Багаудинов М.Р. - Московский государственный медико

На правах рукописи
Багаудинов Магомед Рамазанович
ФАКТОРЫ РИСКА РЕЦИДИВА СТРИКТУР МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО
КАНАЛА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ
14.01.23 – Урология(медицинские науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва
2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Московский
государственный медико-стоматологический университет
имени А.И.
Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ
ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Пушкарь Дмитрий Юрьевич
Официальные оппоненты:
Даренков Сергей Петрович, доктор медицинских наук, профессор,
(ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский
университет имени Н.И.Пирогова Минздрава России», заведующий кафедрой
урологии).
Кадыров Зиератшо Абдуллоевич, доктор медицинских наук, профессор
(ФГУ «НИИ урологии Минздрава России», заведующий группой
лапароскопии).
Ведущая организация: ГБУЗ Московской области «МОНИКИ им. М.Ф.
Владимирского».
Защита состоится «____» ___________ 2013 г. в ___ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО
МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473,
Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Московский
государственный медико-стоматологический университет А.И. Евдокимова»
Минздрава России (125206, г. Москва, ул. Вучетича, д.10а).
Автореферат разослан _____ ________________2013 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук.
Юлия Николаевна Понамарева
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Стриктура мочеиспускательного канала – частая причина обращения
пациентов к урологу. Рост бытового и производственного травматизма,
хирургической активности по поводу заболеваний предстательной железы и
мочевого пузыря, частое выполнение эндоуретральных манипуляций не по
показаниям
влекут за собой значительный рост количества больных
стриктурой уретры. Например, в США в период с 1992 по 2000 годы было
насчитано более чем 1,5 миллиона посещений врача по поводу стриктуры
уретры, и за 2000 год суммарные затраты на лечение этой нозологии достигли
191 миллион долларов США, а затраты на лечение одного пациента
составили 6000 долларов США (Santucci R.A. et al., 2007). А в
Великобритании в XXI веке ежегодно более 16000 мужчин поступают на
стационарное лечение в связи со стриктурной болезнью уретры, из которых
более 12000 человек нуждаются в оперативном вмешательстве, что приводит
к годовым расходам на лечение этого заболевания в размере около 10
миллионов фунтов стерлингов (UK NHS. Hospital Episode Statistics. 2010). В
то же время лечение стриктуры уретры является сложной задачей. Однако
точная
предоперационная
оценка
и
планирование
оперативного
вмешательства вкупе с соблюдением основных хирургических принципов
позволяют добиться хороших результатов (Лоран О.Б., Велиев Е.И., 2006).
Среди специалистов нет единого мнения насчет подходов к лечению
стриктуры уретры, и в настоящее время неразрешенной остается проблема
выбора адекватного метода лечения данного заболевания. Несмотря на то, что
малоинвазивные
вмешательства
(внутренняя
оптическая
уретротомия,
дилатация уретры, стентирование уретры и т.д.) сопряжены с высокой
частотой неудовлетворительных результатов, продолжает иметь место
избыточное их применение. Кроме того, при стриктурах (дистракционных
дефектах) задней уретры достаточно часто используют патогенетически не
3
обоснованные операции по Хольцову-Marion, Соловову и др. Известно, что
ранее неудачно или не по показаниям выполненные эндоскопические и
открытые операции по поводу стриктуры уретры значительно осложняют
последующую успешную реконструкцию, а порой делают ее невозможной
(Koraitim M.M., 2003; Santucci R.A., Eisenberg L., 2010). Отмеченные факторы
обусловили то, что процесс поиска оптимальных подходов к лечению
стриктур уретры в настоящее время активно продолжается. Важнейшим
аспектом для адекватного выбора метода лечения стриктуры уретры является
знание факторов риска неудачи проведенного лечения. В литературе
встречается ограниченное количество данных о том, как влияют на развитие
рецидива стриктур уретры
после
открытых операций и внутренней
оптической уретротомии такие факторы, как этиология, локализация и
протяженность стриктур, степень сужения просвета мочеиспускательного
канала, курение, различные сопутствующие заболевания, возраст пациента и
наличие предшествовавшего лечения. Таким образом, все вышеуказанные
обстоятельства
обусловили
актуальность
проведения
собственного
исследования по данной проблеме.
Цель исследования Улучшение результатов оперативного лечения больных со стриктурой
уретры за счет оптимизации выбора метода лечения с учетом факторов риска
рецидива заболевания.
Задачи исследования:
1.
Выявить частоту рецидива стриктуры уретры после эндоскопического
и открытого хирургического методов лечения.
2.
Определить
значимость
следующих
заболевания: этиологии, локализации
факторов
риска
рецидива
и протяженности стриктуры,
степени сужения мочеиспускательного канала, курения, сахарного
диабета, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, возраста
пациента, наличия предшествовавшего оперативного лечения, - в
возникновении рецидива стриктуры уретры после различных вариантов
4
оперативного лечения.
3.
Выяснить закономерности сроков наступления рецидива стриктуры
уретры после эндоскопического и открытых хирургических вмешательств.
4.
