Травмы позвоночника и спинного мозга
реклама
План занятия: «Травмы позвоночника и спинного мозга» 1 Тематика практического занятия: «Травмы позвоночника и спинного мозга». Учебные часы: 4,5 часа Цель занятия: Ознакомить студентов с современной классификацией, методами диагностики и лечения позвоночно-спинномозговой травмы и остеохондроза как в условиях специализированного учреждения, так и в амбулаторных условиях. Задачи: 1. Краткий экскурс в анатомию позвоночника и спинного мозга. 2. Ознакомление студентов с современной классификацией ПСМТ. 3. Освоение современных методов диагностики травм позвоночника и спинного мозга. 4. Обучить студентов способам транспортной иммобилизации при различных травмах позвоночника. 5. Ознакомить студентов с основными нейрохирургическими операциями при травмах позвоночника. Пути достижения цели: 1. Повторение клинической анатомии позвоночника и спинного мозга. 2. Научить студента правильно формулировать диагноз по современной классификации ПСМТ. 3. Освоить технику выполнения, показания и противопоказания к методам обследования больных ПСМТ. 4. Отработать технику наложения воротника Шанца, шины Гордеева и др.средств транспортной иммобилизации. 5. Научить студентов интерпретировать данные спондилограмм, MRI и CT томограмм, миелограмм. Практическое занятие разделяется на три части: 1.Теоретическая часть(30%) – 1 час 2.Аналитическая часть(40%) – 2часа. 3.Практическая часть(30%) – 1,5часа. Хронокарта урока: 8.00-8.45 – утренняя конференция; 8.45-9.20 – теоретическая часть; 9.20-9.30 - перерыв; 9.30-11.05 – аналитическая часть; 11.05-11.35 – обеденный перерыв; 11.35-12.45 – практическая часть. 2 До второй половины XX века спинальный травматизм в большинстве случаев лечили длительной иммобилизацией больного на жестком щите, что приводило к различным осложнениям, а в тяжелых случаях заканчивалось летальным исходом. К середине 70-х годов сложилась совершённая концепция хирургии позвоночника, согласно которой декомпрессию нервно-сосудистых образований позвоночного столба обязательно следовало дополнять надежной фиксацией поврежденного сегмента. Появился принципиально новый вид фиксации позвоночника по методу транспедикулярной фиксации Рой-Камилла: на суставные отростки позвонков накладывалась пластина, которая привинчивалась к телам позвонков через их ножки. В дальнейшем эта система получила новое техническое развитие: в тела позвонков вводили винты и после репозиции позвоночного столба крепили их между собой стержнями. Появились пластины для передней и боковой фиксации позвоночника, винты с изменяющей направление головкой (мультиаксиальные винты). Из простого фиксатора позвоночника современные системы фиксации превратились в инструмент операции, с помощью которого хирург может производить восстановление оси позвоночника (репозицию, реклинацию, дистракцию, компрессию, деротацию). Новые методы визуализации (компьютерная и магнитно-резонансная томография) позволили понять сложный механизм повреждения тел позвонков, спинного мозга, выяснить механизмы и динамику развития вертебральных осложнений, а также причины неврологических расстройств и болевых синдромов в позднем периоде. Было установлено, что оставление костных отломков в просвете позвоночного канала может приводить в период формирования костной мозоли к дальнейшему сужению позвоночного канала и сдавливанию спинного мозга, что обусловливает миелопатию и неврологические расстройства. Сохраняющееся посттравматическое изменение оси позвоночника вызывает в зоне травмы и в других отделах позвоночника грубый дегенеративный процесс, приводящий к стойкому инвалидизирующему болевому синдрому, а в ряде случаев и к неврологическим нарушениям. Современная концепция хирургии травматических повреждений позвоночника включает три компонента: - декомпрессию сосудисто-нервных образований позвоночника; - Полное восстановление оси позвоночника в трехмерном пространстве (3D); - создание надежного спондилодеза (фиксация позвонков). Для эффективного лечения спинальных больных необходимо соблюдать определенный алгоритм обследования и лечения, что требует решения следующих задач: 1. Оказание квалифицированной помощи больным с подозрением на травму позвоночника на догоспитальном этапе. 2. Быстрая, точная и всесторонняя диагностика повреждения в стационаре. 3. Выбор тактики лечения больного в зависимости от выявленного объема травмы и состояния, больного, при этом могут быть показаны экстренное оперативное вмешательство, отсроченное оперативное вмешательство до стабилизации состояния больного, плановое оперативное лечение, консервативное лечение. 4. Реабилитация в отдаленном периоде. Помощь на догоспитальном этапе Согласно международному стандарту любой пациент с травмой шейного отдела позвоночника или при подозрении на его повреждение должен быть иммобилизован на месте травмы и во время транспортировки. Комбинация жесткого головодержателя и жесткого щита под спиной с пристегиванием пациента ремнями рекомендуется как наиболее эффективный метод ограничения движений в шейном отделе позвоночника. 3 Практический опыт показал неэффективность проведения иммобилизации шейного отдела позвоночника с использованием мешочков с песком и простой фиксации ленточками. Для оказания квалифицированной помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с подозрением на травму позвоночника необходимо, чтобы каждая бригада скорой помощи имела жесткий головодержатель и не менее 80 мг дексаметазона (или его аналога дексазона), 600-2000 мг преднизолона и жесткие носилки. В связи с трудностью диагностики травмы позвоночника и спинного мозга на месте происшествия при подозрении на повреждение шейного отдела перед началомтранспортировки необходимо надевать жесткий головодержатель всем пострадавшим в ДТП, после падения с высоты, ныряльщикам и после избиений. В случае выявления грубых неврологических нарушений (слабость в ногах или руках, отсутствие чувствительности в нижних отделах тела) показано введение 60-80 мг дексаметазона в вену на 100 мл физиологического раствора. Введение данного препарата в первые минуты и часы после травмы спинного мозга стабилизирует клеточные мембраны, уменьшая степень вторичного повреждения (отек и воспаление) и тем самым позволяет снизить инвалидизацию до 25%. Введение гормонов через 8 часов-после травмы неэффективно, так как они не оказывают воздействия на отек и вторичное повреждение структур спинного мозга. При подозрении на травму грудного или поясничного отделов позвоночника, жалобах пострадавшего на боли в позвоночнике необходимо транспортировать больного на жестких носилках. Перекладывание таких пострадавших должны осуществлять 4-5 человек с подкладыванием рук под все отделы позвоночника и без рывков. Необходима быстрая, но осторожная транспортировка пациентов с острой травмой шейного отдела позвоночника с места происшествия в ближайший доступный специализированный многопрофильный стационар. Замена жесткого головодержателя производится в стационаре после перекладывания больного на каталку в приемном отделении или на койку в реанимационном отделении. Оптимальным является наличие обменного фонда головодержателей одного типа в службе скорой помощи и стационарах, что позволит избежать дополнительной травмы позвоночника при их замене. Диагностика Любого больного, поступающего с травмой в отделение реанимации, следует лечить как пострадавшего с повреждением шейного отдела позвоночника до тех пор, пока не будет доказано отсутствие повреждения шейных позвонков. Диагностический алгоритм при травме позвоночника включает следующие этапы: - опрос пострадавшего, врача или свидетеля происшествия, доставившего больного в стационар; - обследование больного (осмотр внешних повреждений, пальпация, оценка неврологического статуса); - инструментальные методы исследования (рентгенография, поясничная пункция с ликвородинамическими пробами, КГ и/или МРТ, миелография, КТ-миелография, вертебральная ангиография). Сбор анамнеза. Выясняют механизм и время травмы, уточняют, двигал ли пострадавший ногами и руками сразу после травмы, не отмечался ли у него приапизм (патологическая эрекция). Зная механизм травмы, можно целенаправленно искать тот Или иной вид повреждения. У ныряльщиков следует искать перелом шейных позвонков. При ДТП, когда в стоящую машину сзади ударяет другая машина, возможен хлыстовой механизм травмы с повреждением шейных позвонков. Наличие у больного приапизма свидетельствует о тяжелой травме шейного отдела спинного мозга. При падениях с высоты на ноги необходимо исключить перелом поясничного и нижнегрудного отделов позвоночника, пяточных костей. При побоях переломы следует искать в местах нанесения удара и т.