Тунельные синдромы в неврологии

Туннельные синдромы в неврологии
Туннельные синдромы (синонимы: компрессионно-ишемическая невропатия, туннельная
невропатия, ловушечная невропатия) — синдромы поражения нервов (невропатия) вследствие
местной компрессии в патологически измененных мышечных, фиброзных или костных каналах
(туннелях), через которые проходят нервные стволы.
Местная компрессия нервных стволов и связанная с ней ишемия возникают при узости
каналов, через которые проходит нерв; общих (ревматизм, бруцеллез и др.) и местных
заболеваниях, увеличивающих объем периневральных тканей; вследствие профессиональных
травм нервных стволов; при гормонально- эндокринных и обменных нарушениях (беременность,
климакс, гипотиреоз, акромегалия, сахарный диабет и др.); физических перегрузках, ведущих к
утолщению, отеку, разволокнению окружающих нерв тканей.
Туннельные синдромы составляют примерно 1/3 заболеваний периферической нервной
системы. Условно их делят на несколько групп: невропатии черепных нервов, невропатии нервов
области шеи и плечевого пояса, рук, тазового пояса и ног.
Наиболее частая форма туннельных синдромов первой группы — невропатия лицевого
нерва (идиопатический паралич Белла), развивающаяся на фоне ангиоспазма в бассейне
шилососцевидной артерии, ишемически - гипоксического отека, набухания периневральных
тканей с последующей компрессией лицевого нерва в фаллопиевом канале. Причиной невралгии
II и III ветвей тройничного нерва может явиться компрессия неврально - сосудистого пучка в
подглазничном или нижнечелюстном каналах вследствие их стенозирования. Невралгия IX
черепного нерва нередко обусловлена увеличением шиловидного отростка височной кости,
которое вызывает натяжение и компрессию нерва в месте его перегиба через край
шилоглоточной мышцы. К туннельным относят так называемый синдром лестничных мышц
(скаленус-синдром), наиболее частой причиной которого является остеохондроз позвоночника
(раздражение III—VII шейных корешков), наличие шейного ребра, перенапряжение лестничных
мышц, нестабильность шейных сегментов позвоночника, вызывающие миофасциопатию
передней и средней лестничных мышц. Это приводит к компрессии стволов плечевого сплетения
и подключичной артерии в межлестничном промежутке. Развивается цервикобрахиалгия с
парестезиями по локтевой поверхности руки, иногда гипотония и гипотрофия мышц возвышения
мизинца, гипестезия кожи IV—V пальцев. Нередки лимфостаз над ключицей (псевдотумор
Ковтуновича) и вегетативно-сосудистые расстройства в руке. Лечебно-диагностическим тестом
является введение анестетиков или глюкокортикоидов в переднюю лестничную мышцу, после
которого боли в руке исчезают. Передняя лестничная мышца прощупывается над ключицей
между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и резко болезненна при пальпации,
особенно на вдохе (симптом Наффцигера).
Поскольку плечевое сплетение прилегает к средней, а подключичная артерия к передней
лестничным мышцам, различают синдром передней лестничной мышцы, включающий
сосудистые расстройства, и синдром средней лестничной мышцы, проявляющийся
неврологическими нарушениями. С патологией средней лестничной мышцы связаны также Т. с.
дорсального лопаточного нерва, длинного нерва грудной клетки и надлопаточного нерва. Два
первых, а нередко и третий проходят сквозь толщу этой мышцы, где в фиброзном канале могут
подвергаться компрессии при миофасциопатии или рабочей гипертрофии средней лестничной
мышцы.
Надлопаточный нерв может быть сдавлен также в туннеле, образованном вырезкой
лопатки и верхней поперечной связкой лопатки. Здесь при значительных смещениях лопатки
(профессиональные перегрузки, падение на вытянутую руку и др.) нерв натягивается и
сдавливается. Появляются ноющие боли в области лопатки и плеча, усиливающиеся ночью и при
аддукции плеча за среднюю линию. Развивается гипотрофия над- и подостной мышц, слабость
при наружной ротации плеча. При пальпации над выемкой лопатки ощущается болезненность.
Туннельный синдром дорсального лопаточного нерва и длинного нерва грудной клетки
проявляется также болями в области лопатки. Отмечаются и двигательные нарушения: слабость
ромбовидных, передней зубчатой мышц и мышцы, поднимающей лопатку: характерен феномен
крыловидной лопатки, особенно при широком отведении руки.
