На правах рукописи - Официальный сайт Департамента
реклама
На правах рукописи ПОЛЯЕВА МАРИЯ ЮРЬЕВНА Оптимизация физиотерапевтического лечения при эндоназальных вмешательствах (14.01.03 - болезни уха, горла и носа) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2012 Работа выполнена в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения Москвы Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Кунельская Наталья Леонидовна доктор медицинских наук, профессор Герасименко Марина Юрьевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Панкова Вера Борисовна доктор медицинских наук, профессор Козлов Владимир Сергеевич Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Защита состоится "15" ноября 2012 года в "14:00" часов на заседании Диссертационного Совета Д.850.003.01 в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы. Автореферат разослан "___" ____________ 2012 года. Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук Ю.В. Лучшева 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Вопросы адекватной коррекции внутриносовых структур до настоящего времени остаются актуальными. В настоящее время разработаны и внедрены в практику методы септального шинирования и секционной гидротампонады полости носа, значительно снижающие травмирующую составляющую в хирургическом лечении внутриносовых структур [Крюков А.И. и соавт., 2008]. Нос является зоной повышенной рефлекторности [Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 2002]. Любое хирургическое вмешательство в этой зоне вызывает яркий воспалительный ответ, затрагивающий как поверхностные (слизистую оболочку), так и подлежащие (кавернозную, хрящевую и костную) ткани [Царапкин Г.Ю., 2008]. Ведущим проявлением воспаления является нарушение функции органа. Повышенная экссудация, коллапс активности мерцательного эпителия слизистой оболочки и выраженный послеоперационный отек стромы нижних носовых раковин (ННР) – весь этот комплекс ведет к расстройству дыхательной функции носа. Носовая обструкция является причиной вегетативных расстройств, которые, в свою очередь, определяют тягостное состояние пациента в раннем послеоперационном периоде [Солдатов И.Б., 2000]. На данный момент не существует общепринятой методики ведения в раннем послеоперационном периоде больных, перенесших септопластику с хирургической коррекцией измененных носовых раковин. Послеоперационное лечение пациентов обычно направлено на купирование воспаления и восстановление функционального статуса носа. Традиционно применяется анемизация слизистой оболочки с последующим туалетом полости носа (эвакуация раневого геморрагических отделяемого, корочек). удаление Официальные фибринового лекарственные налета и препараты, призванные купировать послеоперационное воспаление, в полости носа действуют поверхностно, не проникая в подлежащие ткани. Это объясняется 3 как фармакологическими свойствами препаратов, так и коллапсом всасывающей функции слизистой оболочки полости носа. Неоценимую помощь в решении вопроса лечения внутритканевого воспаления может оказать эндоназальный электрофорез. Но узкие носовые ходы и отсутствие специализированных насадок значительно сокращают возможности эндоназального применения эффективного метода физиотерапии (ФЗТ). Между тем, электрофорез, как способ доставки лекарственных веществ в строму органа, имеет ряд преимуществ по сравнению с другими физиотерапевтическими методами [Кулиева И.А., 2001]. Это, в свою очередь, объясняет богатую историю использования эндоназального электрофореза в терапии, неврологии, оториноларингологии и офтальмологической практике [Улащик В.С., 2010]. С внедрением в практику эндоназальных глюкокортикостероидных препаратов данный способ лечения хронических ринитов постепенно отошел на вторые позиции. Необходимо также отметить, что на ранних сроках после внутриносовых хирургических вмешательств, эндоназальный электрофорез применяется крайне редко и ограничивается в основном проекционным физическим воздействием. Данное обстоятельство объясняется высоким риском развития послеоперационного носового кровотечения. Современное хирургическое оборудование и новые методики ринологических операций дают основание для пересмотра тактики ведения раннего послеоперационного периода с применением эндоназального физиотерапевтического воздействия на ткани, находящиеся в состоянии послеоперационного воспаления. На наш взгляд работа в данном направлении актуальна, так как ранняя функциональная реабилитация пациента является приоритетной целью современной медицины. Таким образом проблема ранней реабилитации больных, перенесших эндоназальное корригирующее оперативное вмешательство, остаётся до конца нерешённой. 