д. 4 При опросе больного необходимо выяснить, когда и как случилась травма, что чувствовал пациент в момент травмы и сразу после нее, появились ли сразу нарушения чувствительности и двигательные нарушения или они нарастали со временем и как быстро. Если пациент не помнит обстоятельства происшествия, необходимо исключить черепно-мозговую травму. Жалобы больного на боли в том или ином отделе позвоночника могут указывать на уровень его травмы. Не следует забывать, что при нарушениях чувствительности пациент может не чувствовать боль в нижележащих втделах позвоночника, поэтому все отделы позвоночника подлежат обязательному пальпаторному и рентгенологическому обследованию. Если пациент помнит момент травмы, то важно выяснить механизм повреждения. При жалобах на нарушения движений или чувствительности в каких-либо отделах тела необходимо установить уровень этих нарушений и. момент появления неврологических нарушений. Развитие неврологических расстройств сразу в момент травмы может свидетельствовать о тяжелом ушибе спинного мозга или его корешков. При жалобах больного на появление и нарастание во времени неврологических расстройств, следует предполагать компрессию спинного мозга и его корешков гематомой. При расспросе больного необходимо выяснить все жалобы для исключения повреждений других органов и систем. Также необходимо выяснить наличие у пациента в анамнезе травмы или заболевания позвоночника. Все это позволит целенаправленно проводить диагностический поиск и более точно интерпретировать результаты обследования, а также выбрать правильную тактику лечения. Оценка состояния больного и неврологического статуса. Обращают внимание на наличие и локализацию следов травмы и видимых деформаций. Так, при наличии кровоподтеков и деформации в области грудной клетки необходимо исключить перелом ребер. Искривление позвоночника в нижнегрудном отделе может сопровождаться не только травмой позвонков на этом уровне, но и повреждением внутренних органов, в первую очередь почек, селезенки и печени. Осмотр позволяет выявить локализацию следов травмы и определить уровень обязательного рентгенологического обследования. Пальпацию позвоночника проводят очень осторожно, чтобы не нанести пострадавшему дополнительной травмы. При этом выявляют болезненные места, крепитацию отломков, изменение оси остистых отростков, увеличение расстояния между ними. Определять патологическую подвижность позвоночного столба нельзя, так как это неизбежно приведет к более тяжелым повреждениям не только нервной ткани, но и, возможно, сосудов и других органов. Обследуя больного, необходимо произвести пальпацию и осмотр всего пациента, а не только «профильных органов», что позволит свести к минимуму диагностические ошибки. Выявив повреждения других органов и систем, следует как можно быстрее привлечь смежных специалистов и с ними обсудить место и способы обследования, а в дальнейшем и лечебную тактику. При тяжелой сочетанной травме, повреждениях шейного отдела спинного мозга обследование больных необходимо проводить одновременно с лечением в реанимационном отделении. При оценке неврологического статуса у спинальных больных целесообразно использовать цифровое выражение неврологических нарушений по международным стандартам «Неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга» (ASIA/ISCSCI - American Spine Injury Assosiation/ International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury). Последняя предусматривает определение мышечной силы, тактильной и болевой чувствительности. Неврологическим расстройствам в аногенитальной зоне уделяется особое внимание. Именно эти критерии определены как наиболее объективные, в отличие от состояния функций тазовых органов, мышечносуставного чувства и живости рефлексов. Двигательные функции оценивают проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга. Выбрано 5 сегментов для верхних конечностей (С5 - сгибатели локтя, С6 - разгибатели кисти, С7 - разгибатели локтя, С8 - сгибатели дистальной фаланги 3-го пальца, Т1 - абдукторы 5-го пальца) и 5 сегментов для нижних 5 конечностей (L2 - сгибатели бедра, L3 - разгибатели колена, L4 - тыльные сгибатели стопы, L5 - разгибатели 1 -го пальца, S1- подошвенные сгибатели пальцев). Мышечную силу оценивают в баллах: О - плегия, 1 - пальпируемые или видимые сокращения отдельных мышечных групп, 2 - активные движения в облегченном положении, 3 - активные движения в обычном положении (преодоление гравитационной тяги), 4 - активные движения с преодолением некоторого сопротивления, 5 - активные движения против полного сопротивления. Силу мышц оценивают с обеих сторон и баллы, набранные в каждом сегменте, суммируют. Если силу мышц по каким-то причинам проверить не удается (например, конечность в гипсе), то ставят значок НТ - не тестирована. Максимальная сумма баллов для 10 сегментов каждой стороны равна 50. В карте осмотра отмечают наличие или отсутствие произвольного сокращения наружного анального cфинктера, которое проверяют пальцевым исследованием прямой кишки. Даже при отсутствии активных движений в конечностях, но при наличии произвольного сокращения сфинктера, поражение спинного мозга считается неполным. Это во многом определяет прогноз и тактику лечения. Необязательной, но желательной является оценка функций диафрагмы, дельтовидных мышц, мышц живота, разгибателей бедра и сгибателей голени, приводящих мышц бедра. Чувствительность проверяют в. 28 сегментах с двух сторон. Для определения чувствительности во всем сегменте достаточно проверить ее в одной контрольной точке, привязанной к четкому анатомическому ориентиру. С2 - затылочный бугор, С3 надключичная ямка, С4 - вершина акромиально-ключичного сустава, С5 - латеральная сторона локтевой ямки, С6 – большой палец, C7 - средний палец, С8 - мизинец, Т1- медиальная сторона локтевой ямки, Т2 - вершина подмышечной впадины, Т3 - третий межреберный промежуток, Т4 - уровень сосков, Т8-Т9 - соответствующие межреберные промежутки, Т10 – уровень пупка, Т11 одиннадцатый межреберный промежуток,Т12 - паховая складка, L1 - половина расстояния между Т12 и L2, L2 – середина передней поверхности бедра, L3-медиальный мыщелок бедра, L4-медиальная лодыжка, L5-тыльная поверхность стопы науровне третьего плюснефалангового сустава, S1 - латеральная поверхность пятки, S2 - подколенная ямка по средней линии, S3 - седалищный бугор, S4 - перианальная зона. Классификация В настоящее время повреждения позвоночника и спинного мозга по характеру повреждения принято делить на: а) открытие (проникающие и не проникающие) б) закрытие. Независимо от характера все повреждения позвоночника и спинного мозга подразделяются на: 1)повреждения позвоночника без нарушения функции спинного мозга (неосложненная травма позвоночника); 2)повреждения позвоночника с полным или частичным (неполным) нарушением проводимости спинного мозга (позвоночно-спинномозговая травмаПСМТ-или осложненная травма позвоночника); 3)повреждения спинного мозга и его корешков без повреждения позвоночника. По локализации ПСМТ делят на травму: 1)шейного отдела; 2) грудного отдела; 3) поясничного отдела позвоночника и спинного мозга и конского хвоста. Все повреждения позвоночника делятся на 1) стабильные и 6 2) нестабильные. Для определения стабильности и нестабильности перелома позвоночника Френсис Дэнис (1983) создал классификацию, основанную на понятии о тройном механическом столбе. Передний опорный столб включает в себя переднюю продольную связку, передние 2/3 тела позвонков, межпозвонковые фиброзные кольца и диски. Средний опорный столб состоит из задней трети тела позвонков, фиброзных колец, дисков и задней продольной связки. Задний опорный столб включает в себя ножки, дужки, суставные и поперечные отростки, остистые отростки, над- и межостистую, желтую связки и капсулы межпозвонковых суставов. Клинические формы повреждений спинного мозга: 1.