МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ М.И. ПИРОГОВА "Утверждено" на методическом совещании каф . лучевой диагностики, лучевой терапии и онкологии И / о зав. кафедрой д.мед.н. , доц . Костюк А.Г ____________________________________ “______” _____________ 2013 г. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПО ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ( СЕМИНАРСКОМУ ) ЗАНЯТИЮ Учебная дисциплина Модуль № Содержательный модуль № Тема занятия курс Факультет Онкология Рак легких 5 Медицинский ВИННИЦА – 2013 РАК ЛЕГКИХ Актуальность темы. В 2009 году в структуре онкологических заболеваний человека рак легких (РЛ) в Украине и ряде стран мира занял второе место. По данным ВООЗ, из 4,5 млн. смертей от злокачественных новообразований, которые регистрируются ежегодно в мире, более 1 млн. приходится на умерших от рака легкого. Каждый 20-й человек в мире погибает от этого заболевания. Показатель частоты возникновения злокачественного новообразования в Украине в 2009 году составил 36,1 на 100 тис. населения. В разных регионах Украины заболеваемость на данную патологию разная и колеблется в больших пределах. Чаще встречается это заболевание в Кировоградской, Черниговской, Херсонской и Запорожской областях. Реже оно отмечено в Волынской, Ривненской и в Закарпатской областях. За рубежом рак легких чаще встречается в США, Англии, Канаде, Венгрии, Польше, Хорватии, России. В этих странах он находится на первом месте среди злокачественных новообразований. Редко рак легких развивается у населения стран Азии и Африки: Танзания, Нигерия, Судан. Мужчины в 610 раз болеют чаще, чем женщины. Чаще болеют люди в возрасте 50-70 лет. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию: Термин Центральный рак легкого Периферический рак легкого Рак Пенкоста Медиастинальный рак легкого Определение Это опухоль легкого, которая происходит из эпителия бронхов: главных, долевых, сегментарных, и начала субсегментарных. Это опухоль легкого, которая происходит из эпителия бронхов, расположенных дистальнее субсегментарных бронхов. Это разновидность периферического рака, который локализуется в верховом сегменте легкого. Клиникорентгенологический синдром, характеризующийся экспансивно-инфильтративным ростом по всем направлениям, деструкцией задних отрезков I-III ребер и 6-7 шейных позвонков, плечевого сплетения, симпатического нерва. Клинически проявляется сильной болью в плечевом суставе, плечи, надплечье, ограничением подвижности верхних конечностей. Это атипичная форма заболевания. Клинически и рентгенологически характеризуется синдромом опухолевого поражения средостения, которое опережает рост первичной опухоли. Мелкоклеточный рак легкого Гистологическая форма опухоли легкого, которая характеризуется высоким метастатическим потенциалом и относительно высокой чувствительностью к химиолучевому лечению. Немелкоклеточный Это термин, который объединяет некоторые рак легкого гистологические формы злокачественных опухолей легкого: плоскоклеточный, крупноклеточный и аденокарциному. Характеризуется низкой чувствительностью к химиолучевой терапии по сравнению с мелкоклеточным раком легкого. Карциноид Это опухоль, исходящая из нейроэндокринных клеток АРUD-системы. В 5-7% случаев сопровождается карциноидным синдромом. Синдром Мари- Паранеопластический синдром, который проявляется Бомбергера утолщением и склерозом длинных трубчатых костей, особенно голеней, за счет субпериостального развития костной ткани. Он обусловлен гормональной и аутоиммунной деятельностью опухоли. Типичная Хирургическое вмешательство, которое применяется пульмонектомия для радикального оперативного лечения рака легкого. Удаляют легкое с обязательным выполнением системной лимфодиссекции регионарных лимфатических узлов корня легкого и средостения. Эндобронхиальная Разновидность лучевой терапии, при которой брахитерапия радиоактивный элемент при лечении находится в полости пораженного опухолью бронха. . Этиология. Факторы риска: курение табака, ионизирующее излучение, профессиональные вредности (у работников картонных фабрик, алюминиевой, резиновой, текстильной, газовой отраслей промышленности, коксования угля, выплавка железа и стали). Загрязнение окружающей среды (полициклические углеводороды, бензпирен, асбест, мышьяк и его соединения, соединения хрома и никеля, горчичный газ, каменноугольные смолы и другие). Факторы внутренней среды (нарушение обмена веществ и его особенности, нарушения эндокринной деятельности, внутренняя диспозиция, нарушения иммунитета, инволютивные процессы, генетическая предрасположенность). Предраковые заболевания: хронические неспецифические заболевания легких (хронический бронхит, пневмосклероз, хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь), хронический туберкулез. Доброкачественные опухоли: 1. Эпителиальные (аденомы и папилломы бронхов), карциноид бронха. 