Оптимизация послеоперационной тампонады полости носа при септопластике и щадящей конхотомии
реклама
На правах рукописи ЛАВРОВА АННА СЕРГЕЕВНА Оптимизация послеоперационной тампонады полости носа при септопластике и щадящей конхотомии 14.01.03 - болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 1 Работа выполнена в ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Крюков Андрей Иванович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Лейзерман Михаил Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Свистушкин Валерий Михайлович Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов». Защита диссертации состоится «18» февраля 2010 года в 14:00 часов на заседании Диссертационного Совета Д.850.003.01 при ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр.2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы. Автореферат разослан «18» января 2010 г. Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук Ю.В. Лучшева 2 Введение Актуальность темы Эндоназальные операции занимают ведущее место в структуре хирургического лечения ЛОР-патологии (Г.З. Пискунов и соавт., 2003). Интраоперационные прогнозируемостью. носовые Наиболее кровотечения сложными в характеризуются отношении достижения надежного гемостаза являются кровотечения из средних и задних отделов полости носа (ПН). Травма слизистой оболочки ПН и фибринолитическое действие бактериальный агентов являются основными местными причинами рецидива послеоперационного носового кровотечения (И.Б. Солдатов, 1994; SE Stangerup et al., 1996). Независимо от этиологии носового кровотечения начальные лечебные мероприятия должны быть направлены на его купирование и коррекцию гиповолемии (В.Т. Пальчун и соавт., 1998; А.Г. Волков и соавт., 2002). Способы остановки кровотечения любой локализации в зависимости от природы применяемых методов делятся на механические, физические, химические и биологические (С.В. Петров, 2002). Механические способы остановки кровотечений являются самыми надежными, но учитывая анатомические особенности ПН, самым распространенным является метод тампонирования. Проведение данной манипуляции требует от врача определенных навыков. Но сложности, возникающие вследствие невозможности прицельного воздействия на кровоточащие области среднего и заднего отделов ПН, зачастую не приводят к положительному результату, что ведет к повышению травмирующей составляющей в общем объеме операции. Существенным отрицательной стороной всех видов носовых тампонов, за исключением пневматических, является неоспоримый факт невозможности проведения контроля над внутриносовым тампонным давлением, которое не должно превышать 42 мм. Рт. ст., так как избыточная компрессионная нагрузка на слизистую оболочку ПН ведет к ее ишемии (M.KIinger, R.Siegert, 1997). Физические методы остановки носового 3 кровотечения, в основе которых лежит температурное воздействие на кровоточащие сосуды ПН (локальная гипо- и гипертермия), характеризуются кратковременной клинической эффективностью (А.П. Кравчук, 2000). Местная гипотермия оправдана лишь при передних носовых кровотечениях, тогда как локальная гипертермия эффективна при кровотечениях из задних отделов ПН (А.Teymoortash et al., 2003). Положительный гемостатический эффект от термического воздействия на сосуды ПН обусловлен, особенностями строения сосудистой стенки, так и как ответными патофизиологическими процессами в слизистой оболочке. Известно, что сосуды венозного сплетения Вудраффа лишены мышечного слоя (TW Chiu et al., 2008). При орошении задних отделов ПН горячей водой («HWI» - hotwater irrigation), температура которой находится в пределах от 46 до 52 ºС, гемостаз достигается за счет увеличение скорости каскада свертывающей системы крови, выраженного отека стромы, без некротического повреждения тканей ПН (SE Stangerup, HK Thomsen, 1996). Но, несмотря на малотравматичность HWI-метода остановки задних носовых кровотечений, практически более чем в 1/3 случаев (37%) отмечается рецидив кровотечения (SE Stangerup et al., 1996). Следовательно, разработка анатомического внутриносового тампона, позволяющего совместить нескольких видов воздействия на кровоточащую область с обоснованным снижением компрессионной нагрузки на слизистую оболочку ПН, представляется нам чрезвычайно актуальной задачей. Малотравматичный механический гемостаз при интраоперационных носовых кровотечениях является важной составляющей, как в профилактике рецидивирования послеоперационного носового кровотечения, так и в повышение эффективности проводимого хирургического лечения искривления перегородки носа и гипертрофического ринита. 