ДЛЯ ЛЕКЦИИ МАТЕРИАЛ ТАЗ И ПОЗВОНОК

1. КОРНИЛОВ
2. АТЛАС АНАТОМИИ
3. МОВШОВИЧ
4. ГРИШИН
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА
Переломы костей таза встречаются в группе пострадавших с
изолированными повреждениями костей скелета в 7-8%, а при
множественных и
сочетанных травмах - в 40% наблюдений (Цыбуляк Г. Н., 1995). Приводим
типичные механизмы травмы.
1.Прямой удар, при котором обычно возникают изолированные переломы
отдельных костей таза без нарушения непрерывности тазового
кольца.
2.Сдавление таза между бортами автомобилей, сцепными устройствами
вагонов, массивными тяжестями вследствие завалов, при наезде
транспортными средствами и проч. При этом происходят наиболее
тяжелые повреждения таза с нарушением целостности переднего и
заднего полуколец (типа Мальгеня), нередко осложненные повреждением
внутренних органов.
3.Падение на бок, на область большого вертела, при кататравмах и
автомобильных авариях сопровождается переломом дна вертлужной
впадины и центральным вывихом бедра.
4.У молодых людей встречаются отрывные переломы костных фрагментов
в местах прикрепления сухожилий (отрыв передне-верхней ости
подвздошной кости).
Принципиально важно деление переломов таза на две группы: с нарушением
и без нарушения целостности тазового кольца, стабильные и
нестабильные.
Наиболее легко протекают изолированные переломы тазовых костей,
тяжелее - переломы с нарушением непрерывности тазового кольца,
крайне тяжело - множественные, осложненные повреждением тазовых
внутрибрюшинных органов. В последних случаях будет превалировать
картина травматического шока, развивающегося в 3/4 всех наблюдений, и
внутренней кровопотери, достигающей при одновременных
переломах переднего и заднего полуколец 1,5-2 л, а при сопутствующих
повреждениях внутренних органов - до 2,5-3 л.
Диагностика повреждений таза в ургентной обстановке должна быть
непродолжительной, но тщательной и точной. Доступны обзору обе
передне-верхние ости подвздошных костей и лобок, а сзади - гребни
подвздошных костей. Пальпаторно определяются те же образования плюс
седалищный бугор в ягодичной области и нижняя ветвь лонной кости в
области бедренно-промежностной складки. При осмотре
пострадавшего следует полностью обнажить. О возможных повреждениях
свидетельствуют выявление локальной болезненности при
пальпации, наличие внутритканевых гематом и обнаружение передаточной
болезненности при нагрузке двумя руками на тазовое кольцо во
фронтальной и сагиттальной плоскостях, а также нарушение движений в
нижней конечности.
Для переломов лонной и седалищной костей характерно сгибание в коленных
и тазобедренных суставах с одновременным разведением ног вынужденное защитное положение “лягушки” (Волкович С. М., Волкович И.
М., 1974), обусловленное тем, что сокращение приводящих мышц,
прикрепляющихся к названным выше костям, вызывает резкую боль.
Отмечается положительный симптом “прилипшей пятки” (симптом
Гориневской), когда больной в положении лежа на спине не может поднять
вытянутую ногу, а подтягивает ее к туловищу, скользя пяткой.
При переломах крестца и копчика резкая боль иррадиирует в ягодичную
область, промежность. Сидение и дефекация резко затруднены и
болезненны.
При разрыве лонного сочленения попытка к разведению согнутых и
приведенных ног причиняет резкую боль.
Диагностическую ценность представляет выявление симптома Вернейля боль в месте перелома при осторожном сдавлении таза руками в
поперечном направлении на уровне гребней подвздошных костей (см. рис.
18).
Больной также испытывает боль при попытке исследователя “раздвинуть”
таз, оттягивая передние части гребней подвздошных костей от
средней линии (симптом Ларрея) (см. рис. 19).
Предлагая больному повернуться на бок, отмечаем, что он, с
трудом выполняя это движение, обязательно
поддерживает здоровой ногой поврежденную (симптом
Габая). При отрывном переломе передне-верхней ости
подвздошной кости, помимо локальной боли и гематомы,
наблюдается симптом “заднего хода” Лозинского.
