МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ М.И. ПИРОГОВА

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМЕНИ М.И. ПИРОГОВА
"Утверждено"
на методическом совещании
каф . лучевой диагностики,
лучевой терапии и онкологии
И / о зав. кафедрой
д.мед.н. , доц . Костюк А.Г
____________________________________
“______” _____________ 2013
р.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПО ПОДГОТОВКЕ К
ПРАКТИЧЕСКОМУ ( СЕМИНАРСКОМУ ) ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль №
Содержательный модуль №
Тема занятия
курс
Факультет
Онкология
Первичный и вторичный рак печени
5
Медицинский
ВИННИЦА - 2013
Первичный и вторичный рак печени.
Актуальность темы. Количество больных первичным и вторичным
раком печени постоянно увеличивается. Рак печени занимает восьмое место
среди злокачественных опухолей в мире. Ежегодно от этой болезни умирает
1 млн. больных. Общее количество больных с метастазами в печень
составляет одну треть от числа всех больных злокачественными опухолями.
При аутопсии метастазы в печени обнаруживаются у 30-50% онкологических
больных.
Среди населения Украины рак печени встречается редко, составляет
около 1% от всех злокачественных опухолей и возникает у 2-3 человек на
100 000 жителей. Болеют чаще мужчины в соотношении женщин 3:1, чаще в
возрасте 50-70 лет, хотя заболевание может развиваться даже в юношеском
или детском возрасте. Частота заболеваний раком печени в мире и в Украине
постоянно увеличивается.
За рубежом часто болеют в Мозамбике, Зимбабве, ЮАР, Мали, Гамбии,
Китае, Гонконге, Сингапуре, Японии. Низкий уровень заболеваемости
наблюдается в странах Западной Европы, США, Канаде, России, Индии.
Перечень основных терминов, параметров, которые должен освоить
студент при подготовке к занятию
Термин
Определение
Первичный
рак
Злокачественная опухоль, которая возникает из
печени (ПРП)
собственных
эпителиальных
клеток
печени
(гепатоцитов)
Вторичный рак
Злокачественная
опухоль
в
печени
печени (ВРП)
метастатического происхождения
АФП
Альфа-фетопротеин (онкомаркер ПРП), в норме
до 20 мкг/л
8СС
Антиген плоскоклеточных опухолей
СА 15-3
ПСА
СА 125
РЭА
Радиоизотопная
гепатосцинтиграфия
Антиген при метастазах рака молочной железы
Простат-специфический антиген, увеличение
бывает при метастазах рака предстательной железы в
печени
Антиген при метастазах серозной карциномы
яичников
Раково-эмбриональный антиген – бывает при
метастазах рака органов пищеварения, дыхания и
молочной железы
Метод определения опухоли печени
Этиология. Факторы риска:
 Венозное полнокровие при синдроме Баад-Киари.
 Пищевые микотоксины (афлатоксины), которые выделяются грибами,
паразитирующими на орехах, арахисе, злаковых.
 Экзогенные пероральные стероидные гормоны.
 Курение, алкоголь.
 Агенты разных химических групп: торотраст, винилхлорид, дубильная
кислота, ароматические аминосоединения, нитрозамины, азотиоприн.
 Эндогенные метаболиты тирозина.
Предраковые заболевания:
 Гепатит В (после 30-40 лет хронического течения).
 Гепатит С.
 Цирроз печени любой этиологии.
 Наследственные метаболические заболевания печени (порфирия,
идиопатический гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация - болезнь
Вильсона-Коновалова, прогрессирующий внутрипеченочный холестаз болезнь Байлера, артериопеченочная дисплазия).
Тактика врача: согласно приказу № 192 МОЗ Украины, все больные с
предраковым процессом берутся на учет по форме №30 и подлежат
диспансерному наблюдению с диспансерным обследованием 4 раза в год.