4 Цель работы Повышение эффективности послеоперационной тампонады полости носа на основе разработки оптимальной конфигурации внутриносового тампона с возможностью независимого комбинированного физического и механического воздействия на локусы кровоточивости. Задачи исследования 1. Определить форму секционного внутриносового тампона, соответствующую зонам магистрального кровоснабжения полости носа, на основе векторного анализа КТ-анатомии полости носа. 2. Сравнить клиническую эффективность секционного гидротампона с внутриносовым гидробаллоном при остановке послеоперационного носового кровотечения у больных, перенесших септопластику с щадящей конхотомией. 3. Сравнить эффективность использования секционных гидротампонов как с, так и без селективной гипертермии при динамическом уменьшении объема тампона. 4. Разработать алгоритм ведения пациентов с секционной баллонной тампонадой полости носа при послеоперационных носовых кровотечениях. Научная новизна работы Впервые на базе векторного анализа КТ-анатомии полости носа была разработана оптимальная форма двухкамерного внутриносового гидротампона, соответствующая зонам магистрального кровоснабжения и локусам наиболее частой кровоточивости. Впервые разработан оптимальный метод баллонный гидротампонады полости носа, сочетающий в себе компрессионное и термическое 5 воздействие на кровоточащей сосуд, снижающий риск рецидивирования кровотечения. Разработаны показания к различным видам гидротампонады полости носа после эндоназальных хирургических вмешательств. Практическая значимость работы Разработанный метод двухкамерной внутриносовой гидротампонады может быть использован врачами общего профиля (терапевты, врачи скорой помощи, гематологи и др.) для эффективной остановки носового кровотечения различной локализации, в том числе и рецидивирующего. Внедрение результатов исследования в практику Основные разработки научных исследований внедрены в практическую работу ЛОР - отделений Городской клинической больницы им. С.П. Боткина, ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, филиала мединцентра ГлавУпДК при МИД РФ, а так же используются в организации научных исследований в Московском Научно-практическом Центре оториноларингологии Департамента Здравоохранения Москвы. На базе и силами ЗАО «МедСил» (Россия, г. Мытищи) налажено промышленное производство внутриносовых секционных гидротампонов оригинальной конструкции, так как данный вид медицинской продукции не представлен на рынке медицинских технологий России. Апробация диссертации По результатам исследований сделаны доклады на VII Научнопрактической конференции Департамента здравоохранения города Москвы «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (2009), VII Научно–практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа Российской Федерации (2009), на VIII Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (2009). Апробация диссертации состоялась 04 декабря 6 2009 года на заседании научно-практической конференции сотрудников ГУЗ МНПЦО ДЗМ, протокол заседания №11. Публикации По материалам диссертации опубликовано 4 работы, из них 1 - в центральной печати. Основные положения, выносимые на защиту 1. Анатомический профиль секционного внутриносового тампона в спущенном состоянии имеет форму неправильного восьмиугольника, толщиной 0,5±0,02 мм с размерами, не зависящими от пола и возраста пациента. 2. Секционность гидротампона достигается за счет деления общей полости тампона поперечным швом-пайкой на два отсека с отдельными каналами для наполнения, что позволяет независимо механически и физически воздействовать на передне-средние и задние локусы носовой кровоточивости. 3. Пациентам с послеоперационным носовым кровотечением, источник которого не визуализируется, с целью достижения надежного гемостаза и повышения необходимо эффективности проводить проводимого тампонаду хирургического полости лечения, носа секционными чрезмерной внутриносовой гидротампонами с селективной гипертермией. 4. С целью предотвращения развития тампонной компрессии, при проведении секционной гидротампонады с селективной гипертермией, необходимо проводить поэтапное удаление тампонного наполнителя. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 158 листах машинописного текста, содержит 38 рисунков, 26 таблиц. Она состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя 7 использованной литературы. Библиография включает 134 источник, из них 90 отечественных и 44 иностранных. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика обследованных больных и методов исследования В основу работы положены результаты обследования и лечения 171 больного, находившегося на стационарном лечении в клиническом корпусе МНПЦ оториноларингологии ДЗ Москвы и ЛОР-отделениях ГКБ им. С.