4 Цель исследования Повышение эффективности лечения пациентов с искривлением носовой перегородки и вазомоторным ринитом на основе разработки методики проведения эндоназального электрофореза в раннем послеоперационном периоде. Задачи исследования 1. Изучить синтопию нижней носовой раковины с помощью КТ –реформации полости носа. 2. Разработать септальный сплинт с интегрированным электродом для проведения эндоназального электрофореза. 3.Разработать лечебный алгоритм послеоперационного ведения пациентов с искривлением носовой перегородки и вазомоторным ринитом использованием эндоназального электрофореза с 2% хлоридом кальция с в ранние сроки после операции на носовой перегородке и нижних носовых раковинах. 4.Провести сравнительный анализ искривлением носовой эффективности лечения пациентов с перегородки и вазомоторным использованием эндоназального электрофореза ринитом с и без него в ранние сроки после хирургического вмешательства. Научная новизна работы Впервые, на основании анализа мультипланарных реконструкций (реформаций) перегородки носа и латеральной стенки полости носа в сагиттальной плоскости изучена КТ-анатомия нижней носовой раковины, при этом не выявлена зависимость размеров изучаемой области от пола и возраста пациента. Впервые разработан оригинальный электрод, интегрированный в семиугольный септальный стент, электрофореза в послеоперационном раннем для 5 проведения эндоназального периоде. Определены оптимальные сроки фиксации перегородки носа внутриносовыми шинами с интегрированными электродами после септопластики, сочетающейся с подслизистой лазерной вапоризацией нижних носовых раковин, и методика проведения эндоназального электрофореза. По данной научной работе получено положительное решение на патент Российской федерации на изобретение (№ 2011151712). Практическая значимость работы Разработанный алгоритм ведения больных после септопластики и подслизистой лазерной вапоризации нижних носовых раковин с применением септальных стентов с интегрированным электродом значительно облегчает течение послеоперационного периода пациентов с искривлением перегородки носа и вазомоторным ринитом, снижает проявления посттравматического ринита, ускоряет процессы восстановления основных функций носа, улучшает качество жизни пациента в раннем послеоперационном периоде, снижает среднюю продолжительность временной нетрудоспособности. Данный алгоритм ведения больных может быть использован в ЛОР-стационарах. Внедрение полученных результатов исследования в практику Полученные результаты исследования внедрены в практику ЛОР отделений ГБУЗ «Московского научно-практического Центра оториноларингологии» Департамента Здравоохранения города Москвы, Городской клинической больницы им. С.П. Боткина, 1 Городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова, Городской клинической больницы № 12, а так же используются при проведении практических занятий с интернами, ординаторами и аспирантами Центре оториноларингологии» в ГБУЗ «Московском научно-практическом Департамента Москвы. 6 Здравоохранения города Апробация диссертации Материалы диссертации доложены на X Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2011), на научно-практической IV конференции оториноларингологов Центрального Федерального округа РФ «Актуальное в оториноларингологии» (Москва, 2011), на 59-й научно-практической конференции молодых ученыхоториноларингологов (Санкт-Петербург, 2012), на VI Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2011), на XVIII съезде оториноларингологов России (СанктПетербург, 2011), на Международном конгрессе «Реабилитация и санаторнокурортное лечение 2012» (Москва, 2012). Апробация работы прошла 14 сентября 2012 года на заседании научнопрактической конференции сотрудников ГБУЗ МНПЦО ДЗМ, протокол заседания № 18. Публикации По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 3 - в центральной печати. Подан 1 патент РФ на изобретение. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 154 источника, из которых 112 отечественных и 42 зарубежных. Работа иллюстрирована 49 таблицами и 45 рисунками. 7 Основные положения, выносимые на защиту. 1. Оригинальный электрод, интегрированный в семиугольный септальный стент, который не имеет индивидуальных особенностей, и его размеры не зависят от пола и возраста пациентов, носовой раковины и соответствует синтопии нижней обеспечивает длительную иммобилизацию перегородки носа на всем ее протяжении и постоянное нахождение электрода в полости носа в определенном положении. 2. Шинирование перегородки интегрированными носа септальными электродами повышает сплинтами с эффективность хирургического лечения пациентов после септопластики и подслизистой лазерной вапоризации нижних носовых раковин и дает возможность проведения эндоназального электрофореза с 2% хлоридом кальция в раннем послеоперационном периоде, начиная с первых суток после операции. 3. Проведение эндоназального электрофореза с 2% хлоридом кальция с применением септальных шин с интегрированными электродами у пациентов с искривлением перегородки носа и вазомоторным ринитом в раннем послеоперационном периоде снижает травмирующую составляющую в проведении эндоназального электрофореза и ведет к сокращению сроков реабилитации. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика материала и методов исследования В основу работы положены результаты обследования 169 пациентов с искривлением перегородки носа (ПН), находившихся на лечении в ГБУЗ МНПЦ оториноларингологии ДЗМ в период с 2009 по 2012 гг. Вся работа была разделена на два этапа: 8 1) ретроспективный векторный анализ мультипланарных реконструкций (реформаций) ПН и латеральной стенки полости носа у пациентов, которым проводился диагностический КТ-поиск патологии носа и околоносовых пазух. 2) клиническая часть исследований пациентов, оперированных в связи с деформацией ПН и или вазомоторным ринитом, нейровегетативная форма. В зависимости от проводимого исследования было составлено две группы больных (клиническая и катамнестическая), сопоставимых по полу и возрасту (таблица 1). Таблица 1. Распределение пациентов с искривлением ПН по группам (n=169) Число больных от 40 до 55 лет Всего от 20 до 39 лет деформация ПН + вазомоторный ринит КТ-исследование ННР (архив) по возрасту моложе 20 лет Клиническая Группа Катамнестическая группа 102 48 54 33 52 17 67 32 35 15 35 17 169 80 89 48 87 34 Мужчины Основание включения в группу женщины Наименование группы больных общее число по полу В соответствии и задачами исследования для разработки септального сплинта с интегрированным электродом для проведения эндоназального электрофореза нам было необходимо изучить пространственные координаты ННР. С этой целью нами были обработаны с помощью векторного анализа компьютерные томограммы 67 пациентов полости носа из архивного материала. Используя векторный метод, мы детально изучили синтопию нижней носовой раковины на КТ реформациях латеральной стенки полости носа (рисунок 1). 9 Рисунок 1. КТ-реформация латеральной стенки полости носа Клиническая часть исследований заключалась в следующем. Всем пациентам мы обследование, проводили включающие осмотр в себя ЛОР-органов и лабораторные, общеклиническое физикальные и инструментальные методы исследования. КТ полости носа и околоносовых пазух (ОНП) мы использовали как с целью диагностики патологии в ОНП и полости носа, когда рентгеновское исследование не давало четкого представления о состоянии исследуемой области, так и для определения синтопии ННР. В своей работе мы использовали жесткие эндоскопы Karl Storz GmbH & Co.KG с оптической системой HOPKINS (Германия) с углом зрения 0° и 30°, и диаметрами 2,7 мм и 4,0 мм. Эндоскопический осмотр мы проводили ежедневно. Для объективизации изменений носового дыхания в процессе лечения мы применили метод передней активной риноманометрии (ПАРМ). Мы использовали риноманометр Rhinomanometer 200 фирмы "ATMOS". Данное исследование мы проводили до лечения, на 7-е сутки и 30-е сутки после проведенной операции. С целью объективизации функционального состояния мерцательного эпителия слизистой оболочки ННР мы применили тест с сахарином, описанный G. Puchelle в 1981 году. Исследование носило динамический характер, мы проводили его как на дооперационном этапе, так и на 10-е, 30-е сутки после операции. 