2. Мезенхимальные варианты сосудистых опухолей (каверномы, капиллярные ангиомы, гемангиоэндотелиома и перицитома) соединительнотканные (фиброма, липома), хондрома, лейомиома и другие. 3.Неврогенные (невринома, нейрофиброма). 4. Врожденные - гамартома, тератома. В случае диагностики предракового заболевания легких врач-терапевт или пульмонолог должен такого больного поставить на диспансерный учет по Ф30 и назначить специальное лечение выявленного заболевания. В дальнейшем необходимо проводить периодические профилактические осмотры 4 или 3 раза в год (согласно действующему приказу МОЗ). Больные с хроническими воспалительными процессами требуют периодического консервативного лечения с целью профилактики перерождения в злокачественную опухоль. Таким больным необходимо проводить онкопрофосмотры 2-3 раза в год, не снимая с диспансерного учета. С целью профилактики рака легких у больных с длительно существующими хроническими гнойными процессами (абсцесс легких, бронхоэктатическая болезнь, кавернозный туберкулез) и с доброкачественными опухолями необходимо направлять в стационар для хирургического лечения. После проведенного радикального оперативного лечения больные наблюдаются в течение года, и только через год, после тщательного обследования, снимаются с диспансерного учета. Патологическая анатомия. Формы роста. Экзофитный (эндобронхиальный) рак растет в просвет бронха. Эндофитный (перибронхиальный) рак растет инфильтративно по стенке бронха. Перибронхиальный (разветвленный) рак с муфтоподобным перибронхиальным ростом опухоли вокруг бронхов. На практике чаще наблюдают смешанный характер роста опухоли с преобладанием того или иного компонента. Локализация. Центральная форма рака легких - возникает в крупных бронхах 1-3 порядка (главном, промежуточном, долевом, сегментарном и субсегментарном). Периферическая форма рака легких вначале развивается из эпителия мелких бронхов или локализуется в паренхиме легкого. Степень злокачественности или агрессивности опухоли зависит от локализации новообразования. Известно, что центральные опухоли более злокачественные чем периферические. Опухоль с одинаковой частотой развивается в правом и левом легком. У основной массы больных она поражает крупные бронхи. Рак, который поражает главные, долевые или сегментарные бронхи, называют центральным. По данным большинства авторов, центральный рак встречается значительно чаще и составляет до 80% наблюдений. Периферический рак составляет около 20% всех злокачественных опухолей легких. Опухоль чаще располагается в верхней доле, в бронхе 3 сегмента. В нижней доле злокачественное новообразование чаще возникает в 6 (верхушечном) сегменте. Гистологическая классификация опухолей легких (ВОЗ, 1999 г.) А. Дисплазии: преинвазивный рак (carcinoma in situ). В. Злокачественные: 1. Плоскоклеточный рак (эпидермоидный) - 40% 2. Мелкоклеточный рак (20-25%) 3. Аденокарцинома (15-20%): 4. Крупноклеточный рак (10-15%): 5. Железисто-плоскоклеточный рак (1,5%) 6. Карциноидные опухоли (1%) 7. Рак бронхиальных желез 8. Другие раки. Плоскоклеточный рак развивается медленнее по сравнению з другими формами злокачественных опухолей лёгких. Аденокарциноми также прогрессируют не очень быстро, но более интенсивно чем плоскоклеточный рак. Наиболее агрессивное течение имеет мелкоклеточная форма рака. Последний относится к опухолям нейроэндокринной диффузной системы. Торакальные хирурги все гистологические формы РЛ делят на две погруппы: -мелкоклеточный и –немелкоклеточный раки. Такое деление обусловлено высокой агрессивностью мелкоклеточного рака и поэтому он нуждается в проведении специфической формы лечения. Клиническая классификация TNM (ВОЗ, 6-издание, 2002 г.) T – первичная