П. Боткина в период с 2007 по 2009 гг. по поводу искривления перегородки носа и гипертрофического ринита. Вся работа была разделена на два этапа: 1) ретроспективной векторный анализ мультипланарных реконструкций (реформаций) перегородки носа и латеральной стенки полости носа у пациентов, которым проводился диагностический КТ-поиск патологии носа и околоносовых пазух (ОНП). 2) клиническая часть исследований пациентов, оперированных в связи с деформацией перегородки носа и сопутствующим хроническим гипертрофическим ринитом. В зависимости от проводимого исследования было составлено две группы пациентов: катамнестическая и клиническая, сопоставимых по полу и возрасту (см. табл. 1). У больных клинической группы (104 человека) оценку эффективности разных видов баллонной тампонады мы проводили отдельно для каждой половины носа. Таким образом, клинический раздел нашей работы был представлен 208 единицами исследования (половинами носа). 8 Таблица 1. Распределение пациентов по группам, полу и возрасту (n=171) Число больных по полу Наименование группы больных общее число больных Клиническая группа Катамнестическая группа Всего В нашей моложе 20 лет от 20 до 39 лет от 40 до 55 лет женщины мужчины 104 46 58 11 42 51 67 32 35 15 35 17 171 78 93 26 77 68 работе параклинические по возрасту методы были применены обследования как клинические, больных (табл. 2), так и которые проводились в динамике. Таблица 2. Перечень методов исследования, использованных в работе Методы Осмотр ЛОР-органов Общеклиническое обследование (лабораторные, физикальные и инструментальные методы) Рентгенография ОНП КТ ОНП и ПН (катамнестическая группа больных) Эндоскопическое исследование ПН Передняя активная риноманометрия Исследование функциональной активности мерцательного эпителия слизистой оболочки перегородки носа (время мукоцилиарного транспорта) Качественная и количественная оценка состоятельности гидротамнонады ПН (визуально-аналоговое исследование ВАШ) Визуально-аналоговое исследование состояния слизистой оболочки ПН Аналоговое исследование состояния пациента (ВАШ) Срок исполнения (сутки после операции) 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10, 30 0 и по показаниям в динамике 0 и по показаниям в динамике 0 0, 7, 10, 30 0 0,10,30 Тампонада, 2,4,6,12,24 час 7, 8, 9, 10 0,1 9 КТ ОНП и ПН нами была использована для проведения векторного измерение наиболее значимых зон внутриносовой хирургии и локусов магистрального кровоснабжения полости носа, при этом отправной точкой (А) для измерения была принята передняя носовая ость, от которой мы проводили следующие векторы: к точке C - 10 мм от свободного края носовой кости, переднему концу (точка D), середине (точка E) и заднему конецу (точка F) средней носовой раковины, хоанальныйу краю твердого неба (точка K) и точке (G) в месте пересечения перпендикулярной линии, идущей от края твердого неба, с телом основной кости. Точка B найдена нами в месте пересечения двух линий, идущих через точку А под углом 105° и через точку C – под углом 30° (см. рис. 1). Весь цифровой материал подвергался статистической обработке. Последняя выполнялась с помощью компьютерных программ «Statistica 6,0» (для проведения вариационного анализа) и Microsoft Excel (для проведения корреляционного анализа). Показатели, распределение которых соответствовало нормальному уровню, оценивали методами вариационной статистики. При попарном сравнении показателей использовали корреляционный анализ. Различия показателей считали достоверными, если при попарном сопоставлении соответствующих показателей в основной группе и группах сравнения уровень значимости составлял менее 0,05 (р<0,05). Результаты исследований и их обсуждение. Первый этап исследования. Для определения размера и формы внутриносового тампона, соответствующих зонам магистрального кровоснабжения ПН, в отделении лучевой диагностики ГКБ им. С.П. Боткина нами проанализирован архивный материал КТ ОНП и ПН 67 пациентов, составивших катамнестическую 10 группу. Векторный анализ КТ реформаций перегородки и латеральной стенки ПН, соответствующий локусам магистрального кровоснабжения ПН и зонам внутриносовой хирургии, не выявил достоверной закономерности между пространственными размерами исследуемых структур, полом и возрастом. В результате статистической обработки полученных данных нами был определен профиль внутриносового тампона, базирующийся на КТ-анатомии ПН, имеющий форму неправильного восьмиугольника со сторонами, равными: АB = 13мм, BC = 24мм, CD = 19мм, DE = 19мм, EF = 16мм, FG = 11мм, GK = 14мм, KА=49мм и внутренними углами: /_А = 157°, /_B = 94°, /_C = 111°, /_D = 170°, /_E = 170°, /_F= 155°, /_G = 135°, /_K = 90°. Данный оригинальный профиль служил шаблоном для моделирования внутриносового тампона, который мы изготавливали из двух пластин силиконовой резины, герметично спаянных между собой по кромке. Учитывая особенности магистральных сосудов кровоснабжения