В случае двойного вертикального перелома таза Вуалемье,
Нидерля, Мальгеня выявляется кажущееся укорочение
конечности вследствие смещения латерального отломка
вместе со всей нижней конечностью кверху. Величину
смещения определяют по отстоянию передне-верхних остей
от средней линии тела, по расстоянию от края
мечевидного отростка грудных до названных остей
поврежденной кости (рис. 45).
Асимметрия таза может быть подтверждена с помощью линий
Шумахера. В норме линии, проходящие от
большого вертела через передне-верхнюю ость на брюшную
стенку, пересекаются по средней линии живота выше
пупка.
Болезненное и рефлекторное напряжение мышц в надлобковой области
вызывают не только переломы переднего полукольца таза, но и
разрывы уретры, мочевого пузыря. В этих случаях изменяется окраска кожи
в промежности и над лобком, нарастает тестоватый отек тканей.
Больной испытывает болезненные и безрезультатные позывы к
мочеиспусканию.
Повреждения мочевыделительного тракта и других внутренних органов
могут возникать даже при изолированных переломах таза.
Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря и кишечника сопровождаются
быстрым нарастанием симптомов перитонита. Кровотечение или
уретроррагия (выделение капелек крови из наружного отверстия
мочеиспускательного канала) свидетельствуют о повреждении уретры.
Последующее ретроградное введение контрастного вещества и
рентгенография помогают уточнить диагноз.
В процессе обязательного ректального исследования можно обнаружить
локальную болезненность в зоне перелома тазовых костей, наличие
крови в просвете кишки, свидетельствующее о повреждении ее стенки. При
разрывах уретры предстательная железа легко смещается или вовсе
недоступна пальпации.
Уточнить характер перелома тазовых костей позволяет рентгенография.
Повреждения сосудов. Частота повреждений сосудов (аорты и ее ветвей) при
травмах этой локализации составляет 15-25% от всех сосудистых
повреждений; она колеблется от 5% при закрытых травмах и до 95% при
проникающих. Половину всех травм составляют повреждения
дистального сегмента аорты и подвздошных артерий. Диагностика, лечебная
тактика при закрытых и открытых повреждениях часто различные;
они неодинаковы и для осложнений и прогноза. В первом случае диагностика
почти всегда очевидна; во втором - использование
инструментальных исследований необходимо во всех случаях, если
позволяют показатели гемодинамики и состояние пациента.
В случаях тяжелых травм имеются трудности в лечении и прогноз зависит от
трех важных условий:
во-первых, организации - времени (или быстроты) оказания помощи,
обеспечения противошоковых мероприятий и перевода, при
необходимости, в операционную, где параллельно выполняются
реанимационные мероприятия и гемостаз;
во-вторых, субъективного фактора (состояния пациента) – наличия
ассоциированных повреждений внутренних органов, при которых
оценивается риск всегда опасного для сосудистой хирургии
инфицирования;
в-третьих, объективных факторов, обеспечивающих успех срочной
хирургии,– необходимых материалов (протезы, шовный материал,
инструментарий), квалификации и опыта специалиста.
Необходимо отметить, что сосудистые повреждения в брюшной полости
могут быть изолированные, ассоциированные и часто могут
“маскироваться” под повреждения других внутренних органов.
Диагностика. Основные признаки повреждения магистральных сосудов
брюшной полости ассоциируются всегда с тяжелым геморрагическим
шоком и очень часто, до 60% случаев, с повреждением висцеральных
органов, являющимся следствием травмы сосуда (отсутствие
периферического пульса, гематурия, ишемия кишечника и пр.).
Пациент в состоянии коллапса при отсутствии наружного массивного
кровотечения является жертвой, прежде всего, абдоминальной травмы.
Необходимо в этом случае начать введение в одну из магистральных вен
восполняющих объем циркулирующей крови (ОЦК) растворов,
определить группу крови и начать восполнение эритроцитов или вливание
цельной крови, так как кровопотеря может быть значительной и
повлечет за собой понижение температуры тела пострадавшего и другие
нарушения. Перфузия растворов осуществляется через вены верхних
конечностей или катетеризированную центральную вену (подключичную или
лучше внутреннюю яремную) и никогда не выполняется через
вены нижних конечностей, т.к. во время вмешательства в животе
центральные вены могут быть пережаты.