Оценить динамику таких параметров, как максимальная и средняя
скорость мочеиспускания, объем остаточной мочи, сумма баллов по
международной системе суммарной оценки симптомов заболеваний
нижних мочевых путей (IPSS) и индекс качества жизни (QoL), после
четырех различных операций.
5.
Изучить влияние различных методов оперативного лечения стриктуры
уретры на половую функцию пациентов.
6.
На основе проведенного исследования выделить критерии для выбора
оптимального метода лечения стриктуры уретры.
Научная новизна
1. Исследована взаимосвязь между большим количеством прогностических
признаков и результатами лечения стриктуры уретры при четырех
различных оперативных вмешательствах.
2. Выявлены основные факторы риска рецидива стриктуры уретры после
эндоскопического и открытого хирургического лечения и оценена их
значимость для развития рецидива.
3. Определены наиболее вероятные временные периоды возникновения
рецидива стриктуры уретры после различных вариантов оперативного
лечения.
4. Обоснована необходимость раннего проведения повторного оперативного
лечения после внутренней оптической уретротомии при ухудшении
показателей максимальной и средней скорости мочеиспускания, объема
остаточной мочи, суммы баллов по шкале IPSS и индекса QoL.
5. Доказано отсутствие значимого негативного влияния оперативного
лечения стриктуры уретры на половую функцию пациентов.
6. Обосновано применение индивидуального подхода к выбору метода
лечения пациентов со стриктурой уретры в зависимости от характеристик
5
заболевания и пациента в целом.
Практическая значимость
1. Рекомендовано применять внутреннюю оптическую уретротомию для
первичного лечения стриктуры уретры в ограниченных случаях, и
предложены показания для этой цели.
2. Указаны конкретные факторы, при наличии которых возрастает риск
неудач после буккальной уретропластики, что необходимо учитывать на
предоперационном этапе при планировании оперативного вмешательства.
3. Выявлены
причины
неудовлетворительных
результатов
операций
анастомотической уретропластики по Хольцову-Marion и Turner-Warwick
в модификации Webster.
4. Обозначены целесообразные сроки проведения повторного оперативного
вмешательства после внутренней оптической уретротомии.
5. Уточнены показания
к выполнению различных методов лечения
стриктуры уретры.
Положения, выносимые на защиту:
1. Основными
факторами
риска
рецидива
стриктуры
уретры
после
внутренней оптической уретротомии являются локализация стриктуры в
двух и более отделах уретры, протяженность стриктуры более 1 см,
сужение просвета уретры более 75% и повторное выполнение внутренней
оптической
уретротомии;
предшествовавшее
лечение
после
буккальной
(внутренняя
уретропластики
оптическая
–
уретротомия,
бужирование уретры или уретропластика), курение, лихен-склероз,
протяженность стриктуры более 4 см и возраст пациента более 65 лет;
после
анастомотической
уретропластики
по
Turner-Warwick
в
модификации Webster – курение, протяженность стриктуры более 4 см и
предшествовавшее лечение; после анастомотической уретропластики по
Хольцову-Marion
-
протяженность
стриктуры
более
3
см,
предшествовавшее лечение и травматическая этиология стриктуры
уретры.
6
2. Практически
все
случаи
рецидива
после
внутренней
оптической
уретротомии и открытых уретропластик возникают в первые 18 месяцев
после вмешательства.
3. Показатели максимальной и средней скорости мочеиспускания, объема
остаточной мочи, суммы баллов по шкале IPSS и индекса QoL при
внутренней оптической уретротомии после первоначального улучшения в
первые 3 месяца в дальнейшем постепенно ухудшаются и к 18 месяцам
приближаются к предоперационному уровню, а при буккальной и
анастомотической уретропластиках - значительно улучшаются к 3 месяцу
и в дальнейшем не ухудшаются в течение всего периода наблюдения.
4. Половая функция пациентов не претерпевает существенных изменений
после
внутренней
оптической
уретротомии,
буккальной
и
анастомотической уретропластик, и она в большей степени зависит от
исходного
уровня
эректильной
дисфункции
до
оперативного
вмешательства.
Личное участие автора
Автор
оригинальную
осуществлял
схему
планирование
базы
данных,
исследования,
позволяющую
разработал
хранить
и
систематизировать результаты обследования пациентов. В ходе сбора
материала для диссертационной работы участвовал в предоперационном
обследовании пациентов, выполнении оперативного вмешательства и
послеоперационном наблюдении пациентов. Эффективно применил методы
статистической обработки и анализа полученных результатов исследований,
разработал практические рекомендации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 в
центральных
периодических
изданиях,
рекомендованных
Министерства образования и науки Российской Федерации.
Апробация работы
Работа апробирована на следующих научных мероприятиях:
7
ВАК
- научной конференции сотрудников кафедры урологии Московского
государственного медико-стоматологического университета (Москва,
2012);
- II Всероссийской Видеоконференции по урологии (Москва, 2010);
- 1093 заседании Московского общества урологов (Москва, 2012);
- VII Российском конгрессе "Мужское здоровье" с международным
участием (Ростов-на-Дону, 2011);
- XII Съезде Российского общества урологов (Москва, 2012).
