информированное добровольное согласие на обследование

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ОБСЛЕДОВАНИЕ
Я, ______________________________________________________________________,
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель)
ребёнка или лица, признанного недееспособным:
____________________________________________________________________________
в соответствии со статьей 32 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»
даю добровольное согласие на проведение следующих процедур в отношении меня
(ребенка):
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия.
3. Антропометрические исследования.
4. Термометрия.
5. Тонометрия.
6. Исследования функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
7. Функциональные методы исследования, в том числе электрокардиография,
суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование
электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия.
8. Ультразвуковые и допплерографические исследования (в том числе вагинальным,
ректальным методом).
Я информирован о целях, объеме, характере предлагаемого обследования, а так же о
том, что предстоит мне (ребенку) делать во время проведения обследования.
Я знаю, что в моих интересах сообщить врачу обо всех имеющихся у меня (моего
ребенка) и известных мне проблемах со здоровьем, аллергических реакциях и
индивидуальной непереносимости лекарств, обо всех перенесенных мною (ребенком)
заболеваниях, операциях, травмах, вредных привычках, об экологических и
производственных факторах физической, химической или биологической природы,
воздействующих на меня (ребенка) во время жизнедеятельности, о принимаемых
лекарственных средствах.
Я понимаю, что медицинским персоналом будут приниматься все необходимые меры
для моего излечения (ребенка), но никаких гарантий или обещаний относительно
результатов лечения не может быть предоставлено.
Мне разъяснено, что ультразвуковое исследование является безопасным для здоровья
(в том числе при исследовании беременности). Мне разъяснено, что УЗИ является
высокоинформативным методом, но в ряде случаев не позволяет установить точный
диагноз, что связано с физическими основами ультразвука, особенностями визуализации
различных патологических процессов и качеством подготовки пациента к
исследованию.
Мне в доступной форме разъяснены альтернативные методы обследования, лечения и
профилактики, а также возможные последствия моего отказа от обследования, лечения,
профилактики.
Я утверждаю, что все интересующие меня вопросы заданы, все полученные ответы и
разъяснения мне понятны.
Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен(а) с ними.
Я подтверждаю, что решение о проведении обследования и лечения является моим
собственным и было принято без принуждения или навязывания, чьей либо воли и
мысли.
Подпись пациента ______________________ / ___________________________/