Патологическая анатомия первичного рака печени
Локализация. Рак печени может возникать в любой части органа, и чаще
(60-70%) он встречается в правой половине. Нередко очаги рака узловой
формы находят в обеих половинах органа. Наиболее редко опухоль
находится только в левой половине (такая локализация составляет около 10%
всех заболеваний). Определение точной локализации опухоли имеет большое
значение для выбора оперативного и медикаментозного лечения больных
первичным раком печени.
По макроскопическому строению первичный рак печени разделяют на
три формы: массивную, узловую и диффузную.
• Массивная форма – простая, имеет один крупный опухолевый узел, без
метастазов; – с сателлитами – один крупный узел с одним или более
метастазами (сателлитами) вокруг.
• Узловая форма – в печени 2 или более опухолевых узлов, сходных по
размерам. Могут быть мелкие узелки вокруг основных узлов, возможно
слияние узлов в конгломерат. Один из узлов может быть лидером.
• Диффузная форма – опухоль в виде неравномерной инфильтрации
печени или множественные слитые между собой опухолевые узлы. Наиболее
злокачественная из макроскопических форм.
Более часто встречается массивная форма. На втором месте по частоте
находится диффузная форма. Последняя является наиболее злокачественным
новообразованиям.
Международная гистологическая классификация (ВООЗ,1993 г.)
1. Эпителиальные опухоли:
- гепатоцелюлярный рак;
- холангиоцелюлярный рак;
- смешанный гепато-холангиоцелюлярный рак;
- гепатобластома;
- цистаденокарцинома желчных путей;
- недифференцированный рак.
2. Неэпетелиальные опухоли:
- инфильтративная гемангиоэндотелиома;
- гемангиосаркома;
- ембриональная саркома;
- другие.
3. Разные другие виды опухолей:
- тератома;
- карциносаркома;
- другие.
4. Неклассифицированные опухоли.
5. Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей
Гепатоцеллюлярный рак возникает из печеночных клеток и составляет
55-75% всех первичных опухолей органа. Благодаря выраженному
клеточному атипизму он отдаленно напоминает строение гепатоцитов. В
таких
клетках
наблюдаются
существенные
метаболические
и
функциональные нарушения. Гистологическая структура таких опухолей
представляет собой папиллярную или трабекулярную полиморфию. Клетки
паренхимы могут продуцировать желчь или хилезную жидкость. По
гистологической классификации ВОЗ среди гепатоцеллюлярного рака
выделяют компактную, ацинарную, скиррозную и фиброламелярную формы.
Холангиоцеллюлярний рак возникает из эпителия выводных протоков
печени. Эпителиальные раковые клетки бывают цилиндрической или
кубической формы, образовывают трубочки или сосочки, иногда похожие на
нормальные канальцы. Наблюдается значительное преобладание стромы над
паренхимой опухоли. Образование желчи или другой жидкости
паренхиматозными клетками этой опухоли не наблюдается.
Гепатохолангиоцеллюлярный
рак (синоним - злокачественная
гепатохолангиома) образован печеночными клетками и эпителием выводных
протоков. Наиболее часто в печени возникает холангиоцеллюлярный рак.
Гепатобластома. Очень редкое злокачественное заболевание.
Возникает и развивается гепатобластома в детском возрасте (чаще до 4 лет).
У больных старшего возраста диагностируется редко. По происхождению
выделяют два типа гепатобластом: эпителиальный и смешанный.
Наиболее часто возникает гепатоцеллюлярный рак. Он составляет 5575% всех первичных опухолей органа. Второе место по частоте занимает
холангиоцелюлярная форма. Наиболее злокачественное течение наблюдается
при недифференцированном раке.
Распространение ПРП
 Непосредственное инфильтративное прорастание опухоли в
окружающие органы и ткани (сосуды ворот печени, двенадцатиперстную
кишку, желудок, почку, диафрагму).
 Гематогенный путь - основной путь метастазирования, чаще по
печени, в легкие, диафрагму, реже - в кости, надпочечники, почки и другие
органы.
 Лимфогенный путь метастазирования - в лимфоузлы ворот печени, по
ходу
крупных
сосудов,
гепатодуоденальной
связки,
в
панкреатодуоденальные и парааортальные лимфатические узлы.