- Апробация диссертации состоялась 7 декабря 2012г, №10 на кафедре
урологии.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники
урологии
Московского
государственного
медико-стоматологического
университета, урологических отделений городской клинической больницы
№50 г. Москвы и ООО «Международная клиника «Медем» (г. СанктПетербург).
Результаты
педагогическом
исследования
процессе
на
используются
кафедре
урологии
в
учебно-
Московского
государственного медико-стоматологического университета.
Объем и структура работы
Материалы
диссертации
изложены
на
168
страницах
текста
компьютерного набора, включают 28 рисунков, 51 таблицу и 1 приложение.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов
обследования,
результатов
собственных
исследований,
обсуждения
полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций
и списка литературы. Список литературы включает 256 источников, из
которых 23 отечественных и 233 зарубежных работ.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика больных
В
исследование
включены
279
мужчин
со
стриктурой
мочеиспускательного канала, которым с 1998 по 2011 годы проводилось
8
оперативное лечение в урологических отделениях городской клинической
больницы № 50 г. Москвы (клиническая база кафедры урологии Московского
государственного
медико-стоматологического
университета)
и
в
Международной клинике «Медем» (г. Санкт-Петербург). Возраст больных
варьировал от 18 до 73 лет, а его медиана составила 42 года. Пациентам были
выполнены 4 вида оперативных вмешательств:
1) Внутренняя оптическая уретротомия при стриктурах различных отделов
уретры – 157 пациентам, из которых у 121 пациента операция выполнена
однократно, у 24 пациентов – 2 раза, у 12 пациентов – 3 и более раза.
2) Заместительная уретропластика с использованием слизистой щеки при
стриктурах передней уретры - 46 пациентам.
3) Анастомотическая уретропластика по Turner-Warwick в модификации
Webster при стриктурах (дистракционных дефектах) задней уретры – 45
пациентам.
4) Анастомотическая уретропластика по Хольцову-Marion при стриктурах
бульбозного отдела уретры – 31 пациенту.
Методы исследования
На предоперационном этапе проводили стандартное обследование,
которое включало изучение жалоб, анамнеза и физикальное обследование
больных, в том числе использование IPSS/QoL, Международного индекса
эректильной функции (IIEF), лабораторные исследования, урофлоуметрию,
УЗИ мочеиспускательного канала и других органов мочеполовой системы,
уретрографию по общепринятой методике, обзорную и экскреторную
урографию, уретроцистоскопию. Внутреннюю оптическую уретротомию
выполняли
различные
специалисты
кафедры
урологии
Московского
государственного медико-стоматологического университета и урологических
отделений городской клинической больницы № 50 г. Москвы по
общепринятой методике с использованием уретротомов с холодным ножом
по
Sachse.
Стриктура
уретры,
после
проведения
дистальнее
нее
мочеточникового катетера, рассекалась на 12 часов до достижения
9
максимально допустимого просвета уретры или появления интактной ткани
спонгиозного тела. Внутреннюю оптическую уретротомию выполняли во
всех отделах уретры при длине стриктуры от 0,2 до 5 см. Все операции
уретропластики выполнялись одним специалистом. Показаниями для
заместительной уретропластики с использованием буккальной слизистой
служили
рецидивные
или
длинные
стриктуры
бульбозного,
бульбомембранозного (≥ 4 см) и пенильного (> 0,5 см) отделов уретры. Мы
выполняли два вида пластических операций: дорсальную и вентральную
пластики уретры свободным трансплантатом (графтом) слизистой щеки.
Основным критерием при выборе той или иной реконструкции были
локализация стриктуры и характер спонгиофиброзного процесса. Показанием
к вентральной пластике переднего отдела уретры являлось наличие
следующих факторов: локализация стриктуры в бульбозном отделе уретры,
отсутствие массивного спонгиофиброза. Относительным показанием к
вентральной пластике считались: необходимость выполнения операции из
минимального доступа и минимизация времени операции, наличие в
анамнезе ранее выполненных множественных внутренних оптических
уретротомиях на двенадцати часах условного циферблата. Показанием к
выполнению
дорсальной
пластики
являлось
наличие
выраженного
спонгиофиброза при стриктурах бульбозного и бульбомембранозного
отделов уретры, а также любые стриктуры пенильной уретры длиной более
0,5 см.
Забор трансплантата слизистой щеки и сама дорсальная
уретропластика выполнялись по методике Barbagli. Анастомотические
уретропластики по Хольцову-Marion и по Turner-Warwick в модификации
Webster выполняли по описанной авторами методике.
Послеоперационный мониторинг пациентов включал выполнение
следующих видов обследования:
А) уретрографии – перед удалением уретрального катетера или сразу после
его удаления (при открытых вмешательствах) и через 6 и 12 месяцев после
операции всем пациентам;
10
Б)
урофлоуметрии
(ключевой
показатель
–
максимальная
скорость
мочеиспускания, Qmax) – сразу после удаления уретрального катетера и
через 3, 6 и 12 месяцев после операции;
В)
уретроцистоскопия
–
по
показаниям
при
ухудшении
качества
мочеиспускания;
Г) исследование показателя IPSS и индекса QOL - через 3, 6 и 12 месяцев
после операции;
Д) оценка половой функции с помощью анкеты IIEF – через 3, 6 и 12 месяцев
после операции.