и вазальных ПН, синтопию сплетений, оригинального тампона нами была разделена основных общая полость швом-пайкой, проходящим поперечно через средину между точками E и F на два отсека, которые соответствуют задним и передне-средним локусам послеоперационной кровоточивости. В результате мы получили два баллона, находящихся в едином блоке тампона, с раздельными каналами для наполнения (см. рис. 1). Рисунок 1. Схема секционного гидротампона хоанальный отсек каналы для наполнения отсеков 11 В выборе наполнителя тампона мы отдали предпочтение жидкости (физиологическому раствору). Данный выбор продиктован тем, что жидкость несжимаема и ей легче задать необходимую температуру, нежели газу. Второй этап исследования. Разработанный нами оригинальный секционный гидротампон мы сравнили по его клинической эффективности в остановки интраоперационных носовых кровотечениях как с ближайшим его аналогом - гидробаллоном («Epistat», Англия), так и с комбинированным воздействием на сосуды задних отделов полости носа посредством локальной гипертермии, при этом вариабельность объема наполнителя тампонов в динамике определила алгоритм ведения пациентов с данным видом послеоперационной тампонады ПН. Таким образом, в рамках второго этапа клинических исследований мы определили наиболее эффективный и малотравматичный способ баллонной гидротампонады ПН, который сопровождал септальное шинирование у 104 больных (клиническая группа), перенесших операцию по поводу деформации перегородки носа, сочетающейся с хроническим гипертрофическим ринитом. Инструментальное и физикальное обследование больных на дооперационном этапе показало, что все пациенты клинической группы имели искривление перегородки носа (6,7% - II-степени и 93,3% - III-степени искривления по классификации Г.С. Протасевича, 1979), при этом исходное значение времени мукоцилиарного транспорта составило 19,04±0,81 мин (р<0,01). 89,4% больных (93 человека) отмечали затруднение носового дыхания, во всех случаях нами было зафиксировано резкое нарушение вентиляционной функции носа (снижение СОП до 274,31±11,08 см3/сек, повышение СС до 0,56±0,02 Ра, р<0,05), соответствующее границе между средней и тяжелой степенью обструкции носового дыхания. В ходе предоперационного обследования пациентов клинической группы во всех 12 случаях было диагностировано одностороннее буллезное утолщение средней носовой раковины, при этом гипертрофия нижних носовых раковин была представлена ее фиброзной формой с выраженными проявлениями в передне-средних и задних отделах носовой раковины. Всем пациентам клинической группы нами была проведена септопластика и щадящее иссечение гипертрофированных участков носовых раковин по общепринятой методике, при этом перегородка носа экранировалась септальными шинами в течении 7 суток по методике, описанной А.И. Крюковым и соавт. (2008), когда ее полная иммобилизация достигается при помощи двух транссептальных швов. Местная и общая медикаментозная терапия у всех пациентов была идентична. В зависимости от вида гидротампонады полости носа, которую мы проводили на заключающем этапе хирургического лечения, нами было выделено четыре клинические группы: I-группа (52 единицы исследования) - гемостаз в ПН осуществляли гидробаллоном при постоянном объеме наполнителя; II-группа (52 единицы исследования) - гемостаз в ПН осуществляли секционным гидротампоном при постоянном объеме наполнителя; III-группа (52 единицы исследования) - гемостаз в ПН осуществляли секционным гидротампоном, при этом проводилось поэтапное уменьшение объема наполнителя; IV-группа (52 единицы исследования) - гемостаз в ПН осуществляли секционным гидротампоном с селективной гипертермией, при этом проводилось поэтапное растампонирование. В зависимости от проявлений гипертрофического поражения носовых раковин в каждой клинической группе нами было выделено по две подгруппы: 13 А-подгруппа (104 единицы исследования) - сочетание буллезной гипертрофии средней носовой раковины и увеличение переднего конца и средних отделов нижней носовой раковины; Б-подгруппа (104 единицы исследования) – ограниченная гипертрофия задних отделов нижней носовой раковины. Срок проводимой гидротампонады полости носа составлял 24 часа, при этом ее особенностями в четырех клинических группах было следующее: в I и II группе все время тампонады объем гидротампона был постоянным, в III и IV группе – мы проводили поэтапное удаление физиологического раствора из гидротампона без ущерба для качества гемостаза; температура вводимого физиологического раствора в гидротампон больным I, II, III и в переднем отсеке IV группы соответствовала комнатной (19-21°С), тогда как в хоанальный отсек IV группы мы наполняли раствором, нагретым до 50-51ºС (селективная гипертермия). Выбор места селективного гипертермичего воздействия, при котором увеличивается скорость каскада свертывающей системы крови без некротического повреждения тканей (SE Stangerup, HK Thomsen, 1996), определялся особенностями строения сосудистой стенки сплетения Вудраффа (TW Chiu et al., 2008). Критериями эффективности проводимого лечения служили следующие показатели: 1. Количественная оценка состоятельности внутриносовой гидротампонады: измерение объема вводимого наполнителя (в мл) и создаваемой внутриносовой тампонной компрессии (в мм.