У пострадавших в состоянии шока могут использоваться противошоковые
комбинезоны (применяемые при проведении противошоковых
мероприятий скорой помощью в США), улучшающие устойчивость
организма к коллапсу из-за уменьшения сосудистого объема и
централизации крови. В этом случае возможны два варианта.
I. Пострадавший не реагирует на противошоковые мероприятия и остается
в состоянии шока. Наиболее вероятно, что внутреннее
кровотечение продолжается и требуется его остановка. Целесообразна
транспортировка пострадавшего в операционную,
выполнение лапаротомии и гемостаза; при тяжелой кровопотере,
отсутствии улучшения состояния пациента и продолжающемся
падении артериального давления возможно временное высокое пережатие
аорты в брюшной полости. Допускаются экстренная
левосторонняя боковая торакотомия (в операционной или в палате
реанимации) и пережатие нисходящей аорты. Эта манипуляция
идентична рекомендациям для экстренной остановки кровотечения при
разрывах аневризмы абдоминального или
торакоабдоминального сегмента аорты. Возможен и непрямой, но тоже
эффективный путь остановки кровотечения путем
проведения через бедренную артерию обтурационного катетера большого
диаметра типа Фогарти с целью блокирования аорты на
уровне диафрагмы. В этом случае, конечно, необходимо скорейшее
принятие мер по устранению основной причины кровотечения.
Эти мероприятия выполнимы под местной анестезией в операционной или
в палате реанимации в течение 5-7 минут, однако
также зависят от материального обеспечения (наличия зонда). Под
прикрытием этой временной остановки кровотечения, которая в
подавляющем большинстве случаев позволяет улучшить гемодинамику
пострадавшего, выполняются лапаротомия, распознавание
источника и остановка кровотечения. При сохраняющемся, несмотря на
закрытие просвета аорты баллоном, кровотечении сразу же
выполняют ревизию крупных сосудов и восстанавливают вначале
венозный, а затем и артериальный кровоток.
II. Пострадавший быстро реагирует на лечебные мероприятия. В этом
случае стабилизируют показатели гемодинамики и
предпринимают попытку методически обследовать пострадавшего:
выясняют обстоятельства травмы, исследуют раневые каналы,
определяют предполагаемые повреждения. Возможно также проведение
пункции или промывания полостей, выполнение
рентгеновского исследования брюшной полости и грудной клетки. Часто
возникает необходимость выполнения внутривенной
урографии у пострадавших с закрытой абдоминальной травмой:
исследование выполняется обязательно при гематурии и
подозрении на повреждения мочевыводящих путей. В случаях
неинформативности внутривенной урографии не исключается
выполнение артериографии по Сельдингеру с целью уточнения состояния
почечных и других висцеральных артерий.
Выполнение ультразвукового сканирования также может уточнить наличие
или отсутствие повреждений почек. Необходимо еще раз отметить,
что эти диагностические мероприятия выполнимы лишь при стабилизации
показателей гемодинамики у пострадавшего.
Изолированные повреждения подвздошных артерий встречаются в 20%
случаев от всех сосудистых травм брюшной полости.
При проникающих ранениях подвздошной области могут повреждаться
общие подвздошные артерии и их ветви. Раневое отверстие может быть
как на передней брюшной стенке, так и на задней поверхности туловища.
Летальность обусловлена массивным внутри- или забрюшинным
кровотечением и составляет 30-40% от общего числа пострадавших с такими
повреждениями. Клинически ранения проявляются коллапсом и у
одной трети пострадавших исчезновением дистального пульса.
В такой ситуации при оказании помощи важным является быстрая
гемотрансфузия. В случае стабилизации артериального давления, при
наличии признаков повреждения других органов малого таза, в частности,
гематурии или анурии, необходимо выполнить внутривенную
урографию. Если проведением интенсивной инфузионной терапии не удается
стабилизировать состояние пострадавшего, в дальнейшем
срочные лечебные мероприятия целесообразно проводить в операционной
(эксплоративная лапаротомия, гемостаз). Остановка кровотечения
может быть осуществлена пережатием аорты ниже отхождения почечных
артерий (надавливанием кулаком ассистента или инструментом),
далее введением баллонного обтурационного катетера в проксимальный и
дистальный концы поврежденного магистрального сосуда либо
пережатием селективно подвздошных артерий с обеих сторон. После
остановки кровотечения оцениваются возможные повреждения тонкого,
толстого кишечника и мочевых путей.
