Общество с ограниченной ответственностью «Флагман» 190020, г. С-Петербург, ул. Бумажная, д. 3, лит. «А», офис 201 ИНН 7805222344 КПП 783901001 р/сч 407 028 105 720 000 033 83 в ОАО " Банк ВТБ СевероЗапад"филиал ОПЕРУ-4 к/сч. 301 018 102 000 000 007 91, БИК 044030791 ОКОНХ 71100 ОКПО 56268192 тел. 230-55-66, 230-41-03, 230-56-59 тел/факс 230-55-66, 230-41-03 ОПРОСНЫЙ ЛИСТ на ________________________________________________________________________________ проектирование, поставку оборудования, монтаж _________________________________________________________________________ котельной паровой, водогрейной 1. Заказчик ________________________________________________________________________ город, район, поселок _______________________________________________________________________ полное название организации, сокращенное название организации ___________________________________________________________________________________ контактное лицо, должность, телефон, факс 2. Здание котельной Расположение котельной: - в существующем здании (план здания приложить к опросному листу) _______ (да/нет) - требуется возведение нового здания _______ (да/нет) - котельная поставляется в транспортабельном контейнере _______ (да/нет) 3. Требуемая номинальная мощность, используемая потребителями тепла на отопление _______________________ Гкал/ч (кВт), _______ Тпрямая ОС ______ Тобратная ОС на вентиляцию _____________________ Гкал/ч (кВт), _______ Тпрямая ОС ______ Тобратная ОС на горячее водоснабжение (ГВС) ________ Гкал/ч (кВт), ________ Твых. ОС _______ Тисх. ОС * на горячее водоснабжение (если неизвестна тепловая нагрузка) ___________ м3/ч макс., __________ м3/ч, средне часовая, _________ Твых. ОС ________ Тисх. ОС на технология (пар) __________ т __________ атм (бар) _________ % возвр. конденсата количество трубопроводов (2-х трубка, 4-х трубка, 6-ти трубка) __________________ необходимость дополнительного разделения отопительных контуров пластинчатыми теплообменниками ________________________ (да/нет) 4*. Объем отапливаемых помещений (* если не заполнен п.3) назначение помещения _______________________________ (Твнутр+ _______ ОС ) ________ м3 назначение помещения _______________________________ (Твнутр+ _______ ОС ) ________ м3 назначение помещения _______________________________ (Твнутр+ _______ ОС ) ________ м3 максимально часовая потребность в ГВС __________________________________ м3/ч 5. Вид топлива Основное топливо _________________________________________________________________ природный газ, пропан, мазут, дизельное топливо, электричество Резервное топливо _________________________________________________________________ природный газ, пропан, мазут, дизельное топливо, электричество Аварийное топливо ________________________________________________________________ природный газ, пропан, мазут, дизельное топливо, электричество 6. Источник водоснабжения _________________________________________________________ скважина, городской водопровод или др. Давление воды от источника водоснабжения на вводе в котельную: минимальное ________________ МПа, максимальное _______________________ МПа Температура воды от источника водоснабжения на вводе в котельную : минимальная ________________ СО, максимальная _______________________ СО Химический состав воды от источника водоснабжения: рН щелочность ____________________________________________ мг-экв/л жесткость общая _______________________________________ мг-экв/л жесткость карбонатная _________________________________ мг-экв/л содержание кислорода О2 ______________________________ мг-экв/л содержание свободного СО2 ____________________________ мг/л содержание кальция Са ________________________________ мг/л содержание магния Mg _________________________________ мг/л содержание железа Fe __________________________________ мг/л содержание алюминия Аl _______________________________ мг/л 7. Срок поставки ( с даты вступления договора в силу): ___________________________ количество недель 8. Дымовая труба предполагаемая высота ______________________ м для нового строительства – высота здания, в котором располагается котельная (близлежащих зданий с расстоянием до наивысшего) ________________________________ в радиусе 150 м 9. Необходимость обеспечения автономным источником электроснабжения ________________ (да/нет) топливо ________________________ (газ, диз. топливо, пропан) 10. Необходимость дополнительно включить в объем поставки: ___________________________________________________________________________________ (хранилище дизельного топлива, мазута, пропана, его объем; запасные части и т.п.) ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 11. Требования к условиям поставки до _________________________________________________________________________________ адрес/ название города/ поселка Дата заполнения: «_____» __________________________ 20_____ г. Должность: _________________________________________________ Подпись: ______________________ / ___________________________/ расшифровка подписи