После
первого
года
наблюдений
дальнейшее
обследование
проводилось с периодичностью один раз в год (в случаях появления жалоб
обследование проводилось вне зависимости от намеченных ранее сроков).
Критериями развития рецидива стриктуры уретры считали возобновление
симптомов обструктивного мочеиспускания и уменьшение максимальной
скорости мочеиспускания менее 12 мл/сек в сочетании со следующими
факторами: а) наличием уретрографических или уретроскопических данных
за сужение просвета уретры  10 Ch; б) необходимостью бужирования или
повторных операций (внутренняя оптическая уретротомия, пластика уретры)
для восстановления нормального мочеиспускания.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета
прикладных программ «Statistica v.17.0» производства компании «StatSoft».
Результаты исследования и их обсуждение
Данные предоперационного обследования представлены по четырем
группам в зависимости от выполненного оперативного вмешательства:
внутренняя оптическая уретротомия (группа 1), буккальная уретропластика
(группа
2),
анастомотическая
уретропластика
по
Turner-Warwick
в
модификации Webster (группа 3) и анастомотическая уретропластика по
Хольцову-Marion (группа 4). Так как распределение количественных
признаков было отличным от нормального типа, для их описания
использованы медиана (Me), нижний (Q25%) и верхний (Q75%) квартили,
11
минимальное (Min) и максимальное (Max) значения признаков, количество
пациентов (n). Так как показатели IPSS и QoL, объем остаточной мочи и
данные урофлоуметрии исследовали только у пациентов с самостоятельным
мочеиспусканием, у пациентов группы 3 (с эпицистостомой) эти параметры
не указаны. Качественные признаки описаны с помощью относительной
частоты (доли) данного признака в исследуемой группе (табл. 1 и 2).
Статистически значимой считали разницу между группами при p<0,05.
Таблица
1
Результаты предоперационного обследования пациентов
Параметр
Группа
1
(n=157)
Группа
2
(n=46)
Группа
3
(n=45)
Группа
4
(n=31)
p
Me [Q25%; Q75%],
Min-Max
Возраст, годы
52
[40; 67],
18-73
41
[33; 51],
19-69
36
[29; 42],
21-68
40
[32; 50],
22-70
<0,05
IPSS, баллы
20
[15; 23],
4-33
19
[17; 23],
15-30
-
21
[18; 24],
16-33
>0,05
QoL, баллы
5 [4; 5],
4-6
5 [4; 5],
4-6
-
5 [4; 5],
4-6
>0,05
Эректильная функция (IIEF:
вопросы 1-5, 15), баллы
20
[17; 23],
7-30
24
[20; 28],
13-30
22
[18; 22],
10-30
24
[19; 27],
12-30
<0,05
Оргазмическая функция
(IIEF: вопросы 9-10), баллы
5 [3; 7],
1-10
7 [5; 9],
3-10
6 [4; 8],
2-10
7 [4; 9],
3-10
<0,05
Объем остаточной мочи, мл
100 [70;
120],
0-200
110 [80;
120],
0-220
-
110 [90;
130],
0-210
>0,05
Максимальная скорость
мочеиспускания, мл/с
6,9 [5,5;
8,3],
2,1-12,0
7,0 [5,6;
8,5],
2,3-11,5
-
6,8 [5,4;
8,2],
2,0-11,4
>0,05
Средняя скорость
мочеиспускания, мл/с
4,6 [4,1;
5,2],
1,1-7,0
4,7 [4,2;
5,2],
1,2-7,0
-
4,5 [4,0;
5,1],
1,0-6,9
>0,05
12
Таблица 2
Результаты предоперационной оценки факторов риска
Параметр
Протяженность
стриктуры
уретры, Me [Q25%; Q75%],
Min-Max, см
Группа 1
(n=157)
1,0
[1,0; 2,0],
0,2-5
Группа 2
(n=46)
4,4
[3,8; 5,0],
0,9-6,6
Группа 3
(n=45)
2,7
[2,2; 3,3],
1,5-4,5
Группа 4
(n=31)
2,1
[1,2; 2,2],
0,9-3,9
Пенильный отдел
26 (16,6%)
7 (15,2%)
-
-
Бульбозный отдел
47 (29,9%)
27 (58,7%)
-
31 (100%)
8 (5,1%)
11 (26,1%)
-
-
11 (7%)
-
32 (71,1%)
-
65 (41,4%)
-
13
(28,9%)
-
Мембранозный отдел
Степень сужения просвета
уретры
Легкая степень
(просвет сужен до 50%)
Умеренная степень
(просвет сужен до 75%)
Тяжелая степень
(просвет сужен > 75%)
Облитерация
(просвет отсутствует)
5 (3,2%)
-
-
2 (6,5%)
21 (13,4%)
4 (8,7%)
-
6 (19,3%)
131
(83,4%)
35 (76,1%)
8 (17,8%)
20
(64,5%)
-
7 (15,2%)
37 (82,2%)
3 (9,7%)
<0,05
Количество (%) пациентов
Инструментальные методы
диагностики и лечения
31 (19,7%)
12 (26,1%)
-
9 (29%)
Уретральный катетер
40 (25,5%)
6 (13,1%)
-
7 (22,6%)
5 (3,2%)
-
-
-
Инфекционно-воспалительные
заболевания уретры, в т.ч.