 Имплантационный путь метастазирования - по париетальной и
висцеральной брюшине.
Международная клиническая классификация TNM
(ВОЗ, 6-е издание, 2002г.)
Т - первичная опухоль
Тх - недостаточно данных для оценки опухоли;
Т0 - первичная опухоль не определяется;
Т1 - солитарная опухоль без инвазии в сосуды;
Т2 - солитарная опухоль с инвазией у сосуды или множественные опухоли,
не превышает 5см;.
Т3 - множественные опухоли размером более 5см в наибольшем измирении
или поражение основной ветви воротной или печеночной вены (вен);
Т4 - опухоль (опухоли), которая непосредственно распространяется на
соседние органы, кроме желчного пузыря, или опухоль (опухоли) с
вростанием висцеральной брюшины.
N - регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами являются узлы ворот печени (в т.ч.
гепатодуоденальной связки).
Nх - недостаточно данных для оценки состояния регионарных
лимфатических узлов;
N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов;
N1 - наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах;
М - отдаленные метастазы
Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
М0 - отдаленные метастазы не определяются;
М1 - присутствуют отдаленные метастазы.
Патоморфологическая классификация
Категории рТ, рN, рМ соответствуют категориям Т, N, М. Материал для
гистологического исследования после регионарной лимфоаденэктомии
должен включать не менее 3 лимфатических узлов.
G – характеристика гистопатологической дифференцировки клеток
опухоли.
Gх - степень дифференцирования не может быть установлена
G1 - высокая степень дифференцирования
G2 - средняя степень дифференцирования
G3 - низкая степень дифференцирования
G4 - недифференцированные опухоли
Стадия
Стадия І
Стадия II
Стадия ПІА
Стадия ПІВ
Стадия ІІІС
Стадия IV
Группирование по стадиях
Т
N
Т1
N0
Т2
N0
Т3
N0
Т4
N0
Любая Т
N.
Любая Т
Любая N
М
М0
М0
М0
М0
М0
М1
Клинические проявления ПРП разнообразны и неспецифичны.
Возникают они поздно, что объясняется большими компенсаторными
возможностями печени. Кроме того, симптомы развиваются постепенно и
маскируются признаками фоновых заболеваний или заболеваниями других
органов. Скрытый ход, небогатая симптоматика клинической картины,
особенно в начале развития заболевания и отсутствие функциональных
нарушений способствуют поздней диагностике этого заболевания.
Симптоматика зависит от выраженности заболевания печени, на фоне
которого развился ПРП, распространенности опухоли, наличия осложнений.
Распознать опухоль на ранних стадиях удается не всегда, поскольку она
часто возникает на фоне цирроза печени и симптомы опухоли объясняют как
прогрессирование цирроза. Первыми симптомами бывают нарастающая
слабость, ухудшение аппетита, чувство тяжести или давления в правом
подреберье и в эпигастрии, боль, похудание, изменение вкусовых ощущений,
пальпируемое объемное образование в области печени и в подреберье.
Первые признаки часто бывают не связаны с печенью. Возникают симптомы
заболевания желудка, поджелудочной железы, толстой кишки, сердца и
других органов.
Во время объективного обследования определяется гепатомегалия.
Печень увеличивается до больших размеров, становится плотной, могут
пальпироваться отдельные узлы различных размеров. Чаще поражается
правая доля и печень наполняет правое подреберье. Если поражается левая
половина, что бывает реже, тогда печень занимает эпигастральную область и
даже левое подреберье. Вес такой печени увеличивается в 2-3 раза (до 5-6
кг). Частота гепатомегалии составляет 95-97%. С увеличением опухолевых
узлов наступает их некроз и они становятся тестоватой консистенции или
ощущается флюктуация.
Впоследствии возникают желтуха, похудение, явления интоксикации,
выявляется гепатомегалия, развивается портальная гипертензия, асцит,
расширение вен, гипертермия и другие симптомы.
