Гломерулонефрит, ассоциированный с эндокардитом: последнее обновление

C- 01 : Острый гломерулонефрит
B- ХПН: инфекционные заболевания, включая вакцинацию
Гломерулонефрит, ассоциированный с эндокардитом: последнее
обновление
Christie L Boils1, Samih H Nasr2, Patrick D Walker1, William G Couser3 and Christopher P Larsen1 :
1Nephropath, Little Rock, Arkansas, USA
2Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA
3University of Washington, Seattle, Washington, USA
Корреспонденцию направлять: Christie L. Boils, Nephropath, 10810 Executive Center Drive, Suite
100, Little Rock, Arkansas 72211, USA. E-mail: christie.boils@nephropath.com
Журнал : Kidney International
Год : 2015 / Месяц : Январь
Том : 87
Стр. : 1241–1249
doi:10.1038/ki.2014.424
РЕЗЮМЕ
Развитие гломерулонефрита (ГН) при инфекционном эндокардите (ИЭ) – хорошо известный
факт, однако бόльшая часть доступных данных основана на старых результатах серий аутопсий.
С целью обновления информации мы представляем клинико-патологическое описание большой
группы больных с морфологически верифицированным ГН, ассоциированным с ИЭ.
Исследуемая группа включала 49 пациентов (соотношение мужчины : женщины = 3,5 : 1),
средний возраст которых составил 48 лет. Наиболее частым клиническим проявлением было
острое повреждение почек. Более чем у половины больных патологических изменений со
стороны сердца не было. Тем не менее наиболее частыми сопутствующими
заболеваниями/состояниями были клапанные пороки сердца (30%), внутривенные инъекции
лекарственных препаратов (29%), гепатит С (20%) и сахарный диабет (18%). Поражение
трикуспидального клапана обнаружено у 43%, митрального – у 33% и аортального – у 29%
больных. Наиболее частыми возбудителями были Staphylococcus (53%) и Streptococcus (23%).
Гипокомплементемия обнаружена у 56% больных, ANCA – у 28%. Наиболее частой находкой
при биопсии был некротизирующий и полулунный ГН (53%), второе место занимал
эндокапиллярный пролиферативный ГН (37%). Депозиты С3 присутствовали во всех случаях, в
то время как отложения IgG обнаруживали менее чем в 30% случаев. У большинства больных
иммунные депозиты выявлялись при электронной микроскопии. Таким образом, ГН,
ассоциированный с ИЭ, наиболее часто проявляется ОПП и осложняет стафилококковое
поражение трехстворчатого клапана. В противоположность ГН, ассоциированному с
инфекционными заболеваниями вообще, наиболее частыми вариантами гломерулярного
повреждения при ГН, ассоциированном с ИЭ, были некротизирующий и полулунный ГН.
Ключевые слова:
гломерулонефрит с полулуниями, гломерулонефрит,
инфекционный эндокардит, биопсия почки
ассоциированный
с
инфекцией,
КОММЕНТАРИИ
Поражение почек при инфекционном эндокардите (ИЭ) – хорошо известный факт.
ИЭ наблюдается у 30-60% больных с бактериемией, обусловленной Staphylococcus aureus,
летальность достигает 40-50%. За прошедшее десятилетие исходы ИЭ не улучшились, а
частота развития инфекции неуклонно возрастает.
Авторы изучили клинико-патологические характеристики большой группы пациентов с
ассоциированным с ИЭ ГН, диагностированным при биопсии почки в период с 2001 по 2011 гг. в
двух крупных нефропатологических лабораториях.
Представлена подробная клиническая характеристика 49 больных с документально
подтвержденным ИЭ, которым была выполнена биопсия почки. Так, наблюдалось преобладание
мужчин (соотношение 3,5 : 1), средний возраст больных на момент биопсии составил 48 лет. Два
пациента (4%) были детьми (возраст < 18 лет), 30% больных были пожилого возраста ( 60 лет).
Острая почечная недостаточность была наиболее частым проявлением (79%), практически у
всех присутствовала гематурия (97%), хотя типичный острый нефритический синдром
наблюдался в < 10% случаев. Состояния, предрасполагающие к развитию эндокардита,
наблюдались у 29 больных, в том числе внутривенное введение лекарственных средств (29%),
наличие искусственных клапанов (18%) и первичного поражения клапанов сердца (12%). Однако
более чем у 50% больных первичное заболевание сердца отсутствовало. Сопутствующие
заболевания отмечались у небольшое части больных, наиболее частыми из них были HCVинфекция (20%) и сахарный диабет (18%).
У 53% больных наблюдалось снижение уровня С3 (компонента 3 комплемента) и у 19% – С4,
свидетельствуя об активации альтернативного пути активации комплемента.
Антитела к цитоплазме нейтрофилов (ANCA) были отрицательными у 72% больных и
положительными – у 28%. Типы ANCA были представлены рANCA (один с положительным
МПО), 3 cANCA и PR3-ANCA. Антинуклеарный фактор (ANA) был положительным у 15%
больных.
Наиболее часто наблюдалось поражение трикуспидального клапана (43%), затем митрального
(33%) и аортального (29%) клапанов и клапана легочной артерии (5%). У 5-ти больных (12%)
наблюдалось поражение двух клапанов.
Самым частым возбудителем, обнаруживаемым в культуре крови, был S. aureus (53%), который
в 56% случаев оказался резистентным к метициллину. Второе место занимали различные виды
стрептококков.
При биопсии почки наиболее часто обнаруживали ГН с полулуниями (в 53%). У большинства
больных воспалительные изменения в клубочке были диффузными, у многих пациентов также
отмечались фокальные некротизирующие изменения. Диффузный пролиферативный ГН
занимал второе место по частоте встречаемости (33%). Из 18 больных с пролиферативным ГН у
семерых также наблюдалось очаговое формирование полулуний. Небольшая гиперклеточность
мезангия была третьим основным изменением.
При иммунофлюоресценции (ИФ) депозиты С3 были обнаружены в 94% случаев, тогда как IgM
наблюдались – в 37%, IgA – в 29% и IgG – в 27% случаев.
Лечение заключалось в применении антибиотиков у 28/42 больных (69%) и антибиотиков в
сочетании с иммуносупрессивной терапией у 14/42 (33%) пациентов. В частности,
иммуносупрессивная
терапия,
проводимая
у
14
больных,
включала
преднизолон/метилпреднизолон у 10 пациентов, цитоксан – у одного пациента и
преднизолон+цитоксан у 3-х больных.
Из 38 больных, находившихся под наблюдением, умерли 8 (21%), из выживших пациентов у 4-х
(10%) развилась терминальная почечная недостаточность, у 14 (37%) – наблюдалось
персистирующее снижение функции почек, а у 12 (32%) – функция почек полностью
восстановилась.
Результаты этого исследования позволили пересмотреть и расширить современные
представления о вариантах клинических и патологическом изменений при ГН, ассоциированном
с ИЭ, а также пополнить знания о ГН при инфекционных заболеваниях в целом.
Жак ШАНАР (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии