Психотерапии - Научно

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД
К
ЛЕЧЕНИЮ ПОГРАНИЧНЫХ НЕРВНОПСИХИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВ
В
НЕГОСУДАРСТВЕННОМ
НАУЧНОПРАКТИЧЕСКОМ ЦЕНТРЕ «ПСИХОТЕРАПИЯ»
Ежемесячный рецензируемый научно-практический журнал «Психотерапия»
2011 г. № 12 (108) стр.20-25
Сгибов Владимир Николаевич - академик РАЕН и РАМТН, д.м.н., профессор, главный
психотерапевт
г.Пензы,
директор
Научно-практического
центра
«Психотерапия»,
действительный член ППЛ, психотерапевт Единого реестра профессиональных психотерапевтов
Европы (Пенза)
Кочерганов Павел Николаевич - к.м.н., врач-психиатр, зам.директора Научно-практического
центра «Психотерапия», действительный член ППЛ, (Пенза)
Бобро Ксения Владиславовна - медицинский психолог высшей категории, руководитель
психологической службы Научно-практического центра «Психотерапия», действительный член
ППЛ, (Пенза)
Раскрыта структура организации интегративной психотерапии в негосударственном
Научно-практическом центре «Психотерапия». Предложен принцип дифференцированного,
поэтапного, комплексного подхода к лечению больных с пограничными нервно-психическими
расстройствами, осуществляемый с помощью полипрофессиональной бригады, позволяющий
реализовать амбулаторные психотерапевтические программы любой сложности с использованием
целого спектра научно-обоснованных методов, форм и видов психотерапии.
Ключевые слова: Научно-практический центр «Психотерапия», полипрофессиональный
бригадный метод лечения, принцип дифференцированного, поэтапного, комплексного подхода к
лечению больных с пограничными нервно-психическими расстройствами
Team approach to the treatment of the border-line neuropsychic disorders in
the non-state Research and Practical Centre “Psychotherapy”.
Sgibov V.N. — Academician of Russian Academy of Medico-Technical Science and Natural Science, Doctor
of Medical Science, Professor, Head psychotherapist of Penza, Director of the Research and Practical Centre
“Psychotherapy”, Full Member of the Professional Psychotherapeutic League, psychotherapist of the Unified
Register for Professional Psychotherapists of Europe, (Penza)
Kocherganov P.N.— Ph.D. in medical science, Deputy Director of the Research and Practical Centre
“Psychotherapy”, Full Member of the Professional Psychotherapeutic League, (Penza)
Bobro K.V.— medical psychologist, leader of the psychological service of the Research and Practical Centre
“Psychotherapy”, Full Member of the Professional Psychotherapeutic League, (Penza)
The structure of the integrative psychotherapy in the non-state Research and Practical Centre
“Psychotherapy” has been cleared up. The principle of the differential staged complex approach to the
treatment of the patients with the border-line neuropsychic dissociations has been proposed. This principle is
performed with the help of the poliprofessional team, allowing to realize ambulant psychotherapeutic programs
on different levels of complexity using the whole specter of scientifically grounded methods, forms and types of
psychotherapy.
Key words: Research and Practical Centre “Psychotherapy”, poliprofessional team method of treatment,
principle of the differential staged complex approach to the treatment of the patients with the border-line
neuropsychic dissociations
Десятилетию Пензенского Научно-практического
центра «Психотерапия»
посвящается
Современный патоморфоз неврозов с усложнением их клинической
картины, увеличения удельного веса затяжных и хронических форм, все более
возрастающее количество больных неврозами, определяет современную
стратегию и тактику оказания помощи таким больным. [1]
По мнению главного психотерапевта России Б.Д.Карвасарского (2001г.),
«совершенно очевидно, что сегодня оказывать в полной мере
психотерапевтическую помощь в условиях лечебно-профилактических
учреждений невозможно. Значительно изменить уровень оказания этой
помощи, улучшить подготовку необходимых для этого кадров могут лишь
крупные
психотерапевтические
центры
негосударственных
форм
собственности».