Диагностика. Обязательные методы исследования: сбор анамнеза;
объективное обследование (пальпация печени, перкуссия, аускультация);
лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи,
онкомаркеры); инструментальные (ультрасонография с прицельной
аспирационной тонкоигольной биопсией); морфологическое исследование
(цитологическое, гистологическое).
Специальные методы исследования:
 Ультрасонография с прицельной аспирационной тонкоигольной
биопсией.
 РКТ (рентгеновская компьютерная томография).
 Ангиография печени.
 МРТ (магнитно-резонансная томография).
 Томография с мечеными 99Тс эритроцитами.
 Радиоизотопное исследования.
 ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография).
АФП (альфа-фетопротеин) - гликопротеид сыворотки крови (норма в
крови - 20 мкг/л). Концентрация маркера прямо пропорциональна массе
опухоли.
Этот
маркер
имеет
диагностическое
значение
при
гепатоцеллюлярном, гепатохолангиоцелюлярном раке и гепатобластоме.
Холангиокарцинома, цистаденокарцинома, недифференцированный рак
печени не сопровождаются повышением концентрации АФП в сыворотке
крови.
Десгамакарбоксипротромбин - витамин К-зависимый предшественник
протромбина. Повышение уровня до 100 нг/мл и более свидетельствует о
возможности гепатоцеллюлярного рака.
Дифференциальный диагноз: доброкачественные опухоли печени,
паразитарные заболевания, цирроз печени, гепатиты, кисты и абсцессы
печени, вторичный рак печени.
Лечение первичного рака печени можно проводить хирургическим
методом, лучевой и специальной медикаментозной терапией. Наиболее
эффективным является комбинированное лечение – хирургическое удаление
опухоли в пределах здоровых тканей печени + АПХТ. Выполняется только
при масивной и узловой формах рака. Производят сегментэктомию,
гемигепатэктомию. Возможна электроэксцизия, криодеструкция небольших
опухолей.
Химиотерапевтическое лечение больных первичным раком печени
приобрело большое значение и проводится в случаях диффузной и узловой
форм, а также при наличии массивной опухоли, когда больным не показано
оперативное вмешательство. Для лечения первичного рака печени
используют метотрексат, циклофосфан, 5-фторурацил, митомицин С,
препараты платины, карбоплатин и другие. Проводится ПХТ в виде
стандартных схем. Препараты лучше вводить селективно в артерии печени.
Целесообразно использовать дистанционную лучевую терапию. Более
эффективным
является
проведение
лечения
современными
высокоэнергетическими установками с компьютерным обеспечением. ТГТ
проводят по мелко-протяжной методике.
Для выбора лечебной тактики необходимо учитывать состояние и
возраст больного, локализацию и стадию развития опухоли.
Вторичный рак печени (ВРП)
Из всех органов, печень занимает второе место, после лимфоузлов, по
частоте поражения метастазами. В печень метастазируют все виды
злокачественных опухолей, за исключением первичных опухолей мозга.
Чаще метастазируют в печень новообразования толстой кишки, желудка,
поджелудочной железы, молочной железы, легких. Реже попадают метастазы
из желчевыводящих путей, пищевода, яичника, меланомы, предстательной
железы, почек. Метастазы рака поджелудочной железы в печени встречаются
в 50% случаев, колоректального рака - от 20 до 50%, рака желудка - в 35%,
рака молочной железы - в 30%, рака пищевода - в 25% случаев.
Гистологически метастазы в печени чаще повторяют гистологическое
строение первичных опухолей, иногда отличаясь от них степенью
дифференцировки опухолевых клеток.
Диагностика ВРП. Метастатический рак печени характеризуется
быстрым прогрессированием и отсутствием специфической клиниколабораторной симптоматики.
Лабораторный и инструментальный мониторинг больных, получавших
ранее лечения по поводу злокачественных новообразований, позволяет рано
выявлять метастазы в печени и проводить соответствующее лечение.
Целесообразно использование онкомаркеров для диагностики и
подтверждения метастазов в печени.