Сотрясение спинного мозга. 2.Ушиб спинного мозга. 3.Сдавление спинного мозга. 4.Аксональный перерыв спинного мозга. 5.Анатомический перерыв спинного мозга. 6.Синдром гематомиелии(центромедуллярный синдром). Неполные повреждения спинного мозга включают несколько клинических синдромов. Центромедуллярный синдром встречается практически только при повреждении шейного отдела и характеризуется сохранением чувствительности в крестцовых сегментах и преобладанием слабости в верхних конечностях над нижними. Переднемедуллярный синдром характеризуется нарушением двигательных функций, болевой и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной чувствительности. Синдром Броун-Секара - нарушение двигательных функций и проприоцептивной чувствительности на стороне повреждения и потеря болевой и температурной чувствительности на противоположной; наблюдается при половинном повреждении спинного мозга, что более характерно для ножевых ранений и опухолей. Синдром поражения конуса и конского хвоста - вялый паралич ног и арефлекторные мочевой пузырь и сфинктер прямой кишки. В классификации используют следующие определения. Тетраплегия - полная потеря функций рук, ног, туловища, тазовых органов в результате повреждения сегментов спинного мозга на шейном уровне. Параплегия - полная потеря функций туловища, ног, тазовых органов в результате повреждения грудных, поясничных или крестцовых сегментов спинного мозга, а также конуса или корешков конского хвоста. Тетрапарез - неполное нарушение функций рук, туловища, ног, тазовых органов в результате повреждения сегментов спинного мозга на шейном уровне. Парапарез - неполное нарушение функций рук, туловища, ног, тазовых функций в результате повреждения шейных (центромедуллярный синдром), грудных, поясничных или крестцовых сегментов спинного мозга, а также конуса или корешков конского хвоста. Представленная классификация позволяет снизить субъективность оценки неврологического статуса и делает результаты осмотра более достоверными. Контрольные группы мышц и точки проверки чувствительности выбраны так, чтобы осмотр был возможным в положении на спине. При этом достигается полная оценка двигательной и чувствительной сфер. Удается получить количественную характеристику двигательных и чувствительных нарушений и четко определить уровень и степень поражения спинного мозга, что является принципиальным для определения тактики лечения и оценки ее эффективности в динамике. Инструментальные методы диагностики в остром периоде. Часть неудач при лечении больных с травмой позвоночника и спинного мозга (осложненная травма позвоночника) зависит от двух факторов: сроков проведения операции и ее радикальности. Целями 7 оперативного вмешательства являются устранение сдавления, репозиция и фиксация позвоночника. Поэтому до операции необходимо получить максимально точную информацию не только об уровне повреждения спинного мозга, но и о характере повреждения позвонков. Этого можно достичь только при комплексном обследовании больного и выявлении нескольких критериев: уровня повреждения позвоночника и спинного мозга (шейный, грудной, поясничный), а также характера повреждения позвонка (позвонков). При этом определяют: а) количество поврежденных позвонков; б) наличие и степень повреждения тела позвонка (степень компрессии или ее отсутствие, линии переломов, отломки и направление их смещения, кровоизлияние в тело позвонка); в) переломы дужек, суставных и/ или поперечных отростков, направление линии перелома и локализацию смещенных отломков; г) вид перелома (стабильный или нестабильный); д) повреждение диска (дисков) и направление его (их) смещения и величину выпавшего фрагмента (в просвет позвоночного канала, внедрение в тело позвонка, смещение в сторону позвоночной артерии или кпереди от позвоночного столба); е) наличие гематомы в просвете позвоночного канала, наличие и характер изменений в спинном мозге и корешках; ж) степень и вид повреждения спинного мозга (уровень, полный или частичный перерыв, сдавление смещенными телами позвонков, их дужками или костными фрагментами, иными инородными телами, эпи-, субдуральной или внутримоз-говой гематомой). Важно также определить состояние позвоночного столба, выявляя: а) наличие деформации позвоночного столба (кифотическая, сколиотическая); б) наличие и характер вывиха (двусторонний, односторонний, сцепившийся, «верховой», неполный); в) наличие ротационного, поперечного или аксиального смещения позвоночного столба; г) состояние связочного аппарата. На основании данных обследования хирург определяет: - срок операции в зависимости от состояния больного и очередность хирургического вмешательства (при сочетанной спинальной травме это зависит от наличия и выраженности кровотечения, наличия повреждения внутренних органов или пере лома костей конечностей, особенно бедра или костей голени); - объем операции на позвоночнике и спинном мозге (передняя или задняя декомпрессия спинного мозга, способ и вид фиксации позвонков и пр.); - наиболее удобный для данного повреждения доступ, обеспечивающий наименьшую травматичность вмешательства и возможную радикальность. Решить эти задачи с помощью только клинического или неврологического осмотра больного, даже по отработанному алгоритму, невозможно. Спинальный шок, медленное нарастание сдавления спинного мозга гематомой или нарастающий отек препятствуют выявлению истинной картины повреждения. Эти причины затрудняют и прогноз заболевания. Поэтому необходимо использовать весь имеющийся в распоряжении врача современный инструментальный диагностический комплекс. Диагностический алгоритм комплекса инструментальных исследований в остром периоде спинальной травмы следующий: - рентгенограммы (спондилограммы) в трех (переднезадней, боковой и через рот) проекциях; - спондилограммы в специальных укладках; - компьютерная томография (КГ); - люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами, миелография - восходящая или нисходящая; - КТ-миелография; - магнитно-резонансная томография (МРТ); - вертебральная ангиография. 