опухоль Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли. или опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте или промывных водах бронхов, но не обнаруживается методами визуализации или при бронхоскопии To - опухоль не определяется. Tis – преинвазивный рак (cancer in situ) T1 – опухоль не больше 3 см в наибольшем измерении, окружена легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии. T2 -опухоль больше 3 см - опухоль любого размера с втяжением главного бронха, проксимальный край опухоли располагается на расстоянии 2 см и больше от карины; - опухоль прорастает висцеральную плевру; - опухоль сопровождается ателектазом или обструктивной пневмонией, которая распространяется на корень лёгкого, но которая не втягивает все лёгкое. Т3 -опухоль любого размера переходит на грудную стенку, диафрагму, медиастинальную и париетальную плевру, перикард; - или проксимальний край опухоли располагается на расстоянии меньше 2 см от карини, без вовлечения бифуркационного киля; или опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего лёгкого. T4 -опухоль любого размера, которая непосредственно переходит на сердце, органы средостения, пищевод, трахею, крупные сосуды, тела позвонков, бифуркационный киль; - или опухоль с злокачественным плевральным выпотом; - или есть отдельный опухолевый узел(и) в той же доле. N – регионарные лимфатические узлы Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. No – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. N1 – есть поражения перибронхиальных и/или лимфатических узлов корня лёгкого на стороне поражения. N2 – есть поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения или бифуркационных. N3 – есть поражение лимфатических узлов средостения или корня лёгкого на противоположном стороне, прескаленных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или противоположной стороне. М – отдаленные метастазы Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. Мо – отсутствуют отдаленные метастазы. М1 – есть отдаленные метастазы, в том числе отдельные опухолевые узлы в другой доле. G – гистологическая дифференциация Gх – степень дифференцировки опухоли не может быть определена. G1 – высокая степень дифференцировки. G2 – средняя степень дифференцировки. G3 - низкая степень дифференцировки. G4 – недифференцированная опухоль. Occult carcinoma Стадия O Стадия IÀ Стадия Iв Стадия II А Стадия II В Стадия III А Стадия III В Стадия IV Группирование по стадиям: Tx No Mo Tis No Mo T1 No Mo T2 No Mo T1 N1 Mo T2 N1 Mo T3 N1 Mo T1 N2 Mo T2 N2 Mo T3 N1-2 Mo T любое N3 Mo T4 N любое Mo T любое N любое M1 Распространение РЛ происходит несколькими путями: прямое прорастание, лимфогенным, гематогенным и имплантационным. Также встречаются смешанные пути распространения опухоли. Прямое прорастание в соседние структуры и органы обусловлено инфильтративным ростом опухоли. Злокачественная опухоль распространяется на близлежащие органы и структуры (плевру, пищевод, артерии, вены, позвоночник, сердце, мягкие ткани и другие). Другой важный путь распространения опухоли – лимфогенный. Комплексы злокачественных клеток попадают в лимфатические сосуды, заносяться в регионарные лимфатические узлы. К последним относяться внутрилегочные, бронхолегочные, верхние и нижние трахеобронхиальные, медиастинальные передние и задние. Вначале метастазы появляются в ближайших регионарных лимфатических узлах, а впоследствии распространяются на следующие группы. Хотя метастазы могут впервые появлятся в отдалённых лимфатических коллекторах. Гематогенное метастазирование при бронхолегочном раке наступает рано. Раковые клетки появляются в большом круге кровообращения и разносятся по всему организму, давая метастазы в печень, надпочечники, кости, почки, мозг, противоположное лёгкое и другие органы. Клиника. Клинико-анатомическая классификация рака легкого А.И. Савицкого: . Центральный рак: 1. Эндробронхиальный рак. 2. Перибронхиальный рак. 3. Разветвленный рак. ІІ. Периферический рак. 1. Пневмониеподобный рак (бронхиолоальвеолярный рак). 2. Рак верхушки легких (синдром Панкоста). III. Атипичные формы: 1. Медиастинальная. 2. Карциноматоз легких. 3. Костная. 4. Мозговая или церебральная 5. Сердечно-сосудистая. 6. Желудочно-кишечная. 7. Печеночная. 8. Почечная. Рак легкого не имеет специфических симптомов, т.