Основные иммунологические онкомаркеры для выявления вторичного
рака печени:
 СА 19-9 – у больных с метастазами рака поджелудочной железы, рака
внутри- и внепеченочных желчных протоков, большого дуоденального
сосочка и желчного пузыря;
 альфа-фетопротеин – при метастазах печеночноклеточного рака,
герминогенных опухолях яичка и яичника, гепатобластоме;
 СА 125 – у большинства больных с метастазами серозной карциномы
яичников;
 раково-эмбриональный антиген – у больных с метастазами рака
органов пищеварения и дыхания, с метастазами рака молочной железы;
 8СС (антиген плоскоклеточных опухолей) – у больных с метастазами
плоскоклеточного рака шейки матки, носоглотки, ушей, плоскоклеточной
карциномы легких;
 СА 15-3 – у больных с метастазами рака молочной железы;
 М8Е (нейроспецифическая ендолаза) – у больных с метастазами
опухолей нейроэктодермального и нейроэндокринного происхождения, при
нейробластоме;
 ПСА (простатспецифический антиген) – у больных с метастазами
рака предстательной железы;
 ХГ (хорионичний гонадотропин) –
у больных с метастазами
герминогенных опухолей гонад, при гепатобластоме, у больных с раком
легких, с метастазами рака органов пищеварительного тракта, с
метастазами рака органов мочеполовой системы.
К основным биохимическим маркерам метастатического поражения
печени относятся также щелочная фосфатаза (ЩФ); лактатдегидрогеназа
(ЛДГ); гамма-глутамилтрансфераза (гамма-ГТ). Если концентрация в
сыворотке билирубина, а также активность гамма-ГТ, ЩФ, ЛДГ,
трансаминаз в норме, то высока вероятность отсутствии метастазов в печени.
Инструментальные методы исследования:
• ультразвуковая компьютерная томография (УЗКТ)
• рентгеновская компьютерная томография (КТ) и/или магнитнорезонансная томография (МРТ)
• радионуклидное исследования;
• ангиография;
• биопсия опухоли печени.
Лечебная тактика
Для выбора лечебной тактики необходимо учитывать:
1. Характер опухоли:
- первичная;
- вторичная (метастатическая).
2. Распространенность опухоли:
- краевовое расположение без связи с магистральными сосудами;
- расположение в глубине печени, связь с магистральными сосудами;
- тотальное поражение печени.
3. Наличие осложнений:
- разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением и/или с истечением
жовчи;
- обтурация воротной и/или нижней полой вены;
- обтурационная желтуха.
Оценка операбельности опухоли печени имеет первоочередное значение.
Признаки неоперабельности могут быть выявлены, как при лапаротомии или
лапароскопии так и с помощью КТ, МРТ и ангиографии. К ним относятся
привлечение обеих частиц или четырех секторов печени, тромбоз ворон ної
вены, инвазия или опухолевый тромб нижней полой вены, а такоя метастазы,
в том числе регионарные лимфоузлы.
Методы и виды лечения опухолей печени
I. Хирургическое лечение:
1) резекция печени;
2) гепатэктомия с ортотопической ало (ауто-)трансплантацией печени.
II. Локальное аблатическое и циторедуктивное лечение:
1) радиочастотная термодеструкция опухоли;
2) криодеструкция опухоли;
3) микроволновая фокусная деструкция опухоли;
4) ультразвуковая фокусная деструкция опухоли;
5) лазерная фокусная деструкция опухоли;
6) деструкция опухоли печени путем введения в опухоль этанола,
уксусной кислоты, цистостатиков, радиоактивных изотопов;
7) другие виды локального циторедуктивного лечения;
8) комбинированное локальное циторедуктивное лечение.
III.Внутрисосудистое
чресзкатетерное
(рентгеноэндоваскулярное)
лечение:
1) эмболизация печеночной артерии (ЭПА)
2) химиоэмболизация печеночной артерии (ХЭПА)
3) масляная химиоэмболизация печеночной артерии (МХЭПА)
4) артерио-портальная химиоэмболизация;
5) химиоинфузия в печеночную артерию;
6) химиотерапия в воротную вену;
7) регионарная радиотерапия;
8) комбинированное внутрисосудистое чрескатетерное лечение.