Лихен-склероз
Травма
<0,05
Количество (%) пациентов
Этиология стриктуры
Радикальная простатэктомия
<0,05
Количество (%) пациентов
Локализация стриктуры
Пенильный+бульбозный
отделы
Бульбозный+мембранозный
отделы
p
<0,05
30 (19,1%)
10 (21,7%)
-
-
41 (26,1%)
10 (21,7%)
45 (100%)
7 (22,6%)
Идиопатическая
Сопутствующие заболевания
и вредные привычки
10 (6,4%)
8 (17,4%)
-
8 (25,8%)
Сахарный диабет
13 (8,3%)
-
-
-
Гипертоническая болезнь
70 (44,6%)
6 (13,1%)
1 (2,2%)
3 (9,7%)
Ишемическая болезнь сердца
42 (26,8%)
1 (2,2%)
-
1 (3,2%)
Курение
36 (22,9%)
10 (21,7%)
10 (22,2%)
13
(41,9%)
Количество (%) пациентов
13
<0,05
Сроки
наблюдения
пациентов
после
внутренней
оптической
уретротомии варьировали от 3 до 199 месяцев при медиане 56 месяцев.
Рецидив стриктуры уретры после внутренней оптической уретротомии
возник у 103 (65,6%) из 157 пациентов. При этом вероятность развития
стриктуры уретры после внутренней оптической уретротомии возрастала по
мере увеличения сроков после операции, и почти все случаи (91,3%)
рецидива были диагностированы в первые 18 месяцев после вмешательства.
После первой внутренней оптической уретротомии рецидивы стриктуры
уретры возникли у 72 из 121 пациента (59,5%) в сроки наблюдения от 1 до 24
месяцев (медиана - 9,6 месяцев). В аналогичные сроки наблюдения после
второй внутренней оптической уретротомии рецидивы стриктуры уретры
возникли у 21 из 24 пациентов (87,5%) с медианой в 7,9 месяцев. После
третьей и более частой внутренней оптической уретротомии рецидивы
развились у всех 12 пациентов (100%) в сроки с медианой наблюдения 6,7
месяцев (рис. 1).
Рисунок 1. Частота рецидива стриктуры уретры после внутренней.
оптической уретротомии в зависимости от кратности ее выполнения.
При однофакторном анализе причин рецидива было обнаружено, что
наибольший
вклад
в
повышение
14
риска
рецидива
вносят
наличие
предшествовавшей внутренней оптической уретротомии, степень сужения
просвета уретры, локализация и протяженность стриктуры. У этих факторов
выделены те компоненты, которые в наибольшей степени повышают
вероятность риска рецидива стриктуры уретры после внутренней оптической
уретротомии. А у остальных параметров (возраст пациент, сопутствующие
заболевания и курение, этиология стриктуры) статистически значимой связи
с риском возникновения рецидива не обнаружено, следовательно, их не
следует рассматривать как прогностические факторы для данной операции.
Поэтому без них был проведен многофакторный анализ исходов внутренней
оптической уретротомии (табл. 3).
Таблица 3
Анализ факторов, влияющих на развитие рецидива стриктуры уретры
после внутренней оптической уретротомии
Прогностический фактор
Возраст пациента
Сахарный диабет
Гипертоническая
болезнь
Ишемическая болезнь
сердца
Курение
Этиология стриктуры
уретры
Локализация стриктуры:
≥ 2 отдела против 1 отдела
Протяженность
стриктуры:
> 1 см против ≤ 1 см
Степень сужения просвета
уретры: тяжелая степень
против остальных вариантов
Кратность выполнения
внутренней оптической
уретротомии:
≥ 2 раза против 1 раза
Однофакторный анализ
Относительный
риск (ОР) рецидива
стриктуры и
p
95% доверительный
интервал (ДИ)
0,83 (0,65-1,05)
0,2821
Многофакторный анализ
ОР рецидива
стриктуры и
95% ДИ
p
-
-
1,2 (0,94-1,52)
0,7720
-
-
1,42 (1,11-1,8)
0,297
-
-
1,06 (0,83-1,34)
0,8654
-
-
1,06 (0,83-1,34)
0,8784
-
-
0,99 (0,78-1,25)
0,1025
-
-
3,87 (3,04-4,69)
0,0352
3,89 (3,09-4,76)
0,0139
3,12 (2,45-3,95)
0,0063
3,23 (2,54-4,09)
0,0065
3,46 (2,72-4,38)
0,0052
3,57 (2,8-4,52)
0,005
4,82 (3,78-6,1)
<0,0001
4,96 (3,89-6,27)
<0,0001
15
Таким образом, многофакторный анализ подтвердил прогностическую
ценность
таких
признаков,
как
повторное
выполнение
внутренней
оптической уретротомии, тяжелая степень сужения просвета уретры,
локализация стриктуры в двух и более отделах уретры и протяженность
стриктуры уретры более 1 см, в оценке вероятности возникновения рецидива
стриктуры после внутренней оптической уретротомии.