рт.ст.), достаточных для достижения послеоперационного гемостаза. Проводилось в динамике: во время тампонады ПН, через 2, 4, 6, 12 и 24 часов после операции. 2. Качественная оценка состоятельности гидротамнонады ПН по ВАШ. 3. Динамическая оценка состояния послеоперационной полости и выраженности реактивных явлений в области операции по ВАШ. 14 4. Оценка функциональной активности слизистой оболочки перегородки носа в послеоперационном периоде (тест с сахарином). 5. Динамическая субъективная оценка состояния пациента после операции по ВАШ. 6. Оценка характера и частоты развития осложнений на раннем, отсроченном и позднем сроках после хирургического лечения. Особенностью нашей работы в изучении качественной и количественной характеристики состоятельности гидротампонады ПН было то, что данные показатели мы оценивали как во время установки тампонов, так и в динамике. Результаты, полученные нами во II и III клинической группе во время достижения послеоперационного гемостаза, не имели статистически достоверного различия, так как отличительным признаком данных групп была методика ведения самой тампонады. Тампонада полости носа гидробаллоном (I группа), секционным гидротампоном (II и III группы) и секционным гидротампоном с селективной гипертермией (IV группа) показали достаточно высокую эффективность в отношении достижения послеоперационного гемостаза при эндоназальных хирургических вмешательствах: значения ВАШ - от 0,87±0,02 до 0,92±0,03 балла, р<0,01. Однако, сравнивая количественные значения проводимых тампонад (объем тампона - в мл и внутриносовое тампонное давление - в мм.рт.ст.), секционный гидротампон с селективной гипертермией показал свое преимущество перед гидобаллоном и секционным гидротампоном. Сравнивая значения объемного показателя, мы зафиксировали, что для остановки интраоперационного носового кровотечения в IV-А подгруппе необходим меньший объем тампона, чем таковой в I-А, II-А и III-А подгруппах (5,20±0,08 мл; 9,71±0,11 мл; 5,75±0,05 мл, соответственно), при этом разница полученных значений соответствует снижению на 46,4% и 9,6%. мл), Соотношение исследуемого показателя IV-Б подгруппы (5,29±0,02 I-Б подгруппы (12,29±0,09 мл), II-Б и III-Б подгрупп (6,03±0,04 мл) 15 показало уменьшение общего объема физиологического раствора, вводимого в секционный гидротампон на 57,0% и 12,3%, соответственно, при этом полученная разница является статистически значимой (р<0,05). Сравнивая объемные значения в передних и задних отсеках гидротампонов II, III и IV группы, полученные нами результаты наглядно свидетельствовали о том, что селективная гипертермия приводит к обеих секциях тампона: в снижению объемного показателя в IV-А подгруппе объем вводимого физиологического раствора в передний отсеке уменьшается на 0,24 мл, в хоанальном – на 0,36 мл, сравниваемых что, соответственно, на 9,2% и 11,3% ниже значений в II-А и III-А подгруппах; в IV-Б подгруппе снижение объемного показателя в секциях тампона составило 10,4% (0,24 мл) и 12,0% (0,44 мл), соответственно. Сравнение компрессионной составляющей гидротампонады мы проводили между клиническими группами, при этом полученные нами результаты соотносили с критическим значением тампонного давления (42 мм.рт.ст.), выше которого прекращается кровообращение в слизистой оболочки перегородки носа (M.KIinger, R.Siegert, 1997). Нами было отмечено, что во время установки гидробаллонов (I клиническая группа) послеоперационный гемостаз в I-А подгруппе достигается при тампонном давлении равным 45,8±0,05 мм.рт.ст., что на 9,0% превышает критическое; в I-Б подгруппе - манометрический показатель равен 48,4±0,02 мм.рт.ст., при этом имеется превышение «рубикона» на 15,2% (р<0,05). Полученные нами результаты во II и III клинических группах (48,2±0,12 мм.рт.ст.) свидетельствовали о превышение критического значения на 14,8%, которое было зафиксировано лишь в хоанальных отсеках Б-подгрупп, (р<0,05), при этом в остальных случаях тампонное давление было ниже «опасного» уровня. В ходе проводимого исследования нами также было установлено, что селективная гипертермия (IV группа) позволяет значительно уменьшить компрессионную нагрузку на слизистую оболочку ПН как со стороны 16 хоанального, так и переднего отсеков гидротампона. В IV-А подгруппе давление в заднем отсеке гидротампона составило 35,7±0,03 мм.