10 Оценку состояния и выраженность реактивных явлений в послеоперационной полости носа мы проводили с помощью комбинированной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Данное исследование в нашей работе мы проводили в динамике ежедневно, с первых суток после операции по десятые сутки нахождения в стационаре, далее на 15-е и 30-е сутки после операции. С целью объективной оценки эффективности применяемого метода лечения в заживлении цитологическое раневых исследование Морфологический состав поверхностей мазков-отпечатков раневого экссудата обязательным было из носа. полости позволил судить о патофизиологии, патоморфологии и клинике раневого процесса. В нашей работе мы проводили отбор отделяемого со слизистой оболочки ННР атравматичной микрощеткой Cytobrush (Rovers, Нидерланды) на 7-й день после операции. Полученный материал мы переносили на предварительно обезжиренное предметное стекло, равномерно распределив его тонким слоем. Окрашивание цитологического материала мы проводили по способу Паппенгейма. При микроскопическом исследовании полученных препаратов мы оценивали число лейкоцитов и подсчитывали клеточный состав (лейкоцитарную формулу), их расположение, выраженность фагоцитоза и дегенеративных изменений. С целью объективной оценки эффективности применяемого метода лечения в заживлении раневых поверхностей обязательным было цитологическое исследование мазков-отпечатков со слизистой оболочки ННР. Немаловажное значение имеет оценка комплекса ощущений больного к проводимой терапии. В этой связи мы решили провести субъективную оценку пациентом своего состояния в процессе проведения ФЗТ. Весь цифровой материал мы подвергали статистической обработке. Последнюю выполняли с помощью компьютерных программ «Statistica 7,0» (для проведения вариационного анализа) и Microsoft Excel 2007 (для проведения корреляционного анализа). 11 Результаты исследований и их обсуждение. На первом этапе нашего исследования мы проанализировали 67 компьютерных томограмм носа и ОНП для изучения синтопии ННР, т.к. точкой электрофоретического воздействия являются ее ткани (кавернозные тела), подвергшиеся хирургическому воздействию. Именно послеоперационное травматическое воспаление ННР определяет тяжесть состояния больного после операции (такое как отсутствие или резкое ухудшение носового дыхания). Учитывая линейное расположение ННР, мы сочли возможным представить ее в виде вектора, имеющего определенное направление по отношению к дну полости носа, которое мы приняли за горизонталь (т.е. его угловое значение равно 0 градусов). Наша работа была направлена на поиск углового параметра вектора нижней носовой раковины по отношению к дну полости носа. С этой целью мы выбрали две точки исследования: точка «З» - передний конец нижней носовой раковины, точка «И»– задний конец нижней носовой раковины. Мы проводили векторное измерение нижней носовой раковины. Полученные данные (величина угла в градусах, длина вектора в миллиметрах и расстояние от передней носовой ости и от хоанального края твердого неба) систематизировали и подвергали статистической обработке. В результате анализа полученных данных не найдено закономерности между полом, возрастом и размерами ННР. Были взяты средние значения полученных величин. Нами были определены анатомические «координаты» переднего и заднего конца нижней носовой раковины – точка "З" и точка "И", соответственно. «Координаты» точки "З": вектор, имеющий длину 9,21±0,46 мм, отходящий под прямым углом к поверхности дна носа проксимальнее передней носовой ости на 4,23±0,26 мм (р<0,05). На точку "И" указывает вектор, имеющий длину 7,37±0,35 мм, отходящий под прямым углом к поверхности дна носа дистальнее хоанального края твердого неба на 2,81±0,14 мм (р<0,05). Если провести воображаемую линию через найденные нами точки 12 "З" и "И", то ее наклон к линии дна носа (линия АЖ) составит 9,84±0,49° (р<0,05). Результат проведенного исследования представлен на рисунке 2. Рисунок 2. Схема формы анатомического септального стента и линия [ЗИ], соответствующая расположению нижней носовой раковины Y На основе проведенных исследований нами совместно с ЗАО «МедСил» был разработан оригинальный электрод, интегрированный в септальный стент, семиугольный который не имеет индивидуальных особенностей, и его размеры не зависят от пола и возраста пациентов. Электрод изготовлен из медицинской стали. Особенностью данной конструкции является следующее: латеральная поверхность электрода (обращенная в общий носовой ход) не покрыта силиконовой резиной; электрод располагается под наклоном 10° к основанию септального стента, а его хоанальный конец находится на 7 мм выше нижней кромки сплинта, что соответствует синтопии нижней носовой раковины. Данная конструкция обеспечивает длительную иммобилизацию перегородки носа на всем ее протяжении и постоянное нахождение электрода в полости носа (рисунок 3). 