8 Эти исследования не исключают, а дополняют друг друга. Как правило, приведенная последовательность действий в 92-98% случаев позволяет установить правильный диагноз и избежать диагностических ошибок и неточностей. Электрофизиологическая диагностика регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов в остром и подостром периодах спинальной травмы при частичном повреждении спинного мозга может помочь определить уровень повреждения и свидетельствовать о сохранности проводниковой функции спинного мозга при клинической картине его функционального перерыва. Но при отсутствии проведения сигнала по проводящим путям спинного мозга мы не можем точно определить, имеется ли анатомический перерыв спинного мозга или только функциональный. Рентгенологическая диагностика Спондилография является обязательным методом исследования в диагностике повреждений позвоночника. Рентгенография в трех проекциях позволяет выявить изменения оси позвоночника, смещение и вывихи позвонков, патологию краниовертебрального перехода и позвонка С2, наличие костной деформации и в некоторых случаях изменение тени паравертебральных мягких тканей. На обычных рентгенограммах возможно измерение расстояния между различными костными структурами позвоночника, что дает представление о характере травмы. Измерение расстояния между корнями дужек позвонков на прямых рентгенограммах позволяет определить целостность средних и задних структур позвонка. Увеличение расстояния между корнями дужек свидетельствует о продольном переломе тела позвонка и одной из дужек. Даже незначительная компрессия тела позвонка и увеличение расстояния между корнями дужек свидетельствуют о нестабильности перелома, что влияет на определение дальнейшей хирургической тактики. Увеличение расстояния между остистыми отростками обычно возникает при сгибательном механизме травмы и разрыве межостистой связки. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции иногда определяется смещение тела позвонка кпереди на 2-6 мм, с незначительной кифотической деформацией позвоночного столба на этом уровне или без. Ограничиваться заключением об антеролистезе или подвывихе позвонка нельзя, надо искать причину смещения. Для уточнения диагноза необходимо сделать полубоковые рентгенограммы с поворотом рентгеновской трубки на 3/4, на которых можно обнаружить переломы дужек сместившегося или вышележащего позвонка. Другой причиной антеролистеза может быть односторонний вывих позвонка, для которого характерно наличие двойного контура задних отделов тел позвонков, лежащих выше зоны повреждения. Этот феномен свидетельствует о ротационном смещений вывихнутого позвонка, и при выполнении дополнительных рентгенограмм в косой (3/4) проекции с двух сторон можно увидеть вывих одного из суставных отростков этого позвонка. При оценке рентгенограмм необходимо измерять снижение высоты тела позвонка (на 1/2, 2/3 и т.д.) и степень деформации позвоночного столба в градусах. Рентгенография позвоночника в ряде случаев не в состоянии ответить на все возникающие у нейрохирурга вопросы. Она может не выявить имеющийся перелом позвонка или его дужки и, как правило, не дает полного представления об объеме повреждения, характеристике перелома и не позволяет выбрать оптимальную тактику лечения. Спондилография не всегда, даже по косвенным признакам, выявляет компрессию спинного мозга костными фрагментами тел или дужек позвонков или внедрившимися в спинномозговой канал случайными инородными телами. Это приводит к ошибкам как в установлении показаний к операции, ее объема и сроков выполнения. Поэтому во всех случаях травмы позвоночника (при имеющихся клинических данных повреждения спинного мозга или его корешков, при выраженном болевом синдроме) даже при 9 отсутствии признаков повреждения позвонков на спондилограммах показано проведение КТ или МРТ. При травме верхне- и среднегрудного отделов позвоночника из-за наложения ребер, теней внутренних органов, лопатки определить характер повреждения по обычным рентгенограммам также трудно. КГ позволяет выявить полный объем костной травмы, при этом не требуются сложные укладки больного и время обследования занимает несколько минут. Рентгенографию шейного отдела позвоночника можно не выполнять пациентам в ясном сознании, без сочетанной травмы и интоксикации, у которых нет болей в шее и напряжения околопозвоночных мышц. Иммобилизация шейного отдела позвоночника у пациентов в ясном сознании с болью в шее или напряжением шейных мышц, имеющих нормальные данные рентгенографии и КГ, может быть прекращена после выполнения нормальных и адекватных функциональных рентгенограмм или при норме результатов МРТ, полученных в течение 48 часов после травмы. Иммобилизация шейного отдела позвоночника у пациентов без сознания, имеющих нормальные данные рентгенографии и КГ, может быть прекращена после выполнения нормальных и адекватных функциональных рентгенограмм под электронно-оптическим преобразователем или при норме результатов исследования на МРТ, полученных в течение 48 часов после травмы, или осторожно, по усмотрению лечащего врача. Миелография является дополнительным методом исследования, позволяющим определить проходимость субарахноидального пространства и выявить уровень блока, наличие разрывов твердой мозговой оболочки спинного мозга. Для определения нижней границы блока субарахноидального пространства производят восходящую миелографию в промежутке L4-L5 или L5-S1 позвонков и с наклоном головного конца рентгеновского стола вниз. Для определения верхней границы блока производят нисходящую нисходящую миелографию (введение контрастного вещества в большую или боковую затылочные цистерны) с подъемом головного конца рентгеновского стола. Поворачивая пациента на столе, после введения контрастного вещества врач может увидеть характер заполнения субарахноидального пространства контрастным веществом, обтекание «препятствия», локализацию компримирующего субстрата. При травме шейного отдела позвоночника на уровнях С3-С7 нисходящую миелографию необходимо делать путем пункции боковой цистерны, так как поворачивать пациента, а тем более наклонять голову нельзя. При травме С1-С2 позвонков проведение миелографии нецелесообразно, так как субарахноидальное пространство на этом уровне достаточно большое и даже при значительном смещении позвонков С1-С2 или их фрагментов блока может не быть. При наличии блока субарахноидального пространства вне зависимости оттого, стабильный или нестабильный перелом позвоночника, объем оперативного вмешательства состоит из ламинэктомии или корпорэктомии, декомпрессии дурального мешка и ревизии субдурального пространства, а при необходимости и стабилизации позвоночника. При отсутствии блока и стабильном переломе лечение консервативное, а при нестабильном переломе объем операции ограничится ее ортопедическим компонентом - реклинацией (при необходимости - репозицией) и стабилизацией перелома. Следует учитывать, что любой неосложненный нестабильный перелом позвоночника при отсутствии должной иммобилизации может в любой момент превратиться в осложненный. Компьютерная томография и КТ-миелография являются методами выбора при диагностике травмы позвоночника. КГ позволяет характеризовать перелом с большей точностью, чем спондилография: установить его уровень, количество поврежденных позвонков, выявить переломы дужек, суставных отростков, различных частей тел позвонков, определить протяженность линий переломов и диастаз между костными 10 фрагментами сломанных позвонков. Очень важна возможность увидеть сместившиеся костные отломки в просвет позвоночного канала, которые на рентгенограммах могут быть не видны, будучи скрытыми дужками позвонков. При некоторых травмах, особенно шейного отдела позвоночника, линия перелома позвонка даже с большим диастазом костных отломков на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях, а также и на рентгенограммах в косых (1/2 и 3/4) укладках может быть не видна. В этих случаях ставят диагноз ушиба (или растяжения) шейного отдела позвоночника, а лечение ограничивают ношением мягкого головодержателя в течение 2-3 недель. При проведении КГ удается выявить перелом позвонка с достаточно большим диастазом костных отломков, поэтому и тактика лечения больного будет