ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
Ставропольский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии.
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
к.м.н., доцент О.Б.Сумкина
______________________
« 27 » августа 2013
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию
для студентов
со студентами 4 курса специальность 060101 лечебное дело
учебная дисциплина: « Оперативная хирургия и топографическая
анатомия»
Тема 9, 10. Топография шеи. Операции на шее.
Занятие № 2.
Органы шеи. Грудная стенка, плевра, легкие.
Обсуждена на заседании кафедры
« 27 » августа 2013
Протокол № 20
Методическая разработка составлена
_____________________________________
« 27 » августа 2013
г. Ставрополь, 2013
Тема 9,10. Топография шеи, груди.
Занятие № 2. Органы шеи. Грудная стенка, плевра, легкие.
Учебные вопросы занятия:
1. Топография трахеи.
2. Топография гортани.
3. топография глотки.
4. Топография пищевода.
5. Топография щитовидной железы.
6. Общий обзор строения груди.
7. Топография грудной железы.
8. Строение межреберных промежутков.
9. Топография плевры и легких.
10.Доли, зоны, сегменты легких.
Место проведения занятия – кафедра оперативной хирургии и
топографической анатомии.
Материальное обеспечение – вскрытый труп (влажный препарат), стенды,
музейные препараты.
Учебные цели.
а) общая цель – изучить топографическую анатомию груди и дать
топографоанатомическое обоснование оперативных вмешательств на ней.
- согласно учебной программе будущему врачу необходимо знание
топографии органов шеи, что бы в экстремальной ситуации решиться на
трахеостомию, вскрытие заглоточного абсцесса.
- знание топографии грудной клетки поможет врачам правильно провести
осмотр и обследование больного, выбрать правильную тактику лечения при
заболеваниях легких и патологии молочной железы.
б) частные цели – изучить расположение органов, для диагностики
воспалительного процесса в них, связанные с доступом и оперативным
вмешательством.
-изучить топографию передней грудной стенки и межреберных промежутков.
-изучить топографию легких и плевры.
-изучить топографию молочной железы и виды оперативного вмешательства
при патологии молочной железы.
Должен знать:
1. Названия органов шеи, особенности строения.
2. Виды трахеостомии.
3. Расположение заглоточного и окологлоточного пространства.
4. Слои грудной клетки, субпектаральное пространство, кровоснабжение,
иннервация.
5. Топография молочной железы, ее отношение к фасциям и грудным
мышцам. Особенности лимфооттока.
6. Топография межреберных промежутков.
7. Грудная полость, плевральные мешки, синусы.
8. Топография легких.
Должен уметь:
1. Показать органы шеи.
2. Гортань.
3. Трахею.
4. Щитовидную железу.
5. Пищевод на шее.
6. Показать слои грудной стенки.
7. Субпекторальные пространства.
8. Межреберные сосудисто-нервные пучки.
9. Внутреннюю грудную артерию.
10.Показать синусы плевры.
11.Легкие, их поверхности, элементы корня легкого, углубления
от образований средостения.
Владеть:
-техникой проведения трахеостомии
-знанием проведения пункции плевры при скоплении жидкости
-знанием проекции зон легких.
Обладать набором компетенций:
Начинается занятие с показа анатомических образований: глотки и ее
отделов, евстахиевой трубы, миндалин, пищевода, гортани, трахеи,
щитовидной железы.
1.
Изучение топографии органов шеи начинают с краткой
характеристики их скелетопии, синтопии, кровоснабжения, иннервации,
путей лимфооттока в региональные лимфоузлы, значение последних в
распространении злокачественных и воспалительных процессов.
При разборе топографии глотки обратить внимание на строение стенки
(мышечно-апоневротический орган), на ее сообщения с полостью носа,
среднего уха, рта, гортани, пищевода; глоточное лимфоидное кольцо
Пирогова-Вальдейера, расположенное сбоку и сзади парафарингеальное
пространство в связи со вкрытием абсцессов и лежащий латерально и чуть
сзади сосудисто-нервный пучок шеи: сонная артерия, внутренняя яремная
вена и нервы.