С целью выполнения данной задачи в декабре 2001 года был открыт
Пензенский Научно-практический центр «Психотерапия». В его организации и
подготовке научно-методических программ принимали участие сотрудники
Федерального научно-методического центра по психотерапии и медицинской
психологии,
Российской
психотерапевтической
ассоциации
и
Профессиональной психотерапевтической лиги. [3]
В настоящее время Научно-практический центр «Психотерапия» - это
многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение, осуществляющее
научную, медицинскую и образовательную деятельность.
В центре работают медицинские психологи, врачи-психотерапевты,
психиатры, психиатр-нарколог, невролог, логопед,
сексолог, а также
представители традиционной медицины: рефлексотерапевт, специалисты по
медицинскому массажу и ЛФК.
Всего 15 сотрудников, из них 1 – доктор медицинских наук, 4 –
кандидата медицинских наук, 1 - кандидат педагогических наук. Все
сотрудники центра имеют высшую или первую квалификационную категорию.
Центр «Психотерапия» - это единственное негосударственное
профильное психотерапевтическое учреждение в Пензе и в Поволжском
регионе страны, в котором реализуются амбулаторные психотерапевтические
программы любой сложности с использованием целого спектра научнообоснованных методов, форм и видов психотерапии.
Ведущим подходом в диагностике и лечении Центра является
клиническая психотерапия, которая проводится во внебольничных условиях,
где существует возможность удовлетворения практически любого запроса
обращающегося за помощью человека.
Всё это обеспечивает, в полном объеме, квалифицированную
диагностику и комплексное лечение невротических и неврозоподобных
расстройств.
В центре «Психотерапия» используется полипрофессиональный
бригадный метод лечения больных с пограничными нервно-психическими
заболеваниями. Во главе бригады специалистов стоит опытный врачпсихотерапевт,
который
составляет
индивидуальные
лечебнореабилитационные программы каждому пациенту и координирует работу
бригады. [2]
Предложен принцип дифференцированного, поэтапного, комплексного
подхода к лечению больных с пограничными нервно-психическими
расстройствами (Сгибов В.Н.,2001г.). [4]
Этот подход осуществляется с использованием современного
оборудования и эффективных методов лечения, собранных в одном месте:
психотерапия
и
психологическая
коррекция,
психофармакотерапия,
рефлексотерапия, биорезонансная терапия, фитотерапия, аромотерапия,
медицинский массаж и ЛФК.
Всё лечение базируется на точной и развёрнутой диагностике:
психологическая диагностика, клиническая диагностика, биорезонансная
диагностика, электропунктурная диагностика.
В едином комплексе собраны последние достижения и проверенные
опытом знания в области психиатрии, психотерапии, психологии, сексологии,
неврологии и традиционной медицины.
В этиопатогенезе неврозов и неврозоподобных состояний сочетаются
биологические, психологические и социальные механизмы.
Естественно, что и лечебное воздействие должно быть направлено на все
эти факторы.
Этот принцип заключается в тщательной оценке удельного веса и
специфики действия каждого фактора в данном конкретном случае.
В зависимости от тех или иных механизмов в генезе невротического
состояния уделяется большое внимание психологическим, социальным и
биологическим методам лечения.
Лечение сочетает в себе дифференцированность и комплексность с
направленностью на индивидуальные случаи заболеваний, представленное
сочетанием трех терапевтических методов – биологического, психологического
и социального. [5]
Принципиальной основой концепции данного подхода к
терапии
пограничных нервно-психических расстройств является то, что лечение
направлено на восстановление и поддержание гармоничного состояния
внутренней среды организма во взаимодействии с внешней средой.
Реализация
терапевтической
программы
осуществляется
дифференцированно к каждому конкретному пациенту, что позволяет
воплотить в жизнь основной постулат врачевания: «Лечить не болезнь, а
больного».
Такая дифференциация позволяет строить комплексное терапевтическое
воздействие
индивидуально
и
обоснованно,
сочетая
каузальное
(индивидуальная
и
групповая
патогенетическая
психотерапия)
и
симптоматическое (индивидуальный и групповой гипноз, аутотренинг) лечение
с наиболее изученными методами традиционной медицины: фитотерапией,
рефлексотерапией, аромотерапией, медицинским массажем и ЛФК.