рт.ст., при этом сравнивая данный показатель с II-А и III-А подгруппами мы получили снижение компрессионной нагрузки на слизистую оболочку ПН на 10,3% (4,1 мм.рт.ст.). Снижение исследуемого показателя на 6,0% (2,1 мм.рт.ст.) нами было отмечено в переднем отсеке гидротампона IV-А подгруппы, при этом манометрическое значение составило 32,7±0,02 мм.рт.ст., (р<0,05). В IV-Б подгруппе давление в заднем отсеке гидротампона было зафиксировано нами на отметке 36,3±0,02 мм.рт.ст., при этом сравнивая данный показатель с II-Б и III-Б подгруппами мы получили снижение компрессионной нагрузки на слизистую оболочку ПН на 24,7% (11,9 мм.рт.ст.). Так же, снижение тампонного давления на 9,3% (2,9 мм.рт.ст.) нами было отмечено в переднем отсеке гидротампона IV-Б подгруппы, при этом манометрический значение составило 28,4±0,03 мм.рт.ст., (р<0,05). Проводя динамическое наблюдение за внутриносовым тампонным давлением, мы условно разделили клинические группы на два независимых исследования: в I и II группе манометрические измерения мы проводили при постоянном объеме гидротампона; во III и IV - при поэтапном удалении тампонного наполнителя (поэтапном растампонировании ПН), соотносящееся с состоятельностью гемостазом. В ходе динамического мониторинга тампонной компрессии при постоянном объеме гидротампона, мы получили достоверные данные, свидетельствующие о том, что данный показатель в сравниваемых I и II клинических группах проградиентно увеличивается, выходя за рамки допустимого (42 мм.рт.ст.). В I-А подгруппе внутриносовое тампонное давление увеличилось на 9,6% (4,4 мм.рт.ст.), в I-Б - на 15,1%(7,3 мм.рт.ст.) от исходного . Длительность «избыточного» тампонного давления на слизистую оболочку полости носа в I клинической группе составила 24 часа, 17 с максимальными превышением критического значения на 19,5% (8,2 мм.рт.ст.) в I-А и на 33,1% (13,9 мм.рт.ст.) - в I-Б подгруппе (р<0,05). Во II клинической группе за 24 часа тампонады происходило увеличение тампонного давления в переднем отсеке II-А подгруппы на 21,8% (7,6 мм.рт.ст.), в хоанальном – на 32,9% (3,1 мм.рт.ст.); в II-Б подгруппе – на 40,9% (12,8 мм.рт.ст.) и 12,0% (5,8 мм.рт.ст.), соответственно. В II-А подгруппе продолжительность избыточного тампонное давление на слизистую оболочку передне-средних отделов полости носа составило 12 часов с максимальным значением 42,4±0,09 мм.рт.ст. , в заднем отделе - 22 часа с пиковым показателем, равным 52,9±0,1 мм.рт.ст., что превышает критический уровень на 0,95% и 25,9%, соответственно, (р<0,05). В II-Б подгруппе время избыточной гидрокомпрессии в передне-средних отделах полости носа составило 20 часов с максимальным значением 44,1±0,08 мм.рт.ст. , в хоанальном отделе - 24 часа с пиковым показателем, равным 54,0±0,09 мм.рт.ст., превышая критический уровень на 5,0% и 28,6%, соответственно, (р<0,05). Суточный мониторинг внутриносовой компрессии с поэтапным снижении объема секционного гидротампона мы проводили на 2, 4, 6, 12 и 24 час тампонады. Нами было отмечено, что в III-А подгруппе при окончательном снижении объема в переднем отсеке гидротампона на 19,1% (0,5 мл) тампонное давление увеличивается на 14,8% (5,2 мм.рт.ст.); в хоанальном отсеке – снижение объема на 17,0% (0,54 мл) ведет к снижению манометрического показателя на 0,5% (0,2 мм.рт.ст.). В III-Б подгруппе - в переднем отсеке тампона объемный показатель уменьшается на 4,8% (0,11 мл) с увеличением тампонной компрессии на 30,6% (9,8 мм.рт.ст.); в хоанальном отсеке – снижение объема на 15,3% ведет к падению давления на 2,1% (1,0 мм.рт.ст.). В IV-А подгруппе при окончательном снижении объема в переднем отсеке гидротампона на 14,3% (0,34 мл) тампонное давление увеличивается на 12,2% (4,0 мм.т.ст.); в хоанальном отсеке – 18 снижение объема на 21,6% (0,61 мл) ведет к снижению манометрического показателя на 0,84% (0,3 мм.рт.ст.). В IV-Б подгруппе - в переднем отсеке тампона объемный показатель уменьшается на 7,2% (0,15 мл) с увеличением тампонной компрессии на 20,8% (5,9 мм.рт.ст.); в хоанальном отсеке – снижение объема на 21,4% ведет к падению давления на 5,8% (2,1 мм.рт.ст.). Соотнося полученные результаты динамического манометрического исследования с критическим значением тампонной компрессии в IV клинической группе внутриносовое тампонное давление не выходит за пределы критического рубикона (42 мм.рт.ст.), при этом максимальное значение исследуемого показателя (37,2±0,08 мм.рт.ст.) зафиксировано нами в хоанальном отсеке IV-Б подгруппы, что на 11,4% ниже критического. В III клинической группе избыточная тампонная компрессия отмечалась нами в течении всего срока тампонады в заднем отсеке III-Б подгруппы, с минимальным значением (44,1±0,05 мм.