е. патогномоничные симптомы рака легкого отсутствуют. Часто опухоль бывает значительно распространена, протекая бессимптомно. Первые симптомы обусловлены местным воздействием центрально расположенной опухоли и воспалительным процессом в легочной ткани. Эти симптомы неспецифичны, но они заставляют больных обратиться к врачу и провести исследование. К первым проявлениям центрального рака относятся местные симптомы: кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка. Кашель среди первых симптомов встречается в 70-90% случаев. В начале заболевания кашель непостоянный, не выраженный. При увеличении опухоли он усиливается и меняет характер. Кровохарканье как первый симптом встречается у 30-40% больных. В начальных стадиях в мокроте появляются только прожилки крови в незначительном количестве. Кровохарканье усиливается, когда опухоль изьязвляется или происходит её деструкция. Повышение температуры тела отмечается в 60-70% случакв и нередко является первым признаком заболевания. Повышенная температура бывает в виде или периодического повышения с интервалами, или постоянного субфебрилитета. Лихорадка бывает вследствии обтурационного пневмонита на раннем этапе развития центрального рака лёгкого. Боль в груди встречается в 60-70% случаев и является результатом вовлечения в процесс висцеральной плевры. В начале заболевания боль, как правило, не беспокоит больного. Болевой синдром усиливается при переходе опухоли на пристеночную плевру и грудную стенку. Одышка в числе ранних симптомов встречается у 40% больных. В основном обусловлена дихательной недостаточностью и гемодинамическими нарушениями. Слабость и повышенная утомляемость развивается в числе первых симптомов в 40-60% случаев и является результатом общего влияния опухоли на организм. Местные симптомы при периферическом раке легкого менее выражены, так как опухоль поражает бронхи малого калибра и расположена дальше от жизненно важных органов. В связи с этим периферическое новообразование протекает без клинических симптомов и распознается поздно. Боль в груди чаще появляется при локализации опухоли в плащевой зоне легкого при прорастании плевры или грудной стенки. Кровохарканье, кашель и одышка также не являются ранними симптомами при данной локализации рака. Кашель появляется относительно поздно и развивается после прорастания или сжатия соседнего крупного бронха. Метастазирование при периферическом раке легких наступает реже и позже, чем при центральном. В процессе развития опухоли возникают вторичные симптомы: повышение температуры тела, компрессионные синдромы, парез возвратного нерва, дисфагия, пищеводно-бронхиальный свищ, опухолевый плеврит и другие. В более позднем периоде появляются объективные симптомы, такие как бледность, цианоз, серый цвет кожи, увеличение лимфатических узлов, отставание половины грудной клетки в акте дыхания, выступание лопатки (симптом Диллона). Повреждение диафрагмального нерва приводит к параличу диафрагмы, усилению одышки и сердечных нарушений. Сжатие пищевода способствует дисфагии. Компрессия верхней полой вены приводит к цианозу, отечности лица и верхних конечностей, набуханию вен шеи и плечевого пояса. Лимфогенное метастазирование приводит к увеличению периферических лимфатических узлов (шейных, надключичных). Появляется гнойная мокрота, кровотечение, повышенная температура тела, "малиновое желе" как результат деструкции опухоли. Кахексия, головная боль развиваются за счет метастазов в головном мозге. Увеличение печени и поражения почек также обусловлены метастазированием. Пневмониеподобная форма рака лёгкого имеет инфильтративный рост по легочной ткани, захватывает сегмент, долю, лёгкое. Возникает на уровне альвеол и мелких бронхов. Клинически и рентгенологически отличить пневмонию от этой формы рака очень сложно (одышка, слабость, повышение температуры тела, кашель). Рак верхушки лёгкого описанный в 1924 году Пенкостом. Локализуется в верхушке, характеризуется експансивноинфильтративным ростом в разных направлениях. Часто через купол плевры новообразование прорастает в плечевое сплетение, поражает дужки 6-7 шейного позвонков. Может вызывать деструкцию рёбер. Поражение опухолью плечевого сплетения приводит к развитию сильной боли в плечевом суставе, плече, надплечье. Такие больные нередко обращаются к