При этом основное внимание психотерапевта уделяется изучению и
перестройке личности больного, его системы ценностей, взаимоотношений с
внешним миром, восстановлению полноценности его социального
функционирования, прочие же элементы комплексного лечения служат для
интенсификации и углубления этой основной задачи.
Разработка индивидуальных лечебно-реабилитационных программ
позволяет нам осуществлять комплексность лечебных воздействий и их
этапность уже при первичном обращении пациента.
Сотрудничество врачей смежных специальностей значительно повышает
эффективность лечения и сокращает его сроки.
Индивидуальное
применение
психотерапевтических
методик
(гештальттерапия,
духовно-ориентированная
терапия,
телесноориентированная терапия и др.) в сочетании с рефлексотерапией,
сопровождающейся музыкотерапией и аромотерапией приводит к активизации
саногенных ресурсов организма, снижению эмоционального напряжения, и к
осознанному построению пациентом индивидуального плана преодоления
своего болезненного состояния, формированию уверенности в выздоровлении и
открытию новых возможностей управлять своим организмом.
Основным методом в общем терапевтическом комплексе является
психотерапия, представленная в современной практике множеством форм и
методик, которая строится по принципу этапности.
Нами разработана программа комплексного подхода к терапии больных с
пограничными нервно-психическими расстройствами. Программа состоит из
пяти этапов: диагностического, активизирующего, реконструктивного,
тренирующего и поддерживающего. [6]
Патогенетическая биологическая терапия включала: фармакотерапию,
рефлексотерапию,
физиотерапию,
медицинский
массаж
и
ЛФК.
Использовались различные виды индивидуальной, семейной и групповой
психотерапии.
На первом,
диагностическом этапе устанавливается контакт с
больными, выясняются и уточняются его переживания, особенности
социального окружения, семейные отношения, личностные особенности,
способствующие возникновению психического расстройства, и являющиеся
резервом для адаптации пациента.
Основными психотерапевтическими методами первого этапа являются
разъяснительная психотерапия и гипносуггестивная психотерапия.
Разъяснительная психотерапии применялась нами в комплексе с
рациональной психотерапией в тех случаях, когда у больного уже
сформировались неправильные представления о возникновении и течении
болезни. В процессе бесед с пациентом выстраивалось правильное логическое
понимание причинно-следственных связей возникновения и протекания его
болезни, что позволяет непосредственно воздействовать на мир представлений
пациента путем убеждения и рассматривается как лечение информацией, на
основе которой могут возникнуть новые установки на будущее.
В результате проведенной психотерапии
исчезает «дефицит
информации», а у пациента появляется понимание происхождения болезни,
происходит мобилизация скрытых ресурсов пациента на преодоление своего
недуга, снижается уровень напряжения, что позволяет более рационально
строить свои жизненные планы, укрепляется вера во врача. Происходит
оптимизация «внутренней картины болезни», особенно ее эмоциональной и
интеллектуальной частей.
Гипносуггестивная психотерапия на этом этапе проводится с целью
внушить смягчение аффективных переживаний (тревоги, страха), улучшения
общего состояния и настроения.
Большое значение уделялось опосредованной психотерапии в отношении
строго индивидуализированного двигательного режима и медикаментозной
терапии, включая психофармакотерапию.
Использование психотропных средств на этом этапе необходимо для
проведения
общеукрепляющей
терапии,
снижения
эмоционального
напряжения, нормализация сна. С этой целью применяются препараты,
обладающие минимальными побочными эффектами: транквилизаторы, легкие
антидепрессанты, ноотропы. Препараты используются в небольших
терапевтических дозах, как правило, короткими курсами. Кроме того
применялись фито- и гомеопатические препараты различной направленности
(седативные, общеукрепляющие, стимулирующие).
На диагностическом этапе терапевтическая бригада специалистов
осуществляет проведение первичного исследования больного каждым
специалистом по своему профилю.
Врач-психотерапевт осуществляет сбор анамнеза, клиническое
исследование (психопатологическое, неврологическое, соматическое и при
необходимости - параклиническое).
Медицинский психолог проводит экспериментально-психологическое и
патопсихологическое исследование (изучение структуры личности, тип
акцентуации, особенности личностного реагирования, специфика механизмов
психологической защиты и адаптации, особенности психологических
механизмов возникновения и развития заболевания, симптомообразования,
особенности реализации личностных возможностей, наличие и характер
мотивации к участию в лечебно-реабилитационных мероприятиях,
возможности компенсаторных механизмов и др.).