Сроки наблюдения пациентов после вентральной техники буккальной
уретропластики составляли от 3 до 47 месяцев при медиане 26 месяцев, а
после дорсальной - от 3 до 49 месяцев при медиане 27 месяцев. В группе
больных,
которым
выполняли
буккальную
уретропластику,
рецидив
стриктуры уретры был диагностирован в 7 случаях (15,2%) с медианой
наступления 12,4 месяцев. Из них при использовании вентральной техники
рецидив возник у 5 из 16 пациентов (31,3%), дорсальной – у 2 из 30 (6,7%), и
разница по этому показателю была достоверной (p=0,0231). Как и в случаях
выполнения
внутренней
оптической
уретротомии,
после
буккальной
уретропластики рецидив стриктуры возникал в первые 18 месяцев после
операции. По
наибольшей
результатам проведенных
степени
риск
рецидива
анализов выявлено, что
стриктуры
после
в
буккальной
уретропластики связан с такими факторами, так наличие первичного лечения,
протяженность стриктуры, лихен-склероз, курение и возраст пациентов
старше 65 лет (табл. 4). Видимо, эти факторы негативным образом влияют на
развитие
неоваскуляризации
оперативного
вмешательства.
трансплантата
Сроки
и
приводят
наблюдения
к
пациентов
неудаче
после
анастомотической уретропластики по Turner-Warwick/Webster варьировали
от 6 до 43 месяцев при медиане 23 месяца. В результате данного
вмешательства самостоятельное мочеиспускание восстановилось у 41 из 45
больных (91,1%). У 3 пациентов рецидив стриктуры уретры возник в первые
2 недели после операции. Двоим из них через 3 месяца была успешно
выполнена повторная реконструкция уретры. В первом случае аналогичным
методом, во втором - операция выполнялась так называемым
16
Таблица 4
Анализ факторов, влияющих на развитие рецидива стриктуры уретры
после буккальной уретропластики
Прогностический фактор
Возраст пациента:
≥ 65 лет против < 65 лет
Гипертоническая болезнь
Ишемическая болезнь сердца
Курение:
да против нет
Этиология стриктуры уретры:
лихен-склероз против остальных
вариантов
Локализация стриктуры уретры
Протяженность стриктуры
уретры: > 4 см против ≤ 4 см
Степень сужения просвета уретры
Предшествовавшее лечение:
да против нет
Однофакторный
анализ
ОР рецидива
(95% ДИ)
1,73
(1,45-2,34)
1,42
(1,11-1,8)
1,06
(0,83-1,34)
1,97
(1,55-2,49)
2,19
(1,71-2,77)
0,96
(0,75-1,21)
2,12
(1,66-2,68)
1,46
(1,15-1,85)
1,88
(1,48-2,38)
p
0,0482
Многофакторный
анализ
ОР рецидива
(95% ДИ)
1,86
(1,49-2,38)
p
0,0472
0,297
-
-
0,8654
-
-
0,0074
1,96
(1,53-2,48)
0,0078
0,0095
2,23
(1,78-2,88)
0,0087
0,1142
-
-
0,0089
2,32
(1,82-2,93)
0,0045
0,0536
-
-
0,0071
1,92
(1,5-2,41)
0,0069
абдоминоперинеальным доступом, когда уретра мобилизовалась через
промежность, а предстательная железа и шейка мочевого пузыря - путем
надлобкового разреза. Третьему пациенту два раза выполняли внутреннюю
оптическую уретротомию, после которой восстановилось самостоятельное
мочеиспускание. У всех 3-х указанных пациентов за весь период наблюдения
повторного рецидива не отмечено. Кроме них, еще у 1 пациента развился
рецидив стриктуры уретры через 8 месяцев после уретропластики, от
повторной операции этот пациент воздержался. Хотя путем выполнения
повторных вмешательств ранний рецидив у первых трех пациентов был
устранен, и суммарный успех оперативного лечения посттравматических
17
облитераций задней уретры с использованием методики составил TurnerWarwick-Webster 97,8% (44 из 45 пациентов), мы решили указать частоту
рецидива по результатам первичного выполнения уретропластики - 8,9% (3
из 45 пациентов). По данным однофакторного и многофакторного анализов
(табл. 5) выявлено, что основными факторами риска рецидива стриктуры
после анастомотической уретропластики являются курение, протяженность
стриктуры более 4 см и ранее проводившееся неудачное лечение (внутренняя
оптическая уретротомия, бужирование, уретропластика). Эти факторы
вызывают ухудшение кровоснабжения области анастомоза, а, значит,
повышают вероятность развития рубцового процесса в ней.