Туннельный синдром подмышечного нерва обусловлен компрессией в четырехстороннем
отверстии. При сгибании руки в локтевом суставе, попеременных отведении и приведении руки
либо при длительной фиксации руки в позе скрипача нерв сдавливается стенками отверстия,
сближающимися при определенных движениях до узкой щели. Появляются боли в верхней трети
плеча, усиливающиеся ночью и при указанных выше движениях, гипестезия в зоне иннервации
корешков С5—С6 на плече и болезненность при пальпации в области четырехстороннего
отверстия. Туннельный синдром подмышечного и надлопаточного нерва нередко выявляется при
плечелопаточном периартрозе.
Туннельный синдром ребро — ключица (синдром Фолконера — Уэддела) может развиться
при аномально высоком I ребре, врожденных или приобретенных деформациях ключицы или
ребра вследствие травматизации плечевого сплетения и подключичной артерии между ребром и
ключицей при переносе тяжести на плече. Проявляется брахиалгией и сосудистыми
расстройствами в руке, нарастающими при ее свисании, при вдохе, переносе тяжелых предметов
в этой руке. Туннельный синдром малой грудной мышцы (синдром Райта — Мендловича)
характеризуется болями в груди, иррадиирующими в плечо, предплечье, кисть вследствие
сдавления плечевого сплетения, подмышечных артерии и вены патологически измененной,
гипертрофированной малой грудной мышцей. Гипертрофия малой грудной мышцы развивается
чаще всего на фоне мышечных перегрузок. При подъеме руки и отведении ее в сторону с
закладыванием кисти за голову возникают акропарестезии в ладони, побледнение и припухание
пальцев, ослабление пульса на лучевой артерии. Малая грудная мышца при пальпации
болезненна и уплотнена.
Наиболее частым Т. с руки является синдром запястного канала. В канале расположены
сухожилия сгибателей пальцев, окруженные фиброзными влагалищами. Над ними и под
удерживателем сгибателей размещается срединный нерв. При сужении канала, утолщении
связки, увеличении объема периневральных тканей либо при мышечном перенапряжении
происходит компрессия нерва и сосудов. Возникновению синдрома способствует ручной труд
(резчики, обмотчики, полировщики и др.), а также эндокринно-обменные нарушения, связанные с
климаксом, диффузными заболеваниями соединительной ткани. У больных с синдромом
запястного канала появляются парестезии сначала ночью, а затем и днем, боли в I—III пальцах
кисти, другие нарушения чувствительности, реже обнаруживается атрофия мышц возвышения
большого пальца. При перкуссии или давлении в области запястья, удержании вытянутых рук над
головой в течение 1 мин, резком разгибании или сгибании кисти под прямым углом возникают
локальные болевые ощущения в автономных зонах иннервации нерва, что позволяет
дифференцировать синдром запястного канала от невропатии связанных с другими
заболеваниями. Туннельный синдром компрессии срединного нерва в верхней трети предплечья
в фиброзно-мышечном канале, образованном локтевой и плечевой головками круглого
пронатора, развивается при повторных форсированных пронаторных движениях с
одновременным сгибанием пальцев. Миофасциопатия круглого пронатора и чрезмерные
натяжения фиброзного края поверхностного сгибателя пальцев при много часовой перегрузке у
пианистов, скрипачей, спортсменов и др. нередко ведут к ущемлению нерва. Появляются боли и
расстройства чувствительности в автономных зонах иннервации на ладони и пальцах, ослабевают
пронация и частично сгибание кисти и пальцев, противопоставление I пальца. Появление боли и
парестезии при активной пронации крепко сжатого кулака против сопротивления либо при
давлении вдоль ствола нерва в области пронатора имеет диагностическое значение.
Туннельный синдром канала Гийома развивается вследствие сдавления глубокой ветви
локтевого нерва в канале, образованном гороховидной костью, крючком крючковидной кости,
ладонной пястной связкой и короткой ладонной мышцей. Отмечаются жгучие боли и расстройства
чувствительности в IV—V пальцах, затруднения щипковых движений, приведения и разведения
пальцев.
Туннельный синдром компрессии локтевого нерва под коллатеральной связкой в
надмыщелково-локтевом желобе и в щели локтевого сгибателя кисти у места верхнего
прикрепления этой мышцы возникает, как правило, вследствие травмы в области локтевого
сустава, придавливания внутренней части локтя, а также как последствие травмы. Характерны
боли и парестезии по внутренней поверхности предплечья, кисти и в IV—V пальцах. Перкуссия по
проекции нерва в желобе между внутренним надмыщелком и локтевым отростком плеча
провоцирует боли и парестезии.