Полученные данные совместно обсуждаются бригадой специалистов с
целью установления «многоосевого диагноза». Данные, имеющие
существенное значения для установления диагноза и для разработки
программы
лечебно-реабилитационных
мероприятий,
заносятся
в
персональную медицинскую документацию пациента — унифицированную
карту изучения и учета больных с пограничными психическими
расстройствами в раздел «многоосевой диагноз».
На втором, активирующем этапе лечение было направлено на
устранение основных проявлений пограничного психического расстройства.
Большой удельный вес здесь занимали методы психической саморегуляции с
целью выработки основных приемов реагирования на болезненную
симптоматику и связанную с ней психотравмирующую ситуацию. Кроме этого
широко использовались следующие методики психотерапевтической помощи:
телесно-ориентированная
психотерапия,
духовно-ориентированная
психотерапия, гештальттерапия, арттерапия и др.
Применялась рефлексотерапия, биорезонансная терапия, медицинский
массаж и ЛФК.
Основной задачей третьего, реконструктивного
этапа является
разрешение внутриличностных конфликтов, коррекция уровней притязаний
больного и изменение болезненно сложившейся системы взаимоотношений в
рамках
личностно-ориентированной
(реконструктивной)
психотерапии
Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, возникшей на основе патогенетической
психотерапии Мясищева. Данному вопросу посвящены многочисленные
работы его учеников и последователей (Либих С. С., 1974; Мягер В. К., 1976;
Исурина Г. Л., 1983; Ташлыков В. А., 1984; Карвасарский Б. Д., 1985;
Александров А. А., 1992; Абабков В. А., 1993; Тупицын Ю. Я., 1993, и др.).
На третьем этапе лечения активируются интеграционные процессы
личности, социальная адаптация.
На четвертом, тренировочном этапе пациентам подбиралась система
упражнений лечебной физкультуры с опосредованной психотерапией,
применялись функциональные тренировки.
Поведенческие
методы,
включенные
в
систему
личностноориентированной психотерапии, весьма результативны при лечении прежде
всего обсессивно-фобических расстройств (Якубзон А. М., 1989), в особенности
изолированных невротических монофобий. Методы угашения страха в
патогенной ситуации с помощью специально разработанной системы
функциональных тренировок (Танцюра М. Д., 1956; Асатиани Н. М., 1979)
оказываются эффективными в комплексе лечебно-восстановительных
воздействий у больных неврозом навязчивых состояний даже при его затяжном,
неблагоприятном течении. Больным неврозами рекомендовалось преодолеть
режим самоограничений, расширить круг деятельности и интересов и
эффективнее включаться в активный двигательный режим.
Пациенты овладевали навыками аутогенной тренировки, использовали
приемы релаксации и визуализации, прогрессивной мышечной релаксацией по
Jacobson и другими техниками снятия стресса, т.е. активно участвовали в
преодолении своего болезненного состояния. Метод аутогенной тренировки
нами
применялся чаще
при
неврастении,
нейровегетативных и
нейросоматические синдромах, при нарушениях сна, особенно засыпания и т.
д..
И, наконец, на пятом, поддерживающем этапе лечения больные
самостоятельно занимались методами психической саморегуляции, составляли
самоотчет, выполняли рекомендации по рациональному питанию, адекватному
двигательному режиму, встречались с врачом один раз в месяц, затем один раз
в три месяца, полгода, год.
При бригадной форме работы врач-психотерапевт, клинический
психолог, а при необходимости другие специалисты, рассматривают вопросы
клиники, диагностики, прогноза, лечения и реабилитации нервно-психических
расстройств под разным углом зрения: с позиции своих специальностей,
взаимно дополняя друг друга.
Это дает возможность разработать для каждого больного
индивидуальный план лечения, включая весь необходимый комплекс
медицинских,
психологических
и
реабилитационных
мероприятий
(индивидуальная, семейная, групповая психотерапия, терапия средой и др.).
При этом синдромальный, нозологический диагноз и индивидуальная
терапевтическая
программа
определяются
врачом-психотерапевтом.