рт.ст.), превышающим критическое на 5%. Результаты динамического эндоскопического осмотра ПН убедительно показали, что нарастающий послеоперационный отек тканей ПН при постоянном объеме внутриносового гидротампона приводит к глубоким изменениям слизистой оболочки перегородки носа (I и II клинические группы): 2,48 и 2,54 балла по ВАШ - в I-А и I-Б; 1,99 и 2,02 балла по ВАШ в II-А и II-Б подгруппах, соответственно. Поэтапное растампонирование в III клинической группе в сравнении со II клинической группой позволяет снизить травматические поражение слизистой оболочки перегородки носа до 0,93 баллов по ВАШ в III-А подгруппе, и до 1,92 балла по ВАШ - в III-Б подгруппе, разница соствляет 53,3% и 5,0%, соответственно. В IV клинической группе нами не было зафиксировано ни одного случая травматического повреждения слизистой оболочки перегородки носа. Данные эндоскопической картины медиальной стенки ПН полностью коррелируют с результатами, полученными нами при изучении 19 функциональной (мукоцилиарной) активности мерцательного эпителия слизистой оболочки перегородки носа. Сравнивая полученные результаты с исходным значением времени мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки медиальной стенки ПН (19,04±0,48 мин., р<0,01), полученным на дооперационном этапе обследования пациентов, мы констатировали удлинение данного показателя: в I-А (26,71±1,21 мин.) - на 40,3%, в I-Б (29,01±0,24 мин.) - на 52,4%, в II-А (24,17±0,43 мин.) - на 26,9%, в II-Б (26,14±1,05 мин.) - на 37,3%, в III-А (20,51±1,07 мин.) - на 7,7%, в III-Б (24,11±0,62 мин.) - на 26,6%, (р<0,05). В IV клинической группе полученные нами результаты находились на сопоставимом уровне с исходным: в IV-А подгруппе (19,11±0,38 мин.) - разница составила 0,4%; IV-Б подгруппе (19,19±0,44 мин.) - 0,8%, (р<0,01). Так как в послеоперационном периоде исключение механической травмы слизистой оболочки перегородки достигалось ее экранированием септальными стентами, выявленные повреждения мы связываем с длительной чрезмерной тампонной компрессией. Результаты хирургическому исследования адаптации больных лечению показали, что 11 больных к проводимому (10,6%) четко указывали на болевые ощущения, локализующиеся на стороне тампонады полости носа гидробаллоном (I группа); 41 пациент (39,4%), которым проводилась тампонада носа секционным гидротампоном и гидробаллоном (I и II группы), охарактеризовали головную боль как разлитую, без четкой локализации; 19 больных (18,3%) отмечали болевые ощущения, локализующиеся на стороне тампонады секционным гидротампоном (III группа); у 33 больных (31,7%) ранний послеоперационный период протекал без болевых ощущений (III и IV группы). При этом субъективная интенсивность болевого синдрома для I и II клинической группы находилась в пределах от 2,49 до 2,51 баллов, для III и IV – от 0 до 1,86 балла по ВАШ. 20 Проводя оценку гидротампонады ПН, клинической у эффективности пациентов, перенесших четырех видов септопластику с хирургическим лечением гипертрофического ринита, мы не могли ни коснуться характера и частоты послеоперационных осложнений, которые мы оценивали как на ранних сроках лечения, так и в отдаленном периоде (через 1 месяц после операции). Носовая геморрагия, возникающая у пациентов во расценивалось время удаления как рецидив внутриносового гидротампона, послеоперационного нами кровотечения. Компрессионная травма слизистой оболочки полости носа, связанная с длительным нахождением внутриносового тампона, имеющего постоянный объемный показатель, в обеих группах привела к неудовлетворительным результатам хирургического лечения: частые рецидивы послеоперационного носового кровотечения (27 единиц исследования - в клинической группе), некротические поражения I, и 15 - во II слизистой оболочки перегородки носа (39 единиц исследования - в I, и 30 - во II клинической группе) с исходом в формирование перфорации у 4 больных. Хотелось бы отметить, что такое отсроченное послеоперационное осложнение, как катаральный средние отит нами был зафиксирован в 11 случаях, при этом сторона поражения среднего уха соответствовала стороне тампонады гидробаллоном (I особенностями клиническая группа), конструкции что данного несомненно связано с тампона. Поэтапное растампонирование в III клинической группе позволо снизить рецидив послеоперационного носового кровотечения на 66,7% (до 5 эпизодов), некротического поражения слизистой оболочки перегородки носа на 60% (до 12 единиц исследования). У больных IV клинической группы послеоперационных осложнений зафиксировано не было. Таким образом, применение секционной гидротампонады, совмещенная с поэтапным уменьшением объема тампона и селективной гипертермией в задних отделах ПН, доказало свою клиническую 21 эффективность в купировании послеоперационного носового кровотечения у пациентов перенесших септопластику и щадящую конхотомию. Выводы: 1. Размер анатомического внутриносового тампона, форма которого соответствует локусам магистрального кровоснабжения полости носа и зонам внутриносовой хирургии и вычислена путем векторного измерения компьютерных реформаций перегородки и латеральной стенки полости носа, не зависит от пола и возраста пациента. 