IV. Системное медикаментозное лечение:
1) цитостатическая химиотерапия;
2) иммунотерапия;
3) гормональное лечение;
4) биотерапия (генная терапия, противоопухолевая вакцинотерапия)
5) совмещенное лекарственное лечение.
V. Комбинированное лечение:
1) резекция печени с внутрисосудистым чрескатетерным лечением;
2) резекция печени с локальным аблативным и циторедуктивным
лечением;
3) резекция печени с системным лекарственным лечением;
4) резекция печени с внутрисосудистым чрескатетерным и системным
противоопухолевым лечением;
5) локальное циторедуктивное лечения с внутрисосудистым
чрескатетерным лечением;
6) локальное циторедуктивное лечение с чрескатетерным и системным
противоопухолевым лечением;
7) другие виды комбинированного лечения.
Прогностические факторы
Если опухоль ограничена печенью, основное прогно-стическое значение
имеют количество опухолевых узлов и инвазия крупных сосудов.
Выживаемость при операбельном печеночноклеточной карциноме зависит от
следующих факторов:
1. Количество, размеры и локализация узлов.
- при одиночной опухоли годовая выживаемость составляет 45%;
- при множественных опухолях - 15-25%;
- для опухоли размерами 2-5 см пятилетняя выживаемость составляет 4045%, для больших - 10%;
- прогноз лучше у больных без цирроза печени и при локализации
опухоли в левой доле или нижних (V и VI) сегментах правой доли.
2. Вовлечение вен. Все больные с опухолевыми тромбами в воротной или
печеночных венах умирают на протяжении 3 лет, без поражения крупных
сосудов - 5-летняя выживаемость составляет 30%.
Для печеночноклеточного рака характерное быстро прогрессирующее
течение. Без лечения большинство больных умирают через 3-6 мес. после
постановки диагноза.
Тестовые задания для самоконтроля
Тест № 1 (а = 1). Назовите наиболее частую причину ПРП:
1. гепатит С; 2. гепатит А; 3. холангит; 4. жировой гепатоз; 5. холестаз.
Правильный ответ: 1. Гепатит С
Тест № 2 (а = 1). Назовите основной онкомаркер для мониторинга ПРП:
1. СА 19-9; 2. АФП; 3. СА 125; 4. РЭА; 5. 8-СС.
Правильный ответ: 4. РЭА
Тест № 3 (а = 2). Укажите макроскопические формы ПРП:
A. массивная; Б. акральная; В. узловая; Г. язвенная; Д. диффузная.
Правильный ответ: А. массивная, В. узловая, Д. диффузная.
Тест № 4 (а = 2). Укажите основные гистологические формы ПРП:
A. гепатоцеллюлярный рак; Б. переходноклеточный;
В. холангиокарцинома; Г. плоскоклеточный; Д. гепатобластома.
Правильный ответ: А., В., Д..
Тест № 5 (а = 2). Определите опухоли, которые наиболее часто
метастазируют в печень:
A. толстой кишки; Б. поджелудочной железы; В. базальноклеточный рак
кожи; Г. первичные опухоли головного мозга; Д. молочной железы.
Правильный ответ: А, Б, Г.
Ситуационные задачи для самоконтроля
Задача № 1 (а=2). Больному 52 года, жалуется на слабость, которая
нарастает, ухудшение аппетита, ощущение тяжести, тупую боль в правом
подреберье, похудание. Пальпацией обнаружено объемное плотное,
бугристое образование в области левой доли печени. В анамнезе гепатит С,
который впервые диагностирован в 40-летнем возрасте. Специального
лечения не получал. При осмотре больной пониженной упитанности. Кожа и
видимые слизистые желтушные. Живот несколько увеличен, наблюдается
выпячивание пупка.
Задание: 1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите наиболее информативный метод морфологической
верификации опухоли.
Правильный ответ: 1. Первичный рак печени.
2. Сонография, трепанбиопсия печени под контролем УЗИ.