Психосоциальный
аспект
лечебно-реабилитационной
программы
разрабатывается совместно медицинским психологом с учетом клинических
данных, представляемых лечащим врачом, несущим ответственность за лечение
больного в целом.
На
активирующем,
реконструктивном,
тренировочном
и
поддерживающем этапах лечения и реабилитации врач-психотерапевт,
клинический психолог совместно реализуют мероприятия индивидуальных
психотерапевтических программ. Сотрудничество специалистов на этих этапах
предполагает:
1) проведение клинических совещаний, на которых анализируется ход
реализации индивидуальных терапевтических программ;
2) проведение мероприятий по реализации индивидуальных терапевтических
программ специалистами самостоятельно;
3) ведение и анализ персональной документации;
4) анализ эффективности терапевтических и реабилитационных
мероприятий.
Содержательная
сторона
проводимых
психотерапевтических,
психокоррекционных и развивающих мероприятий (конкретные методические
элементы индивидуальной психотерапевтической программы) определяется
спецификой клинического состояния пациента, а также механизмами
(патогенетическими,
психологическими
и
др.),
обуславливающими
возникновение и развитие заболевания, особенностями социальной адаптации
больного и его социального функционирования. Следует учитывать, что
содержание терапевтической программы отражает характер, уровень и
специфику профессиональной подготовки многопрофильной бригады
специалистов, индивидуальный стиль проводимой ими терапии.
Методические
основы
взаимодействия
специалистов
полипрофессиональной бригады НПЦ «Психотерапия», осуществляющей
комплексное лечение и реабилитацию больных с пограничными психическими
расстройствами, представлены в таблице.
Таблица
Методические характеристики сотрудничества в многопрофильной бригаде
специалистов при проведении терапии и реабилитации больных с пограничными
психическими расстройствами
Аспекты взаимодействия
1
Вид психотерапевтичес-кого и
реабилитационного
воздействия
Основные элементы
диагностики и лечебнореабилитационной тактики
Стратегическая направленность
проводимой психотерапии и
реабилитации
Нозологическая и
патогенетическая
направленность
терапевтического и
реабилитационного
воздействия
Психотерапия и реабилитация
проводится с учетом
Мишени психотерапии и
реабилитации
Цель психотерапии и
реабилитации
Оценка эффективности лечения
психотерапии и реабилитации
Специалисты, принимающие участие в проведении психотерапии и
реабилитации
клинический (медицинский)
врач-психотерапевт
психолог
2
3
Клинический, направленный на Психологический, направленный на
выздоровление
восстановление
полноценного
индивидуального
функционирования
1. Анамнез
1. Психологическое интервью
2. Клинический диагноз
2. Особенности нарушения
(клинический аспект
оптимального функционирования
многоосевого диагноза)
личности
3. Прогноз
3. Выбор метода психологической
4. Лечение
коррекции
5. Выздоровление
4.Применение
6..Вторичная профилактика
психотерапевтического метода
5.Оценка результатов применяемого
метода
Личность в болезни
Здоровая личность (личностные и
(личностные и психологические психологические механизмы
аспекты этиопатогенеза
реализации личностных
психического расстройства)
возможностей)
этиологическая и
коррекция психологических
патогенетическая терапия
феноменов нарушения
(психофармакотерапия,
функционирования личности
психотерапия, физиолечение и
др.)
клинического состояния
пациента
синдромальные и
патогенетические
выздоровление (улучшение)
выздоровление, уровень
улучшения (степень редукции
клинических проявлений)
особенностей личности
психологические
гармонизация личности,
совершенствование возможностей
самореализации, повышение
качества жизни
уровень гармонизации личности
(степень самореализации)
Создание психотерапевтической среды в НПЦ «Психотерапия»,
комбинация индивидуальной и групповой работы, терапии занятостью, средой,
творческим самовыражением – это далеко не полный перечень задач, которые
должны решать полипрофессиональные бригады, ориентированные на
психотерапию. При этом большое значение имеют постоянный контакт
специалистов бригады, их профессионализм, осведомленность о методах
исследования, лечения и реабилитации, понимание смысла того, что делает
другой член бригады.