2. При постоянном объеме внутриносового гидротампона отмечается проградиентное увеличение (на 9,6- 40,9%) внутриносовой компрессии на слизистую оболочку полости носа. 3. Анатомическая форма секционного гидротампона позволяет при меньшем объеме вводимого наполнителя (на 40,7-50,9%) обеспечивать надежный гемостаз при послеоперационных носовых кровотечениях. 4. Наличие двух независимых баллонов, находящихся в едином блоке секционного гидротампона, позволяет дифференцировано механически воздействовать на передне-средние и задние области полости носа, исключая необоснованное увеличения тампонного давления на области, «незаинтересованные» в этом (градиент распределения давления между отсеками гидротампона колеблется от 3,0 до 16,9 мм.рт.ст.) . 5. Сочетание механического способа остановки послеоперационного носового кровотечения с избирательной гипертермией в задних зонах носовой кровоточивости, позволяет уменьшить компрессионную нагрузку на слизистую оболочку полости носа (в хоанальном отсеке тампона на 10,3-24,7%; в переднем отсеке – на 6,0-9,3%). 6. Секционная гидротампонада полости носа с селективной гипертермией является малотравматичным методом остановки послеоперационного носового кровотечения и требует поэтапного уменьшения объема тампонного наполнителя в соответствии с эффективностью гемостаза, что, 22 улучшает качество хирургического жизни лечения больного и на результаты ранних сроках хирургического после лечения искривления перегородки носа с сопутствующим гипертрофическим ринитом. Практические рекомендации: 1. После хирургического лечения искривления перегородки носа с сопутствующим гипертрофическим ринитом гемостаз осуществляется силиконовыми тампонами, профиль которых представляет собой неправильный восьмиугольник со сторонами, равными: АB = 13мм, BC = 24мм, CD = 19мм, DE = 19мм, EF = 16мм, FG = 11мм, GK = 14мм, KА=49мм и внутренними углами: /_А = 157°, /_B = 94°, /_C = 111°, /_D = 170°, /_E = 170°, /_F= 155°, /_G = 135°, /_K = 90°, при этом общая полости тампона разделена поперечным швом, проходящем через середину между точкам E и F, на два отсека, имеющие независимые друг от друга каналы для наполнения. 2. Баллонную тампонаду полости носа необходимо проводить под манометрическим контролем, при этом создаваемое внутриносовое давление не должно превышать 42 мм.Рт.ст., так как компрессионная нагрузка на слизистую оболочку полости выше указанного значения приводит к ишемической травме. 3. Оптимальным наполнителем силиконовых внутриносовых тампонов является жидкость, при этом вводимый физиологический раствор в передний отсек имеет комнатную температуру (19-21°С), в хоанальный – 50-52°С. Законы 4. раневого процесса, характеризующиеся развитием послеоперационного отека слизистой оболочки полости носа, требуют динамического контроля за внутриносовым баллонным давлением, при этом поэтапное растампонирование носовой полости проводится в 23 соответствии с качеством гемостаза через 2, 4, 6, 12 часов после операции. Полное 5. удаление физиологического раствора из секций анатомического гидротампона проводится через 24 часа после операции, при этом тампон в спущенном состоянии остается в полости носа на «контрольный период» времени, который составляет 6 часов, после чего (при условии отсутствия рецидива носового кровотечения) удаляется полностью. Метод секционной гидротампонады полости носа с селективной 6. гипертермией может так же использоваться для остановки симптоматического носового кровотечения как ЛОР-специалистами, так и врачами скорой медицинской помощи, реаниматологами и терапевтами. Публикации 1. Гидротампоны - перспектива баллонной тампонады полости носа//Российская оториноларингология. – 2009. - №2 – Приложение. – С. 298301. (соавт. Г.Ю. Царапкин, Н.Л. Кунельская, М.Е. Артемьев) 2. Влияние послеоперационного отека слизистой оболочки полости носа на внутриносовую компрессию//Вестник оториноларингологии. – 2009. - №5 – Приложение. - С.215-216. (соавт. Г.Ю. Царапкин, М.Е. Артемьев, Е.В. Горовая) 3. Оптимизация консервативного лечения интраоперационных носовых кровотечений//Вестник оториноларингологии. – 2009. - №5 – Приложение. С.179-181. (соавт. Н.Л. Кунельская, Г.Ю. Царапкин, М.Е. Артемьев) 4. Особенности внутриносовой компрессии при баллонной гидротампонаде полости носа//Российская оториноларингология. – 2010. №1 – С. 67-70 24