иной. КТмиелография позволяет выявить локализацию и протяженность компрессии спинного мозга, проходимость субдурального пространства, размеры спинного мозга и позвоночного канала. Если имеются сомнения в трактовке проведенных исследований, когда клиническая картина не укладывается в имеющуюся рентгенологическую и КГ- картину, целесообразно проведение МРТ. МРТ позволяет видеть мягкотканные структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозге имеющимися в нем изменениями (ишемия - отек, кровоизлияние, киста), экстра- и интрадуральные кровоизлияния, а также изменения в телах позвонков. В диагностике посттравматических грыж дисков МРТ занимает ведущее место. При наличии у пациента компрессионной радикулярной или миелорадикулярной симптоматики, при отсутствии на рентгеновских снимках костной патологии на магнитно-резонансных томограммах может выявиться посттравматическая грыжа диска. Точная диагностика уровня и характера повреждения позволяет провести минимально инвазивное оперативное вмешательство. У некоторых больных после травмы позвоночника в остром периоде рентгенологических признаков повреждения позвонков не выявляется. А через несколько месяцев внезапно или после незначительной физической нагрузки в спине в месте прежней травмы возникает резкая боль, и при рентгенографии позвоночника выявляется компрессионный перелом позвонка (болезнь Кюммелля - Вернея, посттравматический спондилит). Объясняется это тем, что в момент травмы происходит кровоизлияние в тело позвонка, нарушается его кровоснабжение и возникает асептическое воспаление, переходящее в асептический некроз костных балок, в результате чего позвонок через несколько месяцев «проседает». МРТ позволяет видеть такие кровоизлияния в тела позвонков в остром периоде спинальной травмы. Диагностика внутри-позвонковых кровоизлияний важна не только для прогноза травмы и определения объема операции или сроков консервативного лечения, но и для выработки тактики ранней реабилитации позвоночника. Лечение Показания к экстренному хирургическому лечению: 1) наличие неврологической симптоматики сдавления спинного мозга; 2) компрессия дурального мешка; 3) наличие угловой деформации (свыше 11° в шейном, 40° в грудном и 25° в поясничном отделах позвоночника); 4) нестабильность позвонков. Основные задачи и методы хирургического лечения: 1) декомпрессия спинного мозга; 2) ранняя иммобилизация и стабилизация с целью ускорения образования костной мозоли; 3) создание условий для проведения ранней реабилитации больного; 4) профилактика развития поздней деформации в зоне перелома; 5) профилактика развития болевого синдрома, Верхнешейный отдел позвоночника и спинного мозга (С1 – С2). Проводится ранняя закрытая репозиция переломовывихов краниоцервикальной тракцией для восстановления анатомических соотношений у пациентов в ясном сознании. Методом выбора при атланто- 11 окципитальной дислокации являются внутренняя фиксация и артродез. Вытяжение может быть использовано у пациентов с атланто-окципитальной дислокацией, но оно связано с риском возникновения неврологических осложнений 10%). При изолированном переломе атланта без разрыва поперечной связки рекомендуется только наружная фиксация, с разрывом связки - наружная или хирургическая фиксация. При неосложненном и осложненном переломе позвонка С1(Джефферсона) необходима фиксация с помощью аппарата Гало или затылочно-шейного слондилодеза. В случаях с повреждением спинного мозга необходимы декомпрессия спинного мозга и стабилизация позвоночника или репозиция и фиксация сроком на 3-6 месяцев. При вывихе позвонка в сегменте С1-С2 с разрывом диска производится открытая репозиция С2 позвонка и передний спондилодез. При повреждении и задних структур производится также задняя фиксация. Наружная фиксация рекомендована при изолированных переломах тела аксиса. При лечении больных с комбинированными атлантоаксиальными переломами рекомендовано первоначально учитывать особенности перелома аксиса. В большинстве случаев переломов С1-С2 рекомендована наружная иммобилизация. Сочетание перелома С1-С2 с атланто-зубовидным интервалом 5 мм и более, перелома С1-С2 (перелом палача) с угловым смещением С2-С3 11° и более рекомендовано лечить хирургически. В некоторых случаях возможно применить хирургическую технику, если не удалось восстановить кольцо атланта. Нижнешейный отдел позвоночника и спинного мозга (С3-С7). 1 . В случае неосложненной травмы: - при компрессии тел позвонков показан передний корпородез с применением фиксаторов - пластин; - при переломах дужек позвонков необходима наружная фиксация на 1,5 месяца; - при вывихах позвонков производитсяоткрытая передняя или задняя репозиция состабилизацией пластинами или стяжками. 2. В случае осложненной травмы: - при компрессионном переломе тел позвонков - передняя декомпрессия и спондилодез с фиксацией; - при переломе задних структур – задняя декомпрессия и фиксация; - при повреждении всех трех опорных столбов - передняя декомпрессия и стабилизация; - при повреждении более двух позвонков (соседних) - передняя и задняя стабилизации. Грудной отдел позвоночника и спинного мозга на уровне (VТ1-VТ10). 1 . Без неврологического дефицита: - стабильный перелом, рекомендуется тораколюмбосакральная наружная фиксация; - нестабильный перелом - задняя стабилизация. 2.С частичным неврологическим дефицитом: - стабильный перелом - ламинэктомия, ревизия спинного мозга; при наличии кифотической деформации - задняя стабилизация; - нестабильный перелом - ламинэктомия с передней декомпрессией позвоночного канала, ревизия спинного мозга, задний транспедикулярный спондилодез, передний спондилодез костным трансплантатом и возможно пластиной. 3.С грубым неврологическим дефицитом: Грудопоясничный отдел позвоночника и спинного мозга (задняя стабилизация (для проведения ранней реабилитации больного), ламинэктомия с передней декомпрессией, ревизия спинного мозга и через 2-4 недели - передний спондилодез Т11-L2). 1 . Без неврологического дефицита; - стабильный перелом без деформации позвоночного канала - наружная тораколюмбосакральная фиксация; 12 - стабильный перелом с наличием стеноза позвоночного канала и кифотической деформацией позвоночника или нестабильный перелом - ламинэктомия с передней декомпрессией и задней стабилизацией; через 2-3 недели - передний спондилодез, либо передняя декомпрессия позвоночного канала и комбинированный спондилодез аутокостью и пластиной. 2. С частичным неврологическим дефицитом: - стабильный перелом - ламинэктомия с передней декомпрессией и задней стабилизацией, ревизия спинного мозга; - нестабильный перелом - передняя декомпрессия дурального мешка с резекцией тела поврежденного позвонка и спондилодезом костным трансплантатом и передней или задней стабилизацией. В ряде случаев при отсутствии грубого переднего сдавления может быть использована ламинэктомия с задней стабилизацией, при задних доступах - ревизия спинного мозга. 3. С грубым неврологическим дефицитом: - ламинэктомия с передней декомпрессией позвоночного канала, ревизия спинного мозга с задней стабилизацией для проведения ранней реабилитации больного. Через 2-3 недели передний спондилодез. Поясничный отдел позвоночника и спинного мозга (L1-L5). 1. Без неврологического дефицита: - стабильный перелом - наружная тораколюмбосакральная фиксация; - нестабильный перелом - передняя (иногда задняя) стабилизация. 