Задача № 2 (а=2). Больная в возрасте 50 лет, госпитализирована с
жалобами на выраженную слабость, головокружение, периодическую рвоту,
похудание, умеренную боль в верхней половине живота, желтуху. Болеет в
течение 4 мес. При обследовании выявлена опухоль ворот печени. В
анамнезе - больная была прооперирована 5 лет назад по поводу рака слепой
кишки. В анализе крови: гемоглобин - 80 г / л, билирубин - 150 мкмоль/л.
Задание: 1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите лечебную тактику.
Правильный ответ: 1. Рак слепой кишки, метастаз в ворота печени,
IVст., IV клин. гр. 2. Чрескожное, чреспеченочное дренирования желчных
путей.
Задача № 3. (а =2). Больная в возрасте 42 лет, обратилась с жалобами на
постоянную тупую, ноющую боль в правом подреберье. Последние 2 месяца
появилась общая слабость, потеря аппетита, субиктеричность склер. В
анамнезе у больной 5 лет назад выполнена резекция сигмовидной кишки по
поводу рака. Объективно: кожа и склеры субиктеричные, правая доля печени
бугристая, выступает на 3 см из-под края реберной дуги. В анализе крови: Нb
- 100 г / л; Эр - 4х1012 / л; Л - 6,7 х109 / л; СОЭ - 45 мм / ч; билирубин - 36,6
мкмоль / л.
Задание: 1. Поставьте диагноз. 2. Определите лечебную тактику.
Правильный ответ: 1 Рак сигмовидной кишки, IV стадия, IV кл. гр.,
метастазы в правую долю печени. 2. Предлагается радиочастотная
термоабляция, резекция правой доли печени + ПХТ.
Задача № 4. (а =3). У больного 52 лет при УЗИ обнаружена опухоль 3х4
см в центре V-го сегмента печени без инвазии в сосуды. При дообследовании
злокачественной патологии другой локализации не найдено.
Задание: 1. Укажите предварительный диагноз.
2. Каким способом можно получить цитологическую верификацию
опухоли?
3. Определите лечебную тактику.
Правильные ответы:
1. Первичный рак печени, узловая форма, Т1NоМо, II кл. гр.
2. Пункционная биопсия опухоли печени под контролем УЗИ.
3. Радиочастотная термоабляция, резекция печени.
Задача № 5. (а=3). Больная 64 лет жалуется на желтушность кожи,
склер, обесцвеченный кал, потемнение мочи. Желтуха появилась внезапно.
Живот мягкий, болезненный в правом подреберье; печень увеличена,
бугристая. Долгое время работала в Африке, перенесла паразитарное
заболевание желчных путей.
Задание: 1. Укажите предварительный диагноз. 2. Каким способом
можно получить морфологическую верификацию опухоли? 3. Определите
оптимальный метод радикального лечения.
Правильный ответ:
1. Первичный холангиоцелюлярний рак печени, желтушная форма;
2. Трепанбиопсия опухоли печени под контролем УЗИ;
3. Гепатэктомии с трансплантацией печени.
Рекомендованная литература
Основная:
1. Антипова С.В., Радомский В.Т. Первичные злокачиственные
опухоли печени. Метастатические опухоли печени. // Лекции по клинической
онкологии. / Под общей редакцией Бондаря Г.В., Антиповой С.В. – Луганск,
2009. – С. 298-350
2. Болюх Б.А. „Лекции по клинической онкологии”. – Винница, 2000. –
С. 236-250 .
3. Трапезников Н.Н., Шайн А.А. Онкология: Учебник. – М.: Медицина,
1992. – 400 с.
4. Шевченко А.И., Попович О.Ю., Колесник О.П. Онкология.
Электронный учебник. – Запорожье:ЗДМУ. 2009. – 309 с.
Дополнительная:
1. Онкология: Клинические рекомендации. / Под. ред. В.И. Чиссова,
С.Л. Дарьяловой. – М, 2006. – 720 с.
2. Тащиев Р. К. Первичный и метастатический рак печени: Учебное
пособие. – Донецк, 2008. – 331 с.