При рассмотрении топографии пищевода обращают внимание на длину
шейной части, на его скелетотопию, положение относительно срединной
плоскости, синтопию, кровоснабжение, иннервацию и основной доступ к
его шейной части.
При изучении топографии гортани обращают внимание на ее строение,
хрящевой скелет, связки и мышцы, деление на три отдела: преддверие,
промежуточный и подголосовой. Рассматривают ложные и истинные
голосовые связки как складки слизистой оболочки, что обуславливает
вероятность отека или ложного крупа. Разбирают скелетотопию,
синтопию, кровоснабжение и иннервацию, указывают пути оттока лимфы
в подчелюстные и паратрахеальные узлы.
При рассмотрении топографии трахеи подчеркивают, что орган состоит из
хрящевых «полуколец», соединенных сзади мышечно-эластичной
мембраной, а так же обращают внимание на положение перешейка
щитовидной железы относительно трахеи, претрахеальное клетчаточное
пространство и в связи с этим обосновывают выбор уровня трахеостомии.
При изучении топографической анатомии щитовидной железы обращают
внимание на ее строение (доли, перешеек, наличие добавочной
пирамидальной доли - остаток эмбрионального щитоязычного протока как
источник развития срединных кист или свищей); наличие у железы двух
капсул - наружной фасциальной и собственной фиброзной, отдающей в
толщу органа соединительнотканные перегородки, в силу того что доли и
перешеек имеют мелко дольчатый характер и чем объясняют вероятность
узловой формы зоба, а отсюда в ряде случаев обосновывают операцию
энуклеации - удаление увеличенной дольки; клетчатку между наружной и
внутренней капсулами с расположенными в ней по задней поверхности
боковых долей паращитовидными железами, а так же кровеносными
сосудами и возвратными нервами.
2. Рассматриваю технику струмэктомии, следует обратить внимание на
преимущественное ее выполнение под местной анестезией (контроль
сохранности возвратных нервов), отдавая предпочтение низким
надгрудинным разрезам как наиболее косметическим. Совершая доступ к
щитовидной
железе,
следует
по
возможности
щадить
грудиноподъязычные и грудинощитовидные мышцы (раздвигать их, а не
пересекать). Следует подчеркнуть два способа резекции щитовидной
железы:
а) экстракапсулярный (Кохер, де Кервен),
б) интракапсулярный (А.А. Бобров, А.М. Мартынов, О.В. Николаев и др.)
и указать на преимущества одного способа перед другим, подчеркнуть,
что в настоящее время распространение получил второй способ,
нежелательное удаление паращитовидных желез (нарушение кольцевого
обмена).
3. При разборе показаний для трахеостомии следует подчеркнуть, что
данная операция относится к разряду экстренных, выполняется врачом
любой специальности, любым инструментом и в любых условиях, вплоть
до септических. Далее указать, что различают верхнюю, среднюю и
нижнюю трахеостомию. Первая выполняется преимущественно у
взрослых, последняя у детей (обосновать наличие широкого перешейка
или пирамидальной доли). При производстве операции обращается
внимание на положение больного и проведение разреза строго по средней
линии. При рассечении трахеи особое внимание обращается на глубину
погружения скальпеля и количество рассекаемых колец (соответственно
диаметру трубки). Следует разобрать осложнения при данной операции в
связи с несоблюдением этих и других моментов ее (нерассечение
слизистой, повреждение пищевода).
4. Прежде всего, следует остановиться на показаниях к обнажению
шейной части пищевода, далее указать, что оно может быть успешно
выполнено под местной анестезией и производится в левом лопаточнотрахеальном треугольнике разрезом, идущим от грудины по переднему
краю грудинно-ключично-соцевидной мышцы. При смещении сосудистонервного основного пучка кнаружи, трахеи – кнутри становиться легко
доступной шейная часть пищевода в силу его отклонения в левую
сторону. При подходе к пищеводу следует опасаться повреждения левой
возвратной ветви блуждающего нерва в пищеводно-трахеальном желобке.
