, E-Mail: HESS@dhm.mhn.de метро U1 – остановка Майлингерштрассе, трамвай 20, 21 – остановка Лотштрассе Кирилл Харитоненко Предварительное врачебное заключение Обследование грудной клетки 29.06.11: Увеличение тени сердца, сейчас размер в норме. Видимый сегмент легкого. По центру ровная тень аорты. Верхнее средостение по центру, ровное. Хилус просматривается с обеих сторон. По сравнению с VA – легочные артерии более сильные. Диафрагма в обеих сторон имеет гладкие границы, с обеих сторон хорошо просматриваемый РС-угол. Сердце нормального размера с выраженным пульмональным сегментом. Появляющиеся признаки рециркуляции. Регулярная вентиляция в области обоих легких без признаков инфильтрата или застоя. Плеврального выпота нет. Спироэргометрия 29.06.11: Число сердечных сокращений в норме – от 94/мин в состоянии покоя до 187/мин при максимальной нагрузке. Нарушения ритма высокой степени нет, существенных изменений ST нет. Повышение кровяного давления в пределах нормы – от 100/ 55 мм рт. ст. в состоянии покоя до 140 / 77 мм рт. ст. (z: 0,37) при максимальной нагрузке. Существенное снижение SpO2 с 93 % в состоянии покоя до 73 % при максимальной нагрузке. Ограниченная работоспособность 1,68 Вт/кг и максимальное поглощение О2 - 21,0 мл/кг/мин (50 % от нормы для здорового сердца). В завершении обследования последовала нагрузка (дыхательный коэффициент 1,10) без ограничения вентиляции (дыхательный резерв составил 64 %). Вентиляционный предел точно установить не удалось. Эквивалент дыхания в пределах нормы (отношение VE/VCO2 – 29,1) с низким показателем PetCO2 (33,7 мм рт. ст.) при прекращении нагрузки. В остальном характеристики кривые в пределах нормы по Вассерманну. Заключение: Ограниченная работоспособность. Существенное снижение SpO2 с 93 % в состоянии покоя до 73 % при максимальной нагрузке. Лабораторные исследования 29.06.11: Гемоглобин 13,1 г/дл, эритроциты 4,52 10^12/л, нормобласты 0%, абсолютное количество нормобластов 0 13^3/мкл, гематокрит 0,379 л/л, средний объем эритроцитов 29,0 пг/эритроцит, средняя концентрация гемоглобина в эритроците 34,6 г/дл, распределение эритроцитов 39,2 фл, тромбоциты 151 10^9/л, лейкоциты 5,81 10^9/л, сегментоядерные 39%, эозинофилы 9%, лимфоциты 50%, моноциты 2%, ретикулоциты абс. 0,0452 10^12/л, ретикулоциты 10 / 1000 ERY, тромбопластиновое время 88,3%, протромбиновый индекс (МНО) 1,1 МНО, частичное тромбопластиновое время 26,6 сек, фибриноген 289 мг/дл, антитромбин ІІІ 115%, калий 4,16 ммоль/л, натрий 141 ммоль/л, хлорид 105 ммоль/л, кальций 2,40 ммоль/л, железо 87,7 мкг/дл, креатинин 0,426 мг/дл, креатинкиназа (37°) 71,8 Ед/л, СК-МВ (37°) 19,4 Ед/л, глутамат оксалоацетат трансаминаза (ГОТ) / аспартатаминотрансфераза (АСТ) (37°) 25,1 Ед/л, лактатдегидрогеназа (37°) 236 Ед/л, глутаматпируват трансаминаза (ГПТ) / Аланинаминотрансфераза (АЛТ) (37°) 12,7 Ед/л, гамма-ГТ (37°) 13,9 Ед/л, общий билирубин 0,660 мг/дл, щелочная фосфатаза 296 Ед/л, мочевая кислота 5,37 мг/дл, общий белок 7,67 г/дл, холестерин 172 мг/дл, триглицериды 80,9 мг/дл, растворимые рецепторы трансферрина 4,30 мг/л, глюкоза венозная 89,0 мг/дл, С-реактивный белок < 0,7 мг/л, ферритин 14,8 нг/мл, трансферрин 3,62 г/л, насыщение трансферрином 17,2%, анти-HCV n.nwb, анти-HBc-IgG+IgM n.nwb., HBs-антиген n.nwb., HIV-Ag+Ak komb. n.nwb., NT-proBNP 79,8 нг/л, тиреотропин 2,86 мЕд/л. Заключение и последующее лечение: Трансторакальная эхокардиограмма показала неизмененные результаты. Левый желудочек слегка увеличен. Недостаточность трикуспидального клапана незначительной степени позволяет судить о правостороннем вентрикулярном давлении в сравнении с системным давлением. 30.06.11 проведено плановое обследование с сердечным катетером с использованием успокаивающих аналгетиков. Системное давление в легочных артериях, а также в правом желудочке с неизменным повышенным пульмональным артериальным сопротивлением. Значения сопротивления реагируют на NO и O2, но без адекватного снижения. Кирилл Харитоненко Предварительное врачебное заключение Инвазивное и послеинвазивное лечение протекало без осложнений, состояние планки после пункции без видимых изменений. Пациент и его мама проинструктированы об осторожном обращении с планкой после пункции. В связи с превышенными значениями результатов обследования мы не видим успешного результата лечения Босентаном и Силденафилом, в связи с чем лечение с их применением было закончено. В связи с превышенными значениями результатов обследования из-за повышенного легочного сосудистого сопротивления не представляется возможным оперировать аортопульмональное окно у Кирилла. 02.07.11 мы выписали Кирилла в неизменном хорошем общем состоянии домой, и попросили в дальнейшем регулярно проходить кардиологическое обследование. Кирилл может нагружать свой организм по собственному усмотрению, ограничение нагрузок не требуется. Кроме того, нет возражений против посещения школы. Медикаментозные назначения: Нет Рекомендации: - Профилактика эндокардита - Прививки согласно рекомендациям местных врачей - Регулярные кардиологические и медицинские контрольные обследования. С уважением, Профессор университета, д-р мед. наук Й. Хесс Директор клиники Заместитель – д-р мед. наук Х. Ролиг Зав. отделением /Подпись/ Врач-ассистент