13 Рисунок 3. Силиконовая септальная шина с интегрированным электродом для проведения эндоназального электрофореза септальная шина электрод На втором этапе мы провели обследование и лечение 102 пациентов с диагнозом искривление перегородки носа и вазомоторный ринит, нейровегетативная форма. Всем больным мы вводили Цефазолин 1,0 в/м за 30 минут до операции. Всем больным была проведена септопластика с шинированием перегородки носа и подслизистая лазерная вапоризация ННР. С целью эвакуации геморрагического содержимого между листками мукоперихондрия интраоперационно в полость носа устанавливали по 1 эластическому тампоны на 10 минут, далее тампоны удаляли (бестампонное ведение больных). Всем больным мы проводили ежедневный туалет полости носа, анемизацию. По характеру послеоперационного ведения все больные были разделены на 3 группы, равные по численности (таблица 2). В I группе (n=34) мы проводили эндоназальный электрофорез с 2% хлоридом кальция по классической методике. Во II группе (n=34) эндоназальный электрофорез проводили по оригинальной методике. В III группе физиотерапию не проводили. 14 (n=34) Таблица 2. Распределение пациентов по группам (n=102) Вид фиксации I группа II группа III группа Септальная шина Септальная шина с Септальная интегрированным шина ПН электродом Проведение ФЗТ Эндоназальный Эндоназальный ФЗТ не в п/о периоде электрофорез с 2% электрофорез с 2% проводили хлоридом кальция по хлоридом кальция по классической оригинальной методике методике Всего 34 34 34 У пациентов I группы мы применяли общепринятую методику проведения эндоназального электрофореза. На стандартный металлический электрод, имеющий форму стержня (диаметр – 3,5-4 мм, длиной - 40 мм) мы накручивали стерильную вату. Далее электроды, смоченные 2% хлоридом кальция, вводили в каждую половину носа. Подключив электроды к аппарату «Поток-1», проводили процедуру физиотерапии. После процедуры электрофореза электроды удаляли. У пациентов II группы при шинировании перегородки носа оригинальным сплинт-электродами активный электрод постоянно находился в полости носа на всем сроке проводимого лечения. физиотерапевтической процедуры в полость носа вводили Перед началом лишь ватную турунду, смоченную 2% хлоридом кальция. Мы проводили ежедневный осмотр полости носа у всех пациентов трех клинических групп, но только у больных II группы могли четко констатировать 15 месторасположение внутриносового электрода – во всех случаях активный электрод располагался на уровне нижней носовой раковины. По объективным причинам в I группе данное исследование провести было затруднительно. При эндоскопии полости носа в 1-е сутки после операции проявления отека и гиперемии в трех клинических группах были сопоставимы между собой, не имея достоверного статистического различия. Но затем у пациентов I группы проградиентно уменьшался отек ННР, гиперемия слизистой оболочки оставалась на довольно высоком уровне во время проводимого лечения. Во II группе мы отметили синергичное уменьшение, как отека, так и гиперемии ННР. У больных контрольной III группы, мы видим «зеркальное отражение» полученных значений в I группе: гиперемия слизистой оболочки динамически уменьшается, при стойком сохранении отека раковин. На 5-й день лечения у больных II клинической группы проявления отека ННР имели минимальное значение ВАШ, равное 0,6 балла. В I и III группах больных данное значение было равно 1,5 и 2,0 балла, соответственно. Если рассматривать отдаленные результаты (30 день после операции), то у всех пациентов, принимавших участие в нашей работе, проявления послеоперационного воспаления в ННР полностью отсутствовали. Результаты эндоскопии полости носа объясняются полученными результатами цитологического исследования. В 47 из 68 цитологических препаратов I группы мы выявили большое число лейкоцитов, расположенных разрозненно и в скоплениях (от 15 до 120 лейкоцитов), в 27 препаратах они присутствовали практически во всех полях зрения. В 19 препаратах лейкоцитов было немного, и располагались они преимущественно разрозненно. В большинстве цитологических препаратов II группы (59 из 68) лейкоциты присутствовали в незначительном количестве, располагались разрозненно, в небольших (по 5 – 7 лейкоцитов) скоплениях и только в девяти случаях отмечено значительное число лейкоцитов: в двух – располагающихся разрозненно, в семи – отдельными участками от 10 до 70 клеток. В III группе в большинстве цитологических препаратов мы выявляли большое число 16 лейкоцитов, расположенных разрозненно и в скоплениях (от 15 до 120 лейкоцитов), в 16 препаратах они присутствовали практически во всех полях зрения. В 26 препаратах III группы лейкоцитов было немного, и располагались они преимущественно разрозненно. Макрофагальные клетки мя встречали в 14 исследованиях I группы, разрушенные лейкоциты встречались до 51 % от общего числа лейкоцитов. У пациентов II группы макрофагальные клетки мы встречали в 44 исследованиях, разрушенные лейкоциты составляли лишь18 % от общего числа лейкоцитов. В III группе макрофагальные клетки мы встречали в 16 исследованиях, разрушенные лейкоциты встречались в 24 % от общего числа лейкоцитов. Явления незавершенного фагоцитоза мы отмечали у более половины пациентов I группы (62%), при этом в 14 исследованиях данный процесс был выраженным. Во II группе больных незавершенный фагоцитоз присутствовал в 27 % случаев, у пациентов III группы – в 33%. В I группе единичные фибробласты были отмечены у 16 больных, во II группе – у 9 больных, в III группе – у 22 больных. В I и III группах во всех случаях отмечены дегенеративные изменения в клетках цилиндрического эпителия, причем ярко выраженная дегенерация отмечена в 45 препаратах I группы и 22 препаратах III группы. Тогда как в препаратах II группы дегенеративные изменения в клетках цилиндрического эпителия присутствовали лишь в 7 препаратах. Клетки с выраженным слизеобразованием, перстневидные и бокаловидные отмечены в 12 препаратах I группы, в 29 препаратах II группы и в 8 препаратах III группы. Реактивные изменения в клетках, проявлявшиеся гиперхромией ядер и наличием ядрышек, выявлены во всех препаратах. Таким образом у пациентов II группы была отмечена существенно менее значительная лейкоцитарная реакция, по сравнению с I и III группами, практически отсутствовали признаки незавершенного фагоцитоза, со слабо выраженными дегенеративными изменениями, как в лейкоцитах, так и в эпителиальных клетках. 17 Исследуя функциональную активность мерцательного эпителия нижних носовых раковин мы выявили, что к 10 дню лечения наименьшую транспортную функцию мы определяли у пациентов II клинической группы 17,21 мин (таблица 3). Сравнивая этот результат с результатами сахаринового теста у больных I и III групп, мы констатировали ухудшение данного показателя на 14,1% и 13,2%, соответственно. На 30-е сутки после лечения наименьшую транспортную функцию мы также определяли у пациентов II клинической группы (11,36 мин). Сравнивая этот результат с результатами сахаринового теста у больных I и III групп, мы констатировали ухудшение данного показателя на 17,8% и 7,3%, соответственно. Таблица 3. Показатели времени мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки нижних носовых раковин в динамике проводимого лечения (n=204) Срок проведения теста с сахарином (мин.) До операции 10 сутки лечения 30 сутки лечения 19,64±0,98 13,82±0,69 17,21±0,86 11,36±0,56 19,48±0,97 12,81±0,64 I группа II группа 16,31±0,92 III группа К 7 дню лечения, исследуя показатели ПАРМ, у пациентов II группы показатели носового дыхания соответствовали нижней границе нормы (таблица 4). Тогда как у больных I и III групп мы отметили снижение суммарного объемного потока (СОП) на 16,17% и 24,86% относительно II группы, соответственно. Результаты коррелируют с данными, суммарного сопротивления (СС) полностью полученными при послеоперационного отека нижних носовых раковин. 