Восстановление целостности сосудов возможно почти всегда при отсутствии
инфицирования наложением бокового или циркулярного шва, а
также протезированием. Если имеется сочетанное повреждение кишечника,
восстановление целостности сосудов целесообразно выполнить с
использованием собственной вены пострадавшего либо искусственного
протеза. Причем в таких случаях выполняется экстраанатомическое
шунтирование (подмышечно-бедренное либо бедренно-бедренное
перекрестное). В некоторых случаях при обширных повреждениях общей
подвздошной артерии проксимальный ее конец может быть ушит наглухо с
транспозицией дистального конца в контрлатеральную общую
подвздошную артерию.
При переломах костей таза сосудистые повреждения могут быть результатом
воздействия костных отломков. Такие повреждения сосудов
(артерий и вен) наблюдаются в 15% случаев от всех переломов костей таза.
Летальность же составляет от 30 до 50% случаев из-за крайне
тяжелой кровопотери.
При всех переломах костей таза, сопровождающихся шоком и
формированием ретроперитонеальной гематомы, необходимо выполнять
артериографию. Хирургическая тактика избирается в зависимости от тяжести
повреждения: при повреждениях магистральных сосудов
выполняется реконструкция дистальных ветвей - возможна их эмболизация
сразу в момент выполнения артериографии. Такая тактика
позволяет в подавляющем большинстве случаев выйти из положения и
сохранить жизнь пострадавшему.
ТРАВМА ОБЛАСТИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Распознавать патологию тазобедренного сустава обычно приходится на
основании косвенных признаков, так как он окружен толщей мышц и
практически недоступен обзору и пальпации, за исключением большого
вертела бедра. Головка бедренной кости проецируется посередине
пупартовой связки. Помогает в ориентировке ряд признаков:
линия Розера - Нелатона соединяет передне-верхнюю ость с седалищным
бугром. При согнутом под углом 135 градусов бедре большой
вертел располагается в норме на этой линии . При coxa vara, переломах
шейки бедра и задних вывихах большой вертел определяется выше
этой линии;
линия Шумахера, идущая от вершины большого вертела через передневерхнюю ость на брюшную стенку; проведенные с двух сторон
линии пересекаются на уровне или чуть выше пупка по средней линии;
линия лонного сочленения; проводится горизонтально через верхний край
лона; в норме вершина большого вертела располагается на
этой прямой;
чрезвертельная линия (битрохантерная) в норме параллельна
биспинальной линии; при смещении большого вертела параллельность их
утрачивается;
треугольник Бриана - от передне-верхней ости подвздошной кости
опускается перпендикуляр на ось бедра, проходящую через большой
вертел; вершина вертела соединяется с остью; в норме получается
прямоугольный равнобедренный треугольник; при смещениях
утрачивается равнобедренность, вертел может оказаться на уровне
перпендикуляра и даже выше его;
симптом Аллиса - при переломе шейки бедра уменьшается напряжение
мышц (ягодичных и напрягателя широкой фасции) за счет
смещения бедра кверху, что позволяет глубже пропальпировать большой
вертел на больной стороне;
симптом Гирголава - признак внутрисуставного перелома шейки бедра усиление пульсации бедренной артерии под пупартовой связкой
со стороны поражения;
симптом Дюшенна - признак врожденного вывиха бедра и coxa valga наклон туловища при ходьбе;
симптом Дюшенна - Тренделенбурга - признак патологии тазобедренного
сустава - у больного при стоянии на одной ноге опускается
противоположная передне-верхняя ость подвздошной кости и плечевой
пояс наклоняется в сторону опорной ноги;
симптом Маркса - признак врожденного вывиха бедра - приведение бедра
сопровождается отчетливо слышимым щелчком за счет
выскальзывания головки бедренной кости из суставной впадины.
При повреждениях этой локализации чаще всего речь идет об автотравме,
огнестрельных ранениях.
Сосудистые повреждения бедра, возникающие при прямых повреждениях
ранящим оружием, костью или ее острыми отломками, опасны из-за
риска развития синдрома поздней реваскуляризации (большие мышечные
массы на бедре и голени). В связи с этим все диагностические и
лечебные мероприятия направлены на сокращение продолжительности
ишемии.
Их частота колеблется от 30 до 50% всех артериальных травм.