5.Разбор темы грудной стенки начинают с показа ее границ. При
послойном изучении грудной стенки обращают внимание на толщину
кожи, ее подвижность, наличие волосяного покрова, сальных и потовых
желез, а при характеристике подкожной клетчатке - на ее структуру в
переднем и заднем отделах, степень ее развития.
Рассматривая
особенности строения поверхностной фасции, обращают внимание на то,
что она имеет двухлистковое строение и образует футляр для подкожной
мышцы и молочной железы.
6. При изучении молочной железы вспомнить ее строение, что от
капсулы в орган отходят перегородки (в силу чего железа имеет отчетливо
выраженный дольчатый характер строения). Разобрать анатомию
молочных ходов (млечные протоки, синусы). Вспомнить скелетотопию,
локализацию недоразвитых молочных желез, ее кровоснабжение и
иннервация. Особое внимание обратить на строение лимфатической
системы, которая имеет три сплетения: соска, пигментного пятна и
остальной части молочной железы. Подчеркнуть, что субареолярное
сплетение является коллектором сбора лимфы, из которого она оттекает в
региональные лимфоузлы: Пирогова-Зоргиуса, Роттера, подкрыльцовые,
под и надключичные, узлы переднего средостения, передней брюшной
стенки, паховые и на противоположную сторону. Связать с направлением
лимфооттока прогноз опухолей различной локализации, а отсюда
наиболее рациональный метод лечения. Студент должен знать сущность
терминала мастит, наиболее частую причину его появления,
классификацию
по
топографическому
принципу:
подкожный,
интрамаммарный,
интраканаликулярный,
субареолярный
и
ретромаммарный, в связи с последним обосновать разрез, иметь четкое
представление о технике секторальной резекции при доброкачественных
опухолях молочной железы.
7. После изучения особенностей хода собственной фасции обращают
внимание на группы мышц, прилежащих к скелету грудной стенки в
переднее и заднебоковом отделах, а при изучении межреберных
промежутков – на межреберные сосудисто-нервные пучки, скелетотопию,
синтопию их элементов и в связи с этим обосновать выбор типичного
места пункции плевральной полости (торакоцентеза).
Далее приступают к изучению особенностей хода внутригрудной фасции,
делят ее на части в зависимости от того, какие образования она покрывает.
Дают понятие, что внутригрудная фасция ограничивает грудную полость.
Указывают, что эта полость содержит два плевральных мешка с легкими и
органами средостения. Необходимо подчеркнуть наличие между
внутригрудной фасцией и пристеночной плеврой околоплевральной
клетчатки, которая увеличивается спереди назад. На обосновании этого
обосновывают возможность развития параплеврита, а также выполнение
внеплевральных доступов к органам переднего и заднего средостений.
Дать понятие, что такое плевральный мешок, плевральная щель (при
патологии - полость), плевральные синусы, отметить их клиническое
значение.
8. Студент должен иметь четкое представление, что такое пневмоторакс,
в чем его опасность.
9. Далее разбирается топография легких и плевральных мешков, а так же
положение купола плевры и верхушек легких (выше ключиц), что
учитывается при ранениях нижних отделов шеи, когда возникает
вероятность пневно – и гемотораксов, а также настороженность при
проведении такой распространенной манипуляции, как катеризация
подключичной вены или артерии. Дается топографо-анатомическое
обоснование делению легких на доли, зоны, сегменты и субсегменты.
Изучаются особенности кровоснабжения из двух источников,
лимфооттока и иннервации легких. При разборе корня легкого обращают
внимание на синтопию элементов корня слева и справа и на локализацию
рефлексогенных зон, подчеркнув их значение в хирургии.
1.
2.
3.
4.
5.
Иметь представление:
Об отделах гортани и глотки
Где расположена щитовидная железа, и как ее можно пропальпировать
О границах легких, деление на доли, зоны и сегменты
О скелетотопии бифуркации трахеи и корней легких
Где скапливается жидкость в плевральной полости и что происходит с
легкими при этом.
Литература:
1. Г.Е. Островерхов, Д.Н. Лубоцкий, Ю.М. Бомаш – Курс оперативной
хирургии и топографической анатомии. М.,1961г., М., 1972г.,
М.,1996., М.,1998., М.,2005.
