Руководителю управления социальной защиты населения администрации Свердловского района в городе Красноярске А.Ю.Семенкевич от____________________________________ ______________________________________, (Ф.И.О. полностью) проживающего (ей) по адресу: ______________________________________ Контактный телефон_________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ О назначении компенсации стоимости проезда к месту амбулаторного консультирования и обследования, стационарного лечения, санаторно-курортного лечения и обратно _____________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. обратившегося родителя, усыновителя, опекуна, попечителя) Адрес обратившегося родителя, усыновителя, опекуна, попечителя ___________________________ _____________________________________________________________________________________ Адрес матери:________________________________________________________________________ Адрес отца:__________________________________________________________________________ Телефон_____________________________________________________________________________ Прошу назначить компенсацию стоимости проезда к месту амбулаторного консультирования и обследования, стационарного лечения, санаторно-курортного лечения и обратно. Компенсацию стоимости проезда к месту амбулаторного консультирования и обследования, стационарного лечения, санаторно-курортного лечения и обратно прошу: 1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу / счет банковской карты) № - открытый в ___________________________________________________________ (наименование кредитной организации) Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении подтверждаю. Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством, семье, среднедушевой доход которой превышает величину прожиточного минимума, выплата компенсации стоимости проезда к месту амбулаторного консультирования и обследования, стационарного лечения, санаторно-курортного лечения и обратно не производится. Дата__________________________ Подпись заявителя__________________________ ___________________________________________________________________________________ ОТРЫВНОЙ ТАЛОН К ЗАЯВЛЕНИЮ № ___ от _____________201_ года №______________________ Регистрационный номер заявления К-во документов Принял дата подпись Согласие на обработку персональных данных В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку моих персональных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Согласие действует в течение года. В случае, если за один месяц до истечения срока моего согласия на обработку персональных данных от меня не последует письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год. _________________________ (Ф.И.О. заявителя) _________________ (подпись) _______ (дата) №______________________ Регистрационный номер заявления К-во документов Принял дата подпись Руководителю управления социальной защиты населения администрации Свердловского района в городе Красноярске А.Ю.Семенкевич от____________________________________ ______________________________________, (Ф.И.О. полностью) проживающего (ей) по адресу: ______________________________________ Контактный телефон_________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ О назначении компенсации стоимости проезда к месту амбулаторного консультирования и обследования, стационарного лечения, санаторно-курортного лечения и обратно _____________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. сопровождающего лица) ______________________________________________________________________________ (Адрес сопровождающего лица) Ф.И.О. сопровождаемогоребенка________________________________________________ Прошу назначить компенсацию стоимости проезда к месту амбулаторного консультирования и обследования, стационарного лечения, санаторно-курортного лечения и обратно Наименование лечебного, санаторнокурортного учреждения Период прохождения ребенком амбулаторного консультирования, обследования или стационарного лечения, санаторно-курортного лечения Компенсацию стоимости проезда к месту амбулаторного консультирования и обследования, стационарного лечения, санаторно-курортного лечения и обратно прошу: 1.Перечислить на мой счет (счет по вкладу / счет банковской карты) № - открытый в ___________________________________________________________ (наименование кредитной организации) Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении подтверждаю. ОТРЫВНОЙ ТАЛОН К ЗАЯВЛЕНИЮ № ___ от _____________201_ года №______________________ Регистрационный номер заявления К-во документов Принял дата подпись Согласие на обработку персональных данных В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку моих персональных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Согласие действует в течение года. В случае, если за один месяц до истечения срока моего согласия на обработку персональных данных от меня не последует письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год. _________________________ (Ф.И.О. заявителя) _________________ (подпись) _______ (дата) №______________________ Регистрационный номер заявления К-во документов Принял дата подпись