Таким образом, при лечении неврозов в Научно-практическом центре
«Психотерапия»
для
пациента
создается
так
называемое
«психотерапевтическое поле», при наличии которого он включается в широкую
сеть системно-организационных, взаимосвязанных между собой мероприятий,
реализуемых
в
бригадном
взаимодействии
врачей-психотерапевтов,
медицинских психологов и специалистов традиционной медицины.
В 2003 г. НПЦ «Психотерапия» награжден Дипломом ВВЦ (ВДНХ) «За
разработку интегративных медицинских технологий в Пензенском регионе», а
2004г. директор Центра профессор Сгибов В.Н. награжден золотой медалью
«Лауреат ВВЦ» «За разработку комплексного подхода к лечению и
профилактике неврозов и соматоформных расстройств»
Сегодня большое значение имеет психотерапия, осуществляемая
частнопрактикующими специалистами и психотерапевтическими центрами,
организованными вне государственной системы здравоохранения. Именно
такие врачи, которые работают вне государственной системе здравоохранения,
заботятся
о
повышении
рентабельности
и
экономичности
психотерапевтической помощи, активно внедряют в практику достижения
современной науки.
Достижения Центра - научная разработка комплексных программ лечения
и реабилитации больных неврозами и соматоформными расстройствами и
научная разработка духовно-ориентированного подхода к психотерапии
больных с пограничными нервно-психическими расстройствами и
патологическими зависимостями. [6, 7]
На сегодняшний день можно с полной уверенностью сказать, что Научнопрактический центр «Психотерапия» является важным и конкурентоспособным
звеном инфраструктуры психотерапевтической
помощи в регионе, что
повышает качество лечебно-оздоровительных мероприятий и улучшает
показатели соматического и психического здоровья населения Пензенской
области.
Список литературы
1. Карвасарский Б.Д. Неврозы. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1990. - 573 с.
2. Савельев В.П., Сгибов В.Н., Орлов В.В., Панина А.В., Декало Е.Э. Организация
бригадной многоуровневой работы психотерапевтического отделения // Сборник
статей Областной научно-практической конференции «Вопросы судебной экспертизы
и принудительного лечения психически больных». – Пенза, 2011. – С.142-148.
3. Сгибов В.Н. Комплексная терапия невротических расстройств в негосударственном
учреждении здравоохранения «Научно-практический центр «Психотерапия» //
Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии: сборник
тезисов научно-практической конференции с международным участием, 3-4 февраля
2011 г. – СПб., 2011. – С.193-194.
4. Сгибов В.Н., Николаев В.М. Взаимодействие специалистов полипрофессиональной
бригады в комплексном лечении пограничных психических расстройств. //
Методические рекомендации. – Пенза, 2005. – 21 с.
5. Сгибов В.Н., Антропов А.Ю. Диагностика и комплексная терапия соматоформных
расстройств // Пособие для врачей. — Пенза, 2002. — 52 с.
6. Сгибов В.Н., Антропов А.Ю. Комплексная поэтапная дифференцированная терапия
соматоформных расстройств с использованием многопрофильной бригады
специалистов,
в
учреждениях
оказывающих
психиатрическую
и
психотерапевтическую помощь // Рационализаторское предложение № 224. — Пенза,
2002.
7. Сгибов В.Н., Антропов А.Ю. Духовно-ориентированная психотерапия – как способ
решения личностных проблем у больных с пограничными нервно-психическими
расстройствами // Рационализаторское предложение № 225. — Пенза, 2002.
Авторы:
Сгибов Владимир Николаевич – главный психотерапевт г.Пензы, доктор
медицинских наук, профессор, академик РАЕН и РАМТН, директор Научно-практического
центра «Психотерапия», Россия, г.Пенза
Кочерганов Павел Николаевич - кандидат медицинских наук, врач-психиатр, зам.
директора Научно-практического центра «Психотерапия», Россия, г.Пенза
Бобро Ксения Владиславовна - медицинский психолог высшей категории,
руководитель психологической службы Научно-практического центра «Психотерапия»,
Россия, г.Пенза
Россия,
440008,
г.Пенза,
ул.Кулакова,
8/2,
Научно-практический
«Психотерапия», тел.(841-2) 68-61-42, факс 68-61-95, e-mail: psy@sura.ru
центр