Таблица 5
Анализ факторов, влияющих на развитие рецидива стриктуры уретры
после уретропластики по Turner-Warwick/Webster
Прогностический фактор
Однофакторный
анализ
ОР рецидива
(95% ДИ)
p
Многофакторный
анализ
ОР рецидива
(95% ДИ)
p
Возраст пациента
0,81
(0,62-1,02)
0,2937
-
-
Гипертоническая болезнь
0,82
(0,63-1,04)
0,2941
-
-
Курение:
да против нет
1,91
(1,51-2,46)
0,0141
1,95
(1,52-2,45)
0,0128
Локализация стриктуры уретры
0,93
(0,73-1,19)
0,1982
-
-
Протяженность стриктуры
уретры: > 4 см против ≤ 4 см
1,98
(1,59-2,54)
0,0164
2,15
(1,76-2,76)
0,0129
Предшествовавшее лечение:
да против нет
1,96
(1,55-2,52)
0,0182
2,11
(1,71-2,72)
0,0135
Сроки наблюдения пациентов после анастомотической уретропластики
по Хольцову-Marion варьировали от 6 до 49 месяцев при медиане 25 месяцев.
В результате данного вмешательства самостоятельное мочеиспускание
восстановилось у 29 из 31 больного (93,5%), и рецидив диагностирован
соответственно у 2 пациентов. В одном случае рецидив стриктуры
18
наблюдали в первые 12 месяцев после операции, в другом - в первые 18
месяцев. Кроме этого, в двух наблюдениях были отмечены следующие
осложнения
данной
незначительное
операции:
стрессовое
у
одного
недержание
пациента
мочи
с
имело
место
необходимостью
использования 1 прокладки в сутки, другого пациента - возникновение
промежностного мочевого свища, которой закрылся самостоятельно на
эпицистостоме
через
2
месяца.
Результаты
однофакторного
и
многофакторного анализа прогностических признаков при анастомотической
уретропластике по Хольцову-Marion включены в таблицу 6.
Таблица 6
Анализ факторов, влияющих на развитие рецидива стриктуры уретры
после уретропластики по Хольцову-Marion
Прогностический фактор
Возраст пациента
Гипертоническая болезнь
Ишемическая болезнь сердца
Курение
Этиология стриктуры:
травма против остальных вариантов
Протяженность стриктуры:
> 3 см против ≤ 3 см
Степень сужения просвета уретры
Предшествовавшее лечение:
да против нет
Однофакторный
анализ
ОР рецидива
(95% ДИ)
0,81
(0,66-1,02)
0,72
(1,61-0,98)
0,76
(0,63-1,01)
0,97
(0,75-1,09)
2,21
(1,81-2,79)
2,11
(1,64-2,69)
1,32
(1,05-1,75)
1,97
(1,38-2,43)
Многофакторный
анализ
p
ОР рецидива
(95% ДИ)
p
0,3483
-
-
0,2677
-
-
0,6653
-
-
0,1374
-
-
0,0143
0,0133
2,26
(1,82-2,89)
2,16
(1,85-2,94)
0,0126
0,0141
0,0836
-
-
0,0176
2,02
(1,45-2,51)
0,0165
Было обнаружено, что вероятность возникновения рецидива стриктуры
после этой операции максимальна при протяженности стриктуры уретры
более 3 см, наличии предшествовавшего лечения (внутренняя оптическая
уретротомия или уретропластика) и в случае травматической этиологии
19
стриктуры уретры.
Таким образом, различные варианты уретропластики у подавляющего
большинства больных со стриктурой уретры приводит к избавлению от
заболевания и восстановлению адекватного мочеиспускания. В отличие от
них, применение внутренней оптической уретротомии в большинстве
случаев не обеспечивает желаемый эффект лечения. На основании
полученных данных об основных факторах риска при каждом методе
оперативного лечения можно добиться снижения вероятности рецидива
стриктуры уретры и, следовательно, повышения эффективности лечения.
ВЫВОДЫ
1. Внутренняя оптическая уретротомия сопряжена с высоким риском
рецидива стриктуры уретры, и вероятность возникновения рецидива
заболевания после нее составляет 65,6%, тогда как после буккальной
уретропластики
она
уретропластики
по
составляет
11,6%,
после
Turner-Warwick-Webster
анастомотической
–
8,9%,
после
анастомотической уретропластики по Хольцову-Marion – 6,5%.
2. Основные факторы риска рецидива стриктуры уретры
после внутренней оптической уретротомии:
- локализация стриктуры в двух и более отделах уретры (относительный
риск=3,89),
- протяженность стриктуры более 1 см (относительный риск=3,23),
- сужение просвета уретры более 75% (относительный риск=3,57),
- повторное выполнение ВОУ (относительный риск=4,96);
после буккальной уретропластики:
- предшествовавшее лечение (относительный риск=1,92),
- курение (относительный риск=1,96),
- лихен-склероз (относительный риск=2,23),
- протяженность стриктуры более 4 см (относительный риск=2,32),
- возраст пациента старше 65 лет (относительный риск=1,86).
20
после анастомотической уретропластики по Turner-Warwick-Webster:
- курение (относительный риск=1,95),
- протяженность стриктуры более 4 см (относительный риск=2,15),
- предшествовавшее лечение (относительный риск=2,11).
после анастомотической уретропластики по Хольцову-Marion:
- протяженность стриктуры более 3 см (относительный риск=2,16),
- наличие предшествовавшего лечения (относительный риск=2,02),
- травматическая этиология стриктуры уретры (относительный риск=2,26).