невропатологу. Неадекватная терапия в таких случаях приводит к ускоренному росту опухоли. Медиастинальный рак лёгкого клинически и рентгенологически характеризуется синдромом опухолевого поражения средостения. В ряде случаев у больных бронхолегочным раком клиническая картина не имеет симптомов заболевания лёгких и средостения. На первое место выходят симптомы заболевания других органов и систем. Такие клинические формы называют атипичными и они обусловлены клиническими проявлениями меастазов в других органах и системах. При раке лёгкого нередко развиваются паранеопластические синдромы. Они имеют неспецифический характер и в отдельных случаях предваряют клинические проявления рака. Возникают они в результате продуцирования злокачественными клетками биологически активных веществ, которые имеют способность вызывать соответствующие гормональные или аутоиммунные реакции в различных органах и тканях. Паранеопластические симптомы возникают у 10-15% больных раком лёгкого. Они могут проявляться системными синдромами или поражением отдельных органов. К системным синдромам относятся анорексия, кахексия, потеря массы тела, лихорадка, ортостатическая гипотония, дерматомикозы, системная волчанка, небактериальный ендокардит. Нередко наблюдаются синдромы поражения почек, кожи, кроветворной и лимфатической систем. Синдром МариБомбергера (гипертрофическая легочная остеоартропатия) проявляется утолщением и склерозом длинных трубчатых костей, особенно голеней, за счёт субпериостального развития костной ткани. Диагностика. Выполняются вначале обязательные методы обследования: анамнез; объективное обследование (пальпация, перкуссия, аускультация); лабораторные (ЗАК, ЗАС, исследование мокроты на БК, онкомаркеры); инструментальные (рентгеноскопия, рентгенография органов грудной клетки в трех проекциях, фибробронхоскопия с биопсией, УЗИ органов брюшной полости); морфологическое (цитологическое, гистологическое, иммуногистохимическое). Специальные методы обследования: КТ, МРТ, ПЭТ, ангиография, радиоизотопная остеосцинтиграфия, трансторакальная пункция, трансбронхиальная пункция, торакоскопия, медиастиноскопия, парастернальная диагностическая торакотомия. Дифференциальный диагноз: острая пневмония, хроническая пневмония, хронический абсцесс, очаговые и сегментарные пневмокониозы и пневмосклерозы, цирроз средней доли легких, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез легких, киста легкого, туберкулома, актиномикоз, мезотелиома, доброкачественные опухоли легких и бронхов и другие. Осложнения: воспалительный процесс (пульмонит, параканкрозная пневмония, абсцесс), кровотечение, канцероматозный плеврит, пневмоторакс, эмпиема плевры, массивный ателектаз, тромбоэмболия легочных артерий. Лечение. Выбор врачебной тактики зависит от морфологической формы опухоли, локализации процесса и стадии развития новообразования. Используют хирургический, лучевой, химиотерапевтический и комбинированный методы. Радикальные хирургические вмешательства: лоб- , билоб- и пульмонэктомии. Обязательно проводится лимфаденэктомия, показаниями к ней есть - I, II и ІІІа стадии заболевания. Нередко выполняются комбинированная или расширенная операции. Паллиативные операции не рекомендуются. При III-Б стадии предлагается консервативная терапия. По специальным показаниям проводятся также минимальные оперативные вмешательства – сегментектомии, которые не являются радикальными. Химиотерапия может использоваться как самостоятельный метод или в комбинации с ТГТ и хирургическим методом. Химиотерапевтические препараты, которые используются для лечения рака легкого: цисплатин, карбоплатин, паклитаксел, этопозид, винорельбин, доксорубицин, циклофосфамид, метотрексат, гемзар. Химиотерапевтическое лечение проводится стандартными схемами, в которые входят 3-4 препарата. Выполняют 4-6 циклов введения препаратов. Химиотерапевтическое лечение проводится как самостоятельный метод лечения или в комбинации с операцией или телегамматерапией. К ПХТ чувсвительны мелкоклеточная, железистая формы и некоторые другие. Лучевая терапия проводится как самостоятельно, так и в комбинации с другими методами (адьювантная терапия). Используют дробно-протяженный курс лечения (разовая доза – 2 Грея, суммарная доза облучения – 50-55 Грей). К лучевой терапии более чувствительны