2. С неврологическим дефицитом: - задняя декомпрессия и задняя фиксация, рекомендуются жесткая транспедикулярная стабилизация с включением одного позвонка выше и одного или двух позвонков ниже места перелома, ревизия спинного мозга, через 2-3 недели - передний спондилодез аутокостью. Операции в позднем периоде травмы. Показания к ним возникают при наличии признаков компрессии дурального мешка, нарастающей неврологической симптоматики, увеличении угловой кифотической деформации позвоночника, появлении или усилении болевого синдрома. В этих случаях нужна декомпрессия и жесткая стабилизация позвоночника, которая достигается применением передних фиксирующих систем используют в следующих случаях: -для первичной стабилизации позвоночника при неосложненной травме или в случаях с незначительным неврологическим дефицитом; - при вторичной стабилизации позвоночника как дополнение к задней фиксации, что позволяет значительно усилить передние структуры позвоночника и тем самым улучшить биомеханическую прочность конструкции; - при корпорэктомии и спрндилодезе костным аутотрансплантатом или металломежпозвонковой конструкцией; - при выполнении дистракции или компрессии тел; позвонков. Фиксирующие системы могут быть использованы при любой патологии позвоночника на любом уровне. Однако их надо применять с осторожностью у больных с остеопорозом. Ранние оперативные вмешательства при спинальной травме, выполненные в полном объеме, позволяют улучшить качество жизни пострадавших как в процессе лечения, так и после его завершения. Если раньше при нестабильном переломе шейного отдела позвоночника с незначительными неврологическими расстройствами или без них больных лечили от 6 до 12 месяцев, применяя длительное вытяжение, гипсовый торакокраниальный,корсет и т.д., то при использовании современных хирургических технологий для стабилизации повреждённого сегмента такие больные носят облегченный съемный головодержатель и через 3 месяца приступают к работе. Комплексная ранняя диагностика и ранние оперативные вмешательства, выполненные в полном объеме у больных с травмой позвоночника и спинного мозга за последние 5 лет, позволили снизить количество осложнений более чем в 3 раза, а послеоперационную 13 летальность в этой же группе больных - более чем в 2 раза. Об улучшении качества лечения свидетельствует и уменьшение числа больных, поступающих с последствиями спинальной травмы в нейрохирургические стационары, на 20%. Имплантируемые в позвоночник современные системы фиксации не требуют в дальнейшем удаления и повторной операции. 1.Теоретическая часть c 8.45 до 9.20 – проверка базовых знаний по теме практического занятия, использование интерактивных педагогических методов обучения – игр. Например «Темная лощадка»: Для проведения игры необходимо: 1. Напечатанные на листах варианты вопросов(10 вариантов). 2. Номерки по количеству вариантов вопросов(10). 3. Номерки для жеребьёвки студентов. Ход игры: 1. Группа делится жеребьёвкой на 2 подгруппы по 5-6 студентов в каждой. 2. Из каждой подгруппы по одному студенту подходят к преподавателю, выбирают номер варианта вопросов и получают лист протокола. 3. В каждой подгруппе на листе протокола записывают дату, номер группы и ф.и. студентов подгруппы, название игры, тему занятия. 4. На обсуждение вопросов студентам дается 5 минут, затем они приступают к конкурсу. 5. Из 2-х подгрупп – 1 задает вопрос, вторая отвечает. 6. В подгруппе, задающей вопросы выбирают 3 консультанта: 1-задает вопросы, 2отмечает на листе количество правильных ответов, 3-следит за временем. 7. Отвечающая подгруппа в течение 10 мин. должна как можно быстрее ответить на большее количество вопросов. 8. Преподаватель следит за правильностью ответов. 9. Каждый правильный ответ оценивается в 0,1 балл. По количеству правильных ответов вся подгруппа получает одинаковое количество баллов. 10. Затем студенты 2-й подгруппы начинают задавать вопросы своего варианта студентам 1-й подгруппы. 11. По окончании конкурса подводятся итоги и в течении 15 мин. обсуждаются вопросы. 12. Полученный студентами балл учитывается при выставлении текущего рейтинга занятия. 13. В журнале группы ставится запись о проведении данной деловой игры в нижней свободной части листа с подписью старосты группы. 14. Протоколы игры сохраняются у преподавателя группы. Варианты вопросов I вариант 1. 2. 3. 4. 5. Что такое позвоночно-двигательный сегмент (ПДС)? Наиболее безопасный уровень проведения люмбальной пункции? Что такое пневмомиелография? Что такое эпидурография? Клиника и этиология синдрома Броун-Секара при ПСМТ. 14 6. Что такое клин Урбана? 7. Симптом Ласега и его значение. 8. Устройство и применение системы Монро при тазовых нарушениях. II вариант 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Строение и свойства межпозвонкового диска. Какая связка плотно прикрепляется к диску? Когда лучше устранять травматическое сдавление спинного мозга? Что такое спинальный шок? Периоды развития остеохондроза позвоночника. Транспортировка и иммобилизация при травме шейного отдела? Что такое ликворный блок? Клиника сторясения спинного мозга. III вариант Клиника переднего сдавления спинного мозга. Нисходящая миелография, ориентиры, значение. Что такое «каудо» синдром? Что отражает проба Квеккенштедта? Клиника ирритации или компрессии корешка L5. Что представляет собой метод дискографии? Какое влияние оказывает надежность стабилизации на сроки реабилитации пострадавших? 8. Дифференциация корешковых и невральных нарушений. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. IV вариант 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Что такое спондилолистез? Что такое дисковый коэффициэнт? Причины возникновения ликворного блока. Что такое передний опорный комплекс? Клиника ушиба спинного спинного мозга. Восходящая миелография, ориентиры, значение? Способы и сроки внешней стабилизации при травмах шейного отдела. Механизм возникновения и длительность течения спинального шока. V вариант 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Что составляет основу аксонального перерыва спинного мозга? Клиника травмы грудного отдела позвоночника и спинного мозга. Классификация и лечение вывихов шейных позвонков. Техника выполнения и интерпретация результатов функциональных спондилограмм. Как определяется степень компрессии тела позвонка? Что представляет собой стеноз позвоночного канала? Какие различают грыжи межпозвонкового диска по локализации? Какие существуют хир. доступы к содержимому позвоночного канала? VI вариант 15 Из каких периодов состоит развитие остеохондроза позвоночника? Что такое задний опорный комплекс? Что такое нестабильные и стабильные повреждения позвоночника? Техника выполнения и разновидности ляминэктомии. Чем обусловлено появление появление пролежней при ПСМТ? Причины возникновения синдрома позвоночной артерии остеохондрозе. 7. Техника выполнения и значение люмбальной пункции. 8. Профилактика урологических осложнений при ПСМТ. 1. 2. 3. 4. 5. 6. при шейном VII вариант К какому периоду остеохондроза относятся синдромы цервикалгия, люмбалгия? ЯМРТ в диагностике травм и заболеваний позвоночника и спинного мозга. Понятие и причины возникновения вторичных дислокаций позвонков. Какие существуют способы спондилодеза? Основные требования к операциям при травматическом сдавлении позвоночника. 6. Открытие и закрытие повреждения позвоночника. 7. Перечислите основные внешние анатомические ориентиры к позвонкам. 8. Какие различают переломы тел позвонков? 1. 2. 3. 4. 5. VIII вариант Особенности кровоснабжения спинного мозга. Чем вызвано сдавление спинного мозга при вывихах? Что значит фораминальная грыжа диска? Что такое функциональный блок позвоночно-двигательного сегмента? Как изменяется тонус мышц и сухожильные рефлексы в зависимости от уровня поражения спинного мозга? 6. Что такое протрузия и пролапс межпозвонкового диска? 7. Транспортировка при повреждении поясничного отдела позвоночника. 8. «Нейрогенный» мочевой пузырь, причины возникновения, лечение. 1. 2. 3. 4. 