3. Подавляющее большинство (91,3-100%) случаев рецидива стриктуры
уретры
после
внутренней
оптической
уретротомии
и
открытых
уретропластик возникает в первые 18 месяцев.
4. Показатели скорости мочеиспускания, объема остаточной мочи, суммы
баллов по шкале IPSS и индекса качества жизни после внутренней
оптической уретротомии при первоначальном улучшении в первые 3
месяца имеют тенденцию к ухудшению и к 18 месяцам приближаются к
предоперационным значениям, а после буккальной и анастомотической
уретропластик - значительно улучшаются к 3 месяцу без дальнейшего
ухудшения на протяжении всего наблюдаемого периода.
5. Внутренняя
оптическая
уретротомия
и
различные
варианты
уретропластики не оказывают существенное влияние на эректильную и
оргазмическую функции пациентов.
6. При выборе метода лечения стриктуры уретры необходимо использовать
не этапный подход по мере нарастания инвазивности, а селективный
подход с учетом характеристик заболевания (этиология, локализация,
протяженность стриктуры уретры, степень сужения просвета уретры) и
пациента в целом (возраст, курение, ишемическая болезнь сердца,
гипертоническая болезнь).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Внутреннюю оптическую уретротомию первично следует применять
только у пациентов с короткой (≤ 1 см) одиночной стриктурой
21
бульбозного отдела уретры со степенью сужения ее просвета < 75%, и при
этом данная операция должна быть выполнена только однократно.
2. При наличии какого-либо одного из следующих факторов: любое
предшествовавшее оперативное лечение,
курение, лихен-склероз как
этиологический фактор, протяженность стриктуры более 4 см, возраст
пациента старше 65 лет, - необходимо ограничить использование
буккальной уретропластики.
3. Анастомотическую уретропластику по Turner-Warwick в модификации
Webster
не
следует
применять
при
следующих
прогностически
неблагоприятных условиях: наличие вредной привычки в виде курения,
протяженность стриктуры более 4 см, любое предшествовавшее лечение.
4. Применение уретропластики по Хольцов-Marion нецелесообразно при
стриктуре уретры протяженностью более 3 см, наличии любого
предшествовавшего оперативного лечения и травматической этиологии
стриктуры.
5. При
ухудшении
показателей
максимальной
и
средней
скорости
мочеиспускания, объема остаточной мочи, суммы баллов по шкале IPSS и
индекса качества жизни через 3 месяца после внутренней оптической
уретротомии необходимо предложить другой вариант лечения для
профилактики дальнейшего усугубления патологического процесса.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1. Сравнительная частота и факторы риска рецидива стриктуры уретры при
различных методах оперативного лечения / Пушкарь Д.Ю., Живов А.В.,
Лоран О.Б., Карпович А.В., Багаудинов М.Р., Исмаилов М-Р.М. //
Андрология и генитальная хирургия. - 2012.- № 4. - С. 37-44.
2. Качество жизни мужчин после различных операций по поводу стриктуры
уретры / Пушкарь Д.Ю., Живов А.В., Багаудинов М.Р., Исмаилов М-Р.М.
// Экспериментальная и клиническая урология. - 2012.- № 4.- С. 48-52.
3. Результаты использования фибринового клея при оперативном лечении
стриктур уретры / Пушкарь Д.Ю., Живов А.В., Исмаилов М-Р.М.,
Багаудинов М.Р. // Экспериментальная и клиническая урология. -2013.
22
4.
5.
6.
7.
8.
- № 1. - С. 36-39.
Факторы риска рецидива стриктуры уретры после внутренней оптической
уретротомии / Пушкарь Д.Ю., Живов А.В., Багаудинов М.Р., Исмаилов МР.М. // XII съезд Российского общества урологов. Материалы. - М., - 2012.
- С. 384.
Анализ факторов риска рецидива стриктуры уретры после буккальной
уретропластики / Пушкарь Д.Ю., Живов А.В., Багаудинов М.Р., Исмаилов
М-Р.М. // XII съезд Российского общества урологов. Материалы. - М.,
- 2012. - С. 383.
Наш опыт анастомотической уретропластики при дистракционных
дефектах задней уретры / Пушкарь Д.Ю., Живов А.В., Багаудинов М.Р.,
Исмаилов М-Р.М. // XII съезд Российского общества урологов.
Материалы. - М., - 2012. - С. 383.
Факторы риска рецидива стриктуры уретры после различных методов
оперативного лечения / Пушкарь Д.Ю., Живов А.В., Лоран О.Б., Карпович
А.В., Багаудинов М.Р., Исмаилов М-Р.М. // XII съезд Российского
общества урологов. Материалы.- М., - 2012. - С. 384.
Оперативное лечение стриктуры уретры у мужчин с использованием
фибринового клея / Пушкарь Д.Ю., Живов А.В., Исмаилов М-Р.М.,
Багаудинов М.Р. // Материалы 11-го Российского научнообразовательного Форума «Мужское здоровье и долголетие». - М.,- 2013.
- С. 56.
23