мелкоклеточный рак, плоскоклеточная форма и некоторые другие. При мелкоклеточной форме опухоли проводится вначале лучевая терапия, а затем оперативное лечение. При немелкоклеточных формах лучевая терапия проводится после операции. Выбор лечебной тактики проводится в зависимости от гистологической формы рака. При немелкоклеточном раке лечение предпочтительнее начинать с радикальной операции, а затем проводить химиолучевую терапию. Лечение мелкоклеточного рака начинаю с консервативной специальной терапии с последующим оперативным вмешательством. I стадия: хирургическое (лобили билобэктомия). При противопоказаниях к операции проводят химиолучевое лечение. II стадия: хирургическое вмешательство (лоб- или билобэктомия, пульмонэктомия), при наличии метастазов в лимфатических узлах корня легкого - послеоперационная телегамматерапия (СОД-40гр), при мелкоклеточных формах - химиолучевое лечение. При противопоказаниях к операции - химиолучевое лечение. III стадия: хирургическое (пульмонэктомия) + послеоперационное облучение и полихимиотерапия. При противопоказаниях к операции химиолучевое лечение. IV стадии: симптоматическое лечение. Результаты лечения и прогноз. Результаты радикального хирургического лечения больных раком легкого определяются степенью распространенности опухолевого процесса и гистологической формой карциномы. При I стадии пятилетняя выживаемость составляет около 65%, а медиана выживаемости - 8 лет. При немелкоклеточном раке легкого II стадии пятилетний срок переживают 41% больных, при II Б стадии составляет 3035%, а при III Б стадии оно составляет 5%. Мониторинг. Диспансеризация больных после радикального лечения проводится: через месяц после операции, затем первый год - каждые 3 месяца, второй и третий год - каждые полгода, в дальнейшем – один раз в год. Во время посещения или госпитализации больным показано комплексное пульмонологическое обследование, которое включает физикальное, рентгенологическое, бронхоскопическое, цитологическое обследование, исследование функции внешнего дыхания. Тестовые задания для самоконтроля Тест № 1 ( = 1). Назовите клинико-анатомическую форму, которая относится к периферическому раку легкого: а) эндобронхиальный рак; б) экзобронхиальный рак; в) шаровидный рак; г) разветвленный рак; д) медиастинальная форма. Правильный ответ: В. Тест № 2 ( = 1). Укажите, к какой клинико-анатомической форме относят разветвленный рак: а) атипичному раку легких; б) периферическому раку легких; в) центральному раку легких; г) пневмониеподобному раку легких; д) рака Пенкоста. Правильный ответ: В. Тест № 3 ( = 2): Выделите гистологические формы РЛ, которые относят к группе немелкоклеточного рака легкого: а) плоскоклеточный; б) мелкоклеточный; в) крупноклеточный; г) овсяноклеточный; д) железистоплоскоклеточный. Правильный ответ: А, В, Д. Тест № 4 ( = 2). Укажите симптомы, которые наиболее характерны для центрального рака легких: а) боль; б) синдром Горнера; в) одышка; г) головная боль; д) кровохарканье; ж) зуд кожи; с) головокружение; е) кашель. Правильный ответ: А, В, Д, Е. Тест № 5 (= 2). Куда чаще всего метастазирует рак легкого: а) в молочную железу; б) в лимфатические узлы средостения; в) в щитовидную железу; г) в печень; д) мягкие ткани; ж) кости; з) головной мозг; е) диафрагму. Правильный ответ: Б, Г, Ж, З. Ситуационные задачи для самоконтроля Задача № 1 ( = 2). Больной, 43 года, жалуется на одышку, отек лица. При объективном осмотре: глазные щели сужены, шейные вены расширены, шея утолщена, надключичные ямки выбухают, расширенные вены верхних конечностей и грудной стенки. При рентгенологическом исследовании в области корня правого легкого видно дополнительная тень, которая сливается с тенью средостения. Задание: Установите больному диагноз: а) злокачественная тимома; б) периферический рак правого легкого; в) медиастинальная форма лимфогранулематоза; г) медиастинальная форма рака правого легкого с синдромом верхней полой вены; д) липома средостения. Правильный ответ: Г. Задача № 2 ( = 2). У больного, 47 лет, страдающего хроническим кашлем, при рентгенологическом исследовании грудной клетки в верхней доле левого легкого обнаружено образование 2 см в диаметре, которое напоминает монету. Рентгенограммы, выполнены 1 год назад, показывают, что образование не увеличивается. Кожные