2. В.В. Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия.
М., 1978.
3.К.И. Кульчицкий – Оперативная хирургия и топографическая
анатомия. К. 1989г.
4.А.В. Николаев. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.
М., 2007 г.
5.В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи. Оперативная
хирургия и топографическая анатомия. М., 2001., 2007.
Приложение № 2
Тестовые вопросы:
1. Назовите допущенную ошибку при вскрытии трахеи, когда после
введения
трахеостомической
канюли
дыхание
не
восстанавливается:
а) повреждение пищевода
б) повреждение голосовых связок
в) не вскрыта слизистая оболочка
г) трахеостомия наложена низко
д) трахеостомия наложена высоко
2. Щитоперстневидную связку при осуществлении коникотомии
следует рассекать:
а) продольно
б) поперечно
в) в косом направлении
г) не имеет значение
3. Метод субтотальной субкапсулярной струмэктомии
разработан:
а) Кохером
б) Николаевым
в) Бильротом
г) Мартыновым
4. Сзади к гортани прилежит:
а) глотка
б) щитовидная железа
в) пищевод
г) позвоночник
5. Перешеек щитовидной железы располагается книзу от:
а) щитовидного хряща
б) перстневидного хряща
в) черпаловидного хряща
г) рожковидного хряща
д) надгортанника
6. Укажите, в каком направлении целесообразно делать разрезы для
вскрытия интрамаммарных абсцессов:
а) в радиальном
б) в полукружном
в) в косом
г) в вертикальном
д) направление не имеет существенного значения
7. При ретромаммарных флегмонах поражается клетчатка,
расположенная:
а) подкожно
б) вокруг долек железы
в) под большой грудной мышцей
г) позади капсулы молочной железы
д) под малой грудной мышцей
8. Объясните, почему пункцию плевральной полости производят по
верхнему краю ребра:
а) из-за возможности повреждения межреберного сосудистонервного пучка
б) из-за возможности пневмоторакса
в) из-за повреждения межреберных мышц
г) из-за особенности строения надкостницы
д) для облегчения анестезии
9. Укажите расположение лимфатического узла Зоргиуса, который
одним из первых поражается метастазами при раке молочной
железы
а) над ключицей, позади наружного края грудино-ключичнососцевидной мышцы
б) по ходу внутренней грудной артерии
в) в центре подмышечной впадины
г) под наружным краем большой грудной мышце на уровне 3
ребра
д) под краем широчайшей мышцы спины
10. По какому краю ребра производят вкол иглы при пункции
плевральной полости:
а) по верхнему краю ребра
б) по середине межреберья
в) в любой из перечисленных точек
д) выбор точки зависит от проведения пункции в переднем
или заднем отделе межреберья
11. При свободном выпоте в плевральную полость, на каком
уровне производят пункцию:
а) на уровне верхнего края выпота
б) в центре выпота
в) в наиболее низкой точке выпота
г) выбор уровня не имеет значение
д) выше верхнего края жидкости
12. В каком положении больного производят пункцию
плевральной полости:
а) лежа на боку
б) лежа на животе
в) при положении сидя с согнутым туловищем
д) положение больного не имеет значение
13. При каком виде пневмоторакса наблюдается наиболее
тяжелые нарушения:
а) при открытом
б) при закрытом
в) при клапанном
г) при спонтанном
д) при комбинированном
14.Сколько серозных полостей в грудной полости:
а) 1
б) 2
в) 3
г) 4
д) 5
Правильные ответы: 1-в, 2-г, 3-а, 4-г, 5-, 6-а, 7-г, 8-а, 9-г, 10-5, 11-в,
12-в, 13- в, 14-в.
Приложение № 3
Ситуационные задачи.
1.Вопрос. После вскрытия флегмоны, ввиду появления отека гортани и
нарастающей асфиксии, выполнена операция трахеостомии.
Какие
специальные инструменты, необходимые для этой операции. Указать
расположение разреза кожи при верхней трахеотомии, и возможные
осложнения при отклонении разреза от белой линии