Синдром компрессии задней (глубокой) ветви лучевого нерва под апоневротическим
краем короткого лучевого разгибателя кисти или в туннеле между поверхностным и глубоким
пучками мышцы-супинатора предплечья может быть обусловлен мышечными перегрузками с
развитием миофасциопатий или патологическими изменениями периневральных тканей.
Проявляется болями в мышцах-разгибателях предплечья, их слабостью и гипотрофией. Тыльная
флексия и супинация кисти, активная экстензия пальцев против сопротивления провоцируют
боли. Активное разгибание III пальца при его прижатии и одновременном выпрямлении руки в
локтевом суставе вызывает интенсивные боли в локте и верхней части предплечья.
Наиболее частым туннельным синдромом в области нижних конечностей является
парестетическая нейропатия Рота (болезнь Рота): невропатия наружного кожного нерва бедра
вследствие компрессии в туннеле под паховой (пупартовой) связкой либо на уровне передней
верхней ости подвздошной кости (избыточное отложение жира, ношение тугого пояса и др.).
Характерны жгучие боли и парестезии по наружно-передней поверхности бедра со снижением
здесь чувствительности. Расстройства усиливаются при стоянии и ходьбе, давлении на
латеральную часть паховой связки. Компрессионным невропатическим синдромом является
пириформис-синдром — синдром грушевидной мышцы. Он обусловлен сдавлением седалищного
нерва между патологически напряженной грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой.
Напряжение или отек мышцы связаны чаще с раздражением корешка S1 (вследствие дископатии),
иногда — с гинекологическими заболеваниями. Боль локализуется в области ягодицы и по ходу
седалищного нерва, провоцируется пальпацией большого вертела бедра, нижнего отдела
крестцово-подвздошного сочленения (мест прикрепления мышцы), пальпацией мышцы и
пассивным приведением бедра с его одновременной ротацией кнутри.
Синдром компрессии общего малоберцового нерва на уровне шейки малоберцовой кости
развивается при длительном прижатии в этом месте сосудисто-нервного пучка. Часто встречается
у лиц, работающих на корточках (на прополке, уборке урожая, у паркетчиков и др.). Проявляется
слабостью разгибателей стопы и ее пальцев, отвисанием стопы, болями по боковой поверхности
голени и стопы, гипестезией в зоне иннервации малоберцового нерва.
Синдром компрессии большеберцового нерва во внутреннем лодыжечном костнофиброзном канале (пяточный канал Рише) происходит у внутренней поверхности голеностопного
сустава. Появляются боли и парестезии по подошвенной поверхности стопы и пальцев с
иррадиацией вверх по внутренней и задней поверхности голени, гипестезия в зоне подошвенных
нервов, ограничение силы сгибателей пальцев, припухлость вокруг внутренней лодыжки.
Перкуссия кзади от внутренней лодыжки и ниже ее провоцирует боли и парестезии по ходу
большеберцового нерва.
Невропатия 4-го подошвенного пальцевого нерва (мортоновская метатарзальная
невралгия) развивается вследствие сдавления этого нерва под связкой, натянутой между
головками Ill и IV плюсневых костей. Тракционно - компрессионный механизм этого туннельного
синдрома создается при длительной гиперэкстензии в метатарзофаланговых суставах с
одновременным разведением (для увеличения площади опоры) пальцев стопы. Наблюдается
также при ношении обуви на очень высоких каблуках. Характерна постоянная боль в области
головок III—IV метатарзальных костей, невралгические приступообразные боли в III—IV
межпальцевом промежутке и III—IV пальцах стопы. Пальпация с подошвенной стороны головок
III—IV метатарзальных костей вызывает резкие боли.
В дифференциальной диагностике туннельных синдромов наряду с клиническим
обследованием
существенное
значение
имеют
данные
электронейромиографии,
термовизиографии, рентгенографии, иногда компьютерной томографии.
Лечение включает общую этиотропную терапию и местные воздействия. Учитывают
возможную связь туннельного синдрома с ревматизмом, бруцеллезом, артрозоартритами
обменного происхождения, гормональными нарушениями и другими состояниями,
способствующими компримированию нерва окружающими тканями. Местно, в область
ущемления нерва, вводят анестетики и глюкокортикоиды. Комплексное лечение включает
физиотерапию, назначение вазоактивных, противоотечных и ноотропных препаратов,
антигипоксантов и антиоксидантов, миорелаксантов, ганглиоблокаторов и др. Хирургическая
декомпрессия с рассечением сдавливающих нерв тканей показана при безуспешности
консервативного лечения.
Прогноз зависит от своевременности и адекватности лечения, правильных
профилактических рекомендаций, ориентации больного в выборе или изменении профессии,
способствующей развитию туннельной невропатии.