пробы, бронхоскопия, медиастиноскопия - без изменений. Функциональные пробы в норме. Задание: Назовите следующий этап диагностики: А. торакотомия с эксцизионной биопсией; Б. контрольный рентгенологический осмотр через год; В. трансторакальная пункция; Г. компьютерная томография; Д. сцинтиграфия легких. Правильный ответ: А. Задача № 3 ( = 2). Мужчина, 65 лет, жалуется на сильный кашель со слизистой мокротой с прожилками крови, одышку, слабость, боль в грудной клетке справа, повышение температуры. Курит много лет. Ухудшение состояния связывает с переохлаждением. Объективно: температура - 37,9 °С, частота дыхательных движений - 24 в мин., пульс - 98 уд. / мин., АД - 130/80 мм. рт. ст. Кожа сухая, бледная. Над легкими дыхание везикулярное, справа в верхних отделах ослабленное, единичные мелкопузырчатые хрипы. Рентгенологически: затемнение верхней доли правого легкого, перибронхиальные и корневые лимфоузлы увеличены. При бронхоскопии сужение просвета правого главного верхнедолевого бронха за счет эндобронхиальной опухоли. Выполнена биопсия. Гистологический диагноз: мелкоклеточный рак. Задание: Составьте план лечения больного: А. оперативное лечение; Б. предоперационное химиолучевое лечение + операция (пульмонэктомия) + послеоперационное химиолучевое лечение; В. химиолучевое лечение; Г. симптоматическое; Д. комбинированное. Правильный ответ: Б. Задача № 4 ( = 3). Больной Н., 64 года, жалуется на кашель с отхождением мокроты, иногда кровохарканье. Курит 30 лет. Похудел на 8 кг за последние 3 месяца. Рентгенологически в средней доле правого легкого полостное образование до 5 см в диаметре, внутренний контур неровный, содержит незначительное количество жидкости, справа увеличены прикорневые лимфоузлы. Задание 1: Назовите вероятный диагноз у больного. Правильный ответ: периферический рак легкого с распадом и метастазами в лимфатические узлы корня правого легкого. T2N1M0, II-б ст.; ІІ кл. гр. Задание 2: Определите, с какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? Правильный ответ: хронический абсцесс, острый абсцесс, кавернозный туберкулез, нагноившаяся киста легкого. Задание 3: Назначьте лечение данному больному? Правильный ответ: пульмонэктомия + адъювантная ТГТ. Задача № 5 (а = 3). Больной К., 54 года, жалуется на слабость, снижение аппетита, снижение веса, сухой кашель. Объективно: перкуторно над легкими справа притупление перкуторного звука ниже угла лопатки, при аускультации - над притуплением дыхание не выслушивается. Проведена плевральная пункция, эвакуировано 500 мл экссудата серозногеморрагического характера. Цитологически: в плевральной жидкости раковые клетки. При обзорной рентгенографии органов грудной клетки, проведенной после эвакуации экссудата - ателектаз верхней доли правого легкого. Бронхоскопию не выполнено из-за отказа больного. Вопрос 1: Назовите вероятный основной диагноз у больного. Правильный ответ: Центральный рак верхней доли правого легкого, канцероматозный плеврит, T3NХM1, IV стадия. Вопрос 2: Какой объем операции показан данному больному? Правильный ответ: Оперативное вмешательство противопоказано в связи с распространением злокачественной опухоли. Вопрос 3: Назначьте возможное лечение больному? Правильный ответ: медикаментозное симптоматическое. Рекомендованная литература: Основная: 1. Бондарь Г.В., Антипова С.В. Избранные лекции по клинической онкологии. -Луганск, 2009. – 560 с. 2. Трахтенберг А.Х., Франк Г.а., Колбанов К. И. Злокачественные опухоли легких. Онкология. Национальное руководство. – М.: Геотар- Медиа, 2008. – С.631-648. 3. Шевченко А.И., Попович А.Ю., Колесник А.П. Онкология. (Электронный учебник). -Запорожье.: ЗГМУ. - 2009. -309с. 4. Щепотин И.Б. и др../ Онкология. Учебник – Киев. Книга плюс. -2009. – 495 с. Дополнительная: 1. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак легких. - Москва, 1994. – 216 с. 2. Вагнер Р.И., Барчук А.С., Блинов Н.Н. Диагностика рака лёгкого в поликлинических условиях. - Москва, 1986. – 128. 3. Переводчикова Н.И., Бычков М.П. Мелкоклеточный рак легких. Москва, 1984. 4. Стариков В. И., Трунов Г. В. Рак легкого. – Харьков, 2002. – 212с 5. Трахтенберг А.Х. Клиническая онкопульмонология,- Москва, 2000. – 597 с. 6. Чиссов В. и,, Дарьялова С. Л. Клинические ркомендации. Онкология. – Москва, 2006. – 700с.