18 динамическом изучении Таблица 4. Показатели передней активной риноманометрии (р<0,05) у пациентов I, II и III групп на разных сроках лечения (n=102) Срок проведения исследования (ПАРМ) До операции 7 сутки лечения 30 сутки лечения СОП СОП СОП СС СС (Ра) СС (Ра) (см³/сек) (см³/сек) (см³/сек) (Ра) 216,74± 0,59± 399,16± 0,47± 672,14± 0,34± I 11,81 0,03 19,27 0,02 33,61 0,03 группа II группа III группа 220,37± 15,43 218,69± 13,15 0,61± 0,03 0,57± 0,04 476,21± 23,81 357,81± 17,76 0,34± 0,02 0,54± 0,03 717,77± 35,82 591,38± 29,57 0,34± 0,02 0,36± 0,01 Кроме того хотелось бы остановиться на субъективной оценке больных подготовительных манипуляций для проведения эндоназального электрофореза (рисунок 4). Пациенты I группы более тяжело переносили процесс установки штыкового электрода в полость носа. Независимо от срока проводимой процедуры все больные отмечали, что введение активного электрода в полость носа сопровождается выраженным дискомфортом, граничащим с болевым ощущением. При этом максимальное значение ВАШ зафиксировано нами при проведении первой процедуры и составило 4,3 балла. Далее наблюдалось некоторое снижение исследуемого показателя, но выраженность субъективных ощущений больных находилась в пределах 3,6 балла по шкале ВАШ. Пациенты II группы максимальный дискомфорт так же отметили во время первого сеанса эндоназального электрофореза, при этом значение ВАШ было равно 2,1 балла, что в 2 раза ниже, чем у больных I группы. Наименьший дискомфорт пациенты II группы отметили на четвертом и пятом сеансах ФЗТ, данное значение составило 0,2 балла, что на 93% меньше показателей I группы. 19 Рисунок 4. Субъективная оценка больных подготовительных манипуляций для проведения эндоназального электрофореза (n=68) Оценивая осложнения от проведенного хирургического лечения, мы разделили их на ранние (1 сутки после операции), отсроченные (до 10 дней после хирургического вмешательства) и поздние. В I группе было отмечено 1 раннее послеоперационное осложнение, а именно носовое кровотечение, имеющее место при установке эндоназального электрода в полость носа. Остановка данного кровотечения не требовала проведения тампонады полости носа, однако проведение процедуры эндоназального электрофореза пришлось отменить. Хотелось отметить, что перфорация ПН (позднее осложнение), образовавшаяся у пациента I группы в результате хирургического лечения, имела диаметр до 0,2 см и локализовалась в передне-нижнем отделе. Во II и III группах послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Таким образом, применение оригинальных сплинт-электродов для поведения эндоназального электрофореза в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших септопластику и подслизистую лазерную вапоризацию нижних носовых раковин, позволяет проводить процедуру ФЗТ менее болезненно и менее травматично, чем при классической процедуре эндоназального электрофореза. 20 Применение эндоназального электрофореза с оригинальными сплинтэлектродами на ранних сроках после эндоназальных хирургических вмешательств ведет к сокращению сроков реабилитации пациентов. Данная методика может быть рекомендована к широкому применению в практическом здравоохранении. Выводы 1. Эндоназальный электрофорез с 2% хлоридом кальция является высокоэффективным методом лечения послеоперационного воспаления тканей нижней носовой раковины на ранних сроках после хирургического вмешательства. 2. Нижняя носовая раковина не зависимо от пола и возраста человека располагается под углом 10° по отношению к дну полости носа, при этом ее задний конец находится на 7 мм выше твердого неба. 3. Разработанная нами оригинальная конструкция септального стента анатомической формы с интегрированным активным электродом позволяет проводить физиотерапевтическое воздействие (эндоназальный электрофорез с 2% хлоридом кальция) константно на ткани нижней носовой раковины. 4. Эндоназальный электрофорез, проводимый с помощью активного электрода, интегрированного в септальную шину, является малотравматичным методом, т.к. в сравнении с общепринятой методикой, время мукоцилиарного транспорта укорачивается на 12,4 % (17,21 мин), болевой синдром выражен на 51,2% меньше, воспаление в тканях выражено на 64,7% меньше. 5. Применение эндоназального электрофореза с оригинальными сплинтэлектродами на ранних сроках после эндоназальных хирургических вмешательств ведет к сокращению сроков реабилитации пациентов и восстановлению носового дыхания на 4,27 и 10,0 дней раньше, чем по сравнению с аналогичными показателями у больных после классического эндоназального электрофореза и без физиотерапии соответственно. 