5. IX вариант 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Транспортировки при повреждении грудного отдела позвоночника. Проникающие и непроникающие ПСМТ. Техника выполнения, показания и противопоказания к перкутанной нуклеотомии. Дифференциация корешковых и невральных нарушений. Техника выполнения и показания эпидуральных сакральных блокад. Люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами, интерпретация данных. Покажите распределение шейных корешковых дерматомов. Профилактика контрактур и мышечных атрофий при ПСМТ. X вариант 16 Анатомия межпозвонкового отверстия. Вертебробазиллярный синдром, клиника, этиология. Интерламинарный доступ при грыжах межпозвонковых дисков. Синдром гематомиелии, клиника, этиология. Какое время – оптимально для декомпрессии спинного мозга? Клиника ирритации или компрессии корешка S1. Как определить наличие нестабильности позвоночника? Покажите распределение пояснично-крестцовых корешковых дерматомов. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. II. Аналитическая часть c 9.30 до 11.05 (решение ситуационных задач, разбор тематических больных, решение тестов, разбор рентгенограмм и томограмм): 1.Синдром гематомиелии – нарушение кровообращения в сером веществе спинного мозга. У больного 53 лет сразу после травмы шейного отдела по «хлыстовому» Механизму при ДТП возникла резкая слабость в руках и боли в шейном отделе позвоночника.Объективно: сознание ясное, верхний парапарез с дистальной плегией, четких чувствительных и тазовых нарушений нет. Движения в ногах полном объеме. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника без патологии. Предварительный диагноз? Дальнейшая тактика? 2.Грыжа диска VL4-L5 c компрессией корешка L5 слева. У больного 45лет, жалобы на боли в поясничном отдел позвоночника и левой ноге, искривление позвоночника. Боли в пояснице больше года, боли в ноге около 6 месяцев. Противовоспалительная консервативная терапия дает кратковременный эффект. Объективно: движения в поясничном отделе ограничены, сколиоз влево, физиологический лордоз исчез (выпрямлен). Боль и гипестезия по задне-наружной поверхности бедра и голени до большого пальца левой стопы. Предварительный диагноз? Дальнейшая тактика? 3.Грыжа диска VL5-VS1 c компрессией корешка S1 справа. У больного 38 лет, в течение года боли в пояснице и правой ноге, последние 2 месяца присоединились онемение и слабость правой голени. Объективно: Кифосколиотическая деформация поясничного отдела, движения ограничены. Парез тибиальной группы мышц правой голени, стопные и подошвеннные рефлексы справа не вызываются. Гипестезия и боль по задней поверхности бедра и голени до IV-Vпальцев правой стопы. Предварительный диагноз? Дальнейшая тактика? 4.Грыжа VC5-6 c миелопатией. Больной,43 лет, жалуется на ноющие боли в шее, отдающие в левое надплечье, по наружной поверхности плеча и предплечья до большого пальца левой кисти, изменение походки из-за слабости и скованности в ногах. Болен около 2 года, начало с 17 периодических болей в шее, слабость и скованность присоединились за последние 3-4мес. Объективно: Нижний спастический парапарез с резким оживление сухожильных рефлексов с клонусами стоп и коленных, вялый верхний парапарез, гипестезия по наружной поверхности плеча и предплечья и на большом пальце кисти слева. Предварительный диагноз? Дальнейшая тактика? 5.Осложненная травма грудного отдела позвоночника. Больной Т.39лет.доставлен со строительного участка через 1,5 –2 часа после падения с высоты более 3х метров. Жалуется на боли в пояснице, исчезновение чувствительности и движений в ногах, задержку мочеиспускания. Положение постельное, нижняя вялая параплегия. Тотальная проводниковая анестезия с уровня Th10 сегмента с двух сторон. Задержка мочеиспускания и стула. Предварительный диагноз (травма какого позвонка)? Дальнейшая тактика? 1 Ориентиры для проведения люмбальной пункции: А.Между остистыми отростками VL3-4. В.Между затылочной костью и атлантом. С.Между остистыми отростками VTh3-4. Д.В точке пересечения линии биилиака и линии остистых отростков. Е.На месте пересечения линии поперечных отростков и линии, соединяющей крыля подвздошных костей. 2. Требования к операциям при травматическом сдавлении спинного мозга: А.Проведение операции первые 6 часов. В.Восстановление целости спинного мозга. С.Полноценная декомпрессия элементов спинного мозга. Д.Надежная стабилизация позвоночника. Е.Проведение операции в течение первых 24 часов. 3. Причины травматического сдавления спинного мозга: А.Эпи- и субдуральными гематомами. В.Внутримозговой гематомой. С.Внутрижелудочковой гематомой. Д.Фрагментами костей, связок и диска. Е.Инородным телом. 4. Какие грыжи межпозвонковых дисков чаще становятся причиной каудо синдрома: А.Задние срединные. В.Задние парамедианные. С.Передние срединные. Д.Передне-боковые. 18 Е.Фораминальные. 5. Какие различают переломы тел позвонков: А.Компрессионные. В.Оскольчатые. С.Вколоченные. Д.Линейные, продольные и поперечные. Е.Линейные диагональные и диаметральные. 6. Помощь, оказываемая врачами общей практики при осложненной травме шейного отдела позвоночника включает: А.Наложение воротника Шанца. В.Срочное вправление вывиха шейного позвонка. С.Обездвижить шею, транспортировка на спине. Д.Срочная транспортировка больного к нейрохирургу в положении на животе. Е.Обезболивание, эвакуация мочи катетером, контроль за дыханием. 7. Осложненная травма позвоночника – это: А.Когда она сочетается с травмой внутренних органов. В.Когда она приводит к повреждению спинного мозга. С.Когда она приводит к контрактурам в суставах, пролежням от длительного нахождения в постели. Д.Когда она сочетается с симптомами нарушения проводимости спинного мозга. Е.Когда она приводит к повреждению корешков спинного мозга. 8. К ранним симптомам грыжи поясничных межпозвонковых дисков относятся: А.Проводниковые нарушения чувствительности. В.Вынужденное положение больного, анталгическая поза, динамический сколиоз. С.Боли в дерматоме одного корешка с одной стороны. Д.Положительный симптом Ласега. Е.Нарушение функции тазовых органов. 9. Какая ликвородинамическая проба определяет верхний блок спинального субарахноидального пространства: А. проба Квекенштедта; В. проба Стукея; С. проба Пуссепа; D. проба Ноне; E. Все; 10. Основной синдром срединной грыжи шейного отдела: A. боль в шее; B. боли в руках; C. миелопатия; D. парез рук; 19 E. вертебро-базиллярная недостаточность; 11. Основной симптом гематомиелии в шейном отделе: A. паралич в руках, парез в ногах; B. паралич в ногах; C. паралич в одной руке; D. анестезия в руках; E. менингиальные симптомы; 12. Наиболее адекватный оперативный доступ для удаления грыж дисков в шейном отделе: A. ляминэктомия; B. гемиляминэктомия; C. передне-боковой доступ справа; D. передне-боковой доступ слева; E. фенестрация; 13. Наиболее оптимальный оперативный доступ для удаления грыж дисков поясничного отдела: A. ляминэктомия; B. внебрюшинный передне-боковой; C. гемиляминэктомия; D. междужковый; E. чрезбрюшинный; 14. Оптимальный срок операции при каудосиндроме; A. 1 сутки; B. 6 суток; C. 1 час; D. 10 суток; E. месяц; 15. Каудосиндром включает в себя: A. парез стоп; B. анестезия в аногенитальной области; C. анестезия в стопах; D. задержка мочи и стула; E. все вышеперечисленные; 16. Повреждение спинного мозга в остром периоде характеризуется: A. вялыми парезами или параличами B. спастическая параплегия, анестезия; C. спастический парапарез, гипестезия; D. болями в ногах; E. наличие патологических рефлексов; 20 17. Первая стадия развития зкстрамедуллярной опухоли характеризуется: A. корешковым синдромом; B. Броун-Секарским синдромом; C. расстройствами болевой чувствительности; D. расстройствами глубокой чувствительности; E. параплегией; 18.Для опухолей спинного мозга характерно: A. клеточно-6елковая диссоциация; B. белково-клеточная диссоциация; C. увеличение 5. хронической люмбалгии; хлоридов; D. уменьшение сахара; E. уменьшение кальция; 19. Перкутанная дискэктомия показана: A. при секвестрированной грыже; B. при раннее произведенной дискэктомии; C. при быстром нарастании неврологических расстройств; D. при каудасиндроме E. при радикуломиелоишемии. 1. Сколько позвонков у человека и на какие отделы они делятся? 2. Что такой сегмент спинного мозга? 3. Что такой позвоночно-двигательный сегмент? 4. Симптоматика переднего сдавления спинного мозга. 5. Симптомы заднего сдавления спинного мозга. 6. Симптомы поражения половины поперечника спинного мозга в грудном отделе. 7. Клиника интрамедуллярной опухоли спинного мозга. 8. Клиника экстрамедуллярной опухоли спинного. 9. Стадии развития экстрамедуллярных опухолей спинного мозга. 10. Стадии развития остеохондроза позвоночника. 11. Симптомы первой стадии остеохондроза. 12. Симптомы второй стадии остеохондроза. 13. Симптомы третьей стадии остеохондроза. 21. Что такое протрузия и пролапс межпозвонкового диска 14. Симптомы четвертой стадии остеохондроза. 15. Синдром Броун-Секара и его диагностическое значение. 16. Каудосиндром при грыжах поясничных межпозвонковых дисков. 17. Сдавление спинного мозга при травмах. 18. Спондилолистез, виды, причины, диагностика и лечение. 19. Нейрогенный мочевой пузырь, определение, диагностика и лечение. 20. Синдром гематомиелии клиника, диагностика и лечение. 21. Что такое осложненная травма позвоночника. 22. Стабильные и нестабильные травмы позвоночника, определение, примеры. 23. Перелом “палача”, механизм, клиника, диагностика. 24. Какие различают переломы тел позвонков. 25. Переломы позвонков, виды, диагностика. 26. Компьютерная томография, принцип, применение при травмах позвоночника и остеохондрозе. 21 27. ЯМРТ в диагностике заболеваний и травм позвоночника и спинного мозга. 28. Оперативные вмешательства при грыжах поясничных межпозвонковых дисков, виды, показания. 29. Теория трехстолбовой системы опоры позвоночника. 30.Люмбальная пункция, техника, показания и противопоказания. 31.Нисходящая миелография, техника выполнения и показания. 32.Эпидурография, техника, показания и противопоказания. 33.Дискография, техника выполнения шейной и поясничной дискографии, показания. 34.Транспортная иммобилизация шейного отдела позвоночника. 35.Техника транспортировки пострадавших с травмой грудо-поясничного отдела позвоночника. 36.Требования к операциям при осложненных травмах позвоночника. 37.Способы передней декомпрессии спинного мозга и передней стабилизации позвоночника. 38.Способы задней декомпрессии спинного мозга и задней стабилизации позвоночного сегмента. 39.Профилактика и лечение нарушений функции органов малого таза, система Монро, техника, показания. 40.Профилактика и лечение пролежней при позвоночно-спинномозговой травме. 41. Показания, противопоказания и техника перкутанной нуклеотомии в шейном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника. 42.диагностика и методы лечения вывихов шейных позвонков. 43.Оказание первой помощи на месте пострадавшим при подозрении на травму шейного отдела. 44.Симптом Ласега, техника проверки, интерпретация результатов. 45.Миелография,техника, инструментарий, контрастные препараты, показания. Оценка знаний студентов по рейтиноговой системе. 6 курс - количество часов по нейрохирургии-20, максимальный рейтинг-20. 7 курс-количество часов по нейрохирургии-20, максимальный рейтинг-20.. Оценка знаний студентов проводится регулярно в течение семестра с помощью слующих видов контроля. Текущий контроль (Т.К.) - 60% от общего кол-ва баллов. Итоговый контроль (И.К.) -40% от общего кол-ва баллов. Текущий контроль – это регулярный контроль освоения ежедневно пройденного материала на уроках. Для студентов 6-7 курса текущий контроль составляет 12 баллов и образуется из суммы ежедневных оценок. Итоговый контроль (И.К.-8б) проводится по OSCE и его прохождение всеми студентами обязательно, письменно. Студенты, набравшие меньше 55%от максимального балла считаются не усвоившими материал и допускаются на повторную сдачу. Студент набравший минимум 55% от максимального балла считается занимающимся удовлетворительно. Если студент набрал менее 40% от максимального балла его знания считаются неудовлетворительными, он считается академическим задолжником. Порядок оценки по рейтинговой системе в зависимости от реально набранных баллов из максимально возможного количества: -86% - 100% - "отлично"; -71% - 85,9% - "хорошо"; -55-70,9% - "удовлетворительно"; -менее 55% - «неудовлетворительно»; 22 2. При оценке знаний студента учитывается его активность в ходе текущих занятий, творческий подход к выполнению самостоятельных заданий, качество соблюдения учебно-трудовой дисциплины. 3. Студентам не сдавшим текущий контроль, желающим повысить свой балл, или пропустившим занятие по уважительной причине по решению кафедры в течение семестра после проведения тестового контроля через1-2 недели дается разрешение на повторную сдачу, о чем делается соответствующая запись в кафедральном журнале. 4. Студентам, не освоившим материал в течение цикла, пропустившим занятие без уважительной причины при повторной сдаче оценка не должна превышать 90% от максимально возможного при данном виде контроля. 5. Если студент набрал менее 55% от максимального балла по предмету ему для набора необходимых баллов по разрешению деканата дается срок до 1 месяца со дня окончания семестра. Если в течение месяца студент не наберет необходимое количество баллов, он в установленном порядке по приказу ректора отчисляется из ВУЗа. 6. При разработке критериев текущего контроля отдельно учитываются оценки по теоретическим, аналитическим и практическим разделам тематики. При этом на теоретические знания рекомендуется 30%, на аналитическое мышление 30%, на освоение практических навыков40%. Определение рейтинговых оценок по нейрохирургии. 6 ва7 курс общий балл 20 б ТБ -12 б( 60%) ИБ - 8 б ( 40%) Проходной бали 11б ТБ-(55%) -6.6 б ТБ + ИБ (55%) = 11 б ТБ отлично 2.6-3.0 ИБ отлично 6.9-8.0 хорошо 2.1-2.5 хорошо 5.7-6.8 удовл. 1.6-2.0 удовлетворительно 4.9-5.6 неудовл. Менее 1.6 неудовлет менее 4.9 5 - 86 - 100% 4 - 71 - 85,9% 3 - 55 - 70,90% 2 - 55%. 23 6, 7 курс даволаш ва тиббиет педагогика факультети талабаларининг нейрохиругия фанидан билимини жорий бахолаш ЖАДВАЛИ МЕЗОН максимал балл - 3 (100%) Назарийби Аналитик лим фикрлаш 30% 30% 0.9 0.9 0.8 0.8 0.7 0.7 0.6 0.6 0.5 0.5 0.4 0.4 0.3 0.3 0.25 0.25 0.25 0.25 Амалий куникма 40% 1.2 1.1 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 Б А Л Л % Б А Х О БАХОЛАШ КУРСАТКИЧЛАРИ 1.Талабанинг дарсда катнашиши. 2.Талабанинг интизоми 3.Талабанинг ташки куриниши 4.Талабанинг уй вазифасини бажариши 5.Талабанинг дарсга тайерлиги 6.Талабанинг мустаккил шугулланиши 7. Талабанинг маърузаларда катнашиши 8.Талабанинг ТИЖ да катнашиши 9.Талабанинг жамоат ишларида катнашиши. *Илова: Талаба дарсда катнашиб, тайер булмаган такдирда хам унга катнашиш балли куйилади. Катнашиш балли 0.9 (30%) га тенг. 3 2.7 2.4 2.1 1.8 1.5 1.2 0.9* 0.6 100 90 80 70 60 50 40 30* 20 5 4.5 4 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1 Талаба туплаган рейтинг балларини бахолаш ЖАДВАЛИ Бахо «аъло» «яхши» «коникарли» «коникарсиз» нисбий курсаткич 86-100% 71-85.9% 55-70.9% 55% дан кам Жорий бахолаш 10.3-12.0 б 8.5-10.2 б 6.6-8.4 б 6.6 б дан** кам Якуний бахолаш 6.9-8.0 б 5.7-6.8 б 4.9-5.6 б 4.9 б дан кам Синов бахоси 17.2-20.0 б 14.2-17.1 б 11-14.1 б 14.1 б дан кам **Илова Жорий бахолаш давомида камида 6.6 балл (55%) туплай олмаган талаба якуний назоратга киритилмайди 24