21 Практические рекомендации 1. Для более детального изучения синтопии внутренних элементов ЛОРорганов рекомендуется мультипланарных использовать реконструкций способ компьютерных векторного анализа томограмм исследуемой области. 2. При шинировании перегородки носа оригинальным сплинт- электродами рабочий элемент для проведения электрофореза (электрод) постоянно находится в полости носа на всем сроке проводимого лечения. 3. Перед началом физиотерапевтического сеанса в полость носа необходимо вводить лишь ватную турунду, смоченную лекарственным препаратом (2% хлорид кальция). Больным с искривлением перегородки носа и вазомоторным ринитом после операции на перегородке носа и нижних носовых раковинах необходимо проводить эндоназальный электрофорез с 2% хлоридом кальция в раннем послеоперационном периоде, начиная с первого дня. Электрический ток, подводимый к больному, составляет при первой и второй процедурах – 0,5 - 1 мА, далее 3, 4 и 5 процедуры – 1-2-3 мА. Кроме объективных показателей, для дозиметрии необходимо использовать субъективные ощущения больного. Во время процедуры пациент чувствовать легкое покалывание (пощипывание) под и должен электродами. Продолжительность процедуры не должна превышать 20 мин., в среднем 7 – 10 -15 минут. Курс лечения составляет 5 процедур. Для проведения процедуры следует использовать аппарат для проведения гальванизации и электрофореза ПОТОК-1. Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации 1. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Артемьев М.Е., Лаврова А.С., Поляева М.Ю. Тампонада полости носа и компрессионная травма мукоперихондрия // Материалы Х конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». 2011 г. Стр. 177. 22 2. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Студеный М.Е., Аржиев Х.Ш., Поляева М.Ю. Хирургическая тактика при интраоперационных разрывах слизистой оболочки перегородки носа // Материалы Х конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». 2011 г. Стр. 179. 3. Кунельская Н.Л., Герасименко М.Ю., Царапкин Г.Ю., Поляева М.Ю. Применение хирургического лечения при внутриносовых хирургического вмешательствах // Материалы Х конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». 2011 г. Стр. 182. 4. Кунельская Н.Л., Царапкин Г.Ю., Поляева М.Ю., Горовая Е.В. Послеоперационное воспаление тканей носовых раковин после радиоволновой дезинтеграции // IX Научно-практическая конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» 2011 г. Стр. 51-52. 5. Царапкин Г.Ю., Лаврова А.С., Аржиев Х.Ш., Поляева М.Ю. Компрессионная травма слизистой оболочки полости носа при внутриносовой тампонаде // IX Научно-практическая конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» 2011 г. Стр. 68-69. 6. Павленко Е.В., Поляева М.Ю., Горовая Е.В. Оптимизация эндоназальной ринохирургии с учетом анатомической архитектоники по данным векторного КТ-исследования // Вестник РГМУ. – 2011. - № 1. Стр. 341-342. 7. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Артемьев М.Е., Лаврова А.С., Горовая Е.В., Поляева М.Ю. Профилактика послеоперационных осложнений // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. Санкт-Петербург, 2011. Стр. 190191. 8. Поляева М.Ю. Эндоназальный электрофорез в комплексном лечении деформаций перегородки носа и вазомоторного ринита // оториноларингология. – 2012. - № 1 (56). - Стр. 136-140. 23 Российская 9. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Поляева М.Ю., Горовая Е.В. Хирургическая тактика при интраоперационных разрывах слизистой оболочки перегородки носа // Русский медицинский журнал. – 2012. - № 9. Стр. 458. 10. Кунельская Н.Л., Герасименко М.Ю., Применение эндоназального Царапкин Г.Ю., электрофореза при Поляева М.Ю. внутриносовых вмешательствах // X научно-практическая конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». 24-25 мая 2012 года. – Стр. 37-38. 11. Поляева М.Ю., Кунельская Н.Л., Герасименко М.Ю., Царапкин Г.Ю. Применение эндоназального электрофореза хирургических вмешательствах при внутриносовых // «Физиотерапия, бальнеология и реабилитация». – 2012. - № 4. – Стр. 26-29. 12. Поляева М.Ю., Кунельская Н.Л., Царапкин Г.Ю., Герасименко М.Ю. Применение подслизистой эндоназального лазерной электрофореза вапоризации после нижних септопластики носовых и раковин //Международный конгресс «Реабилитация и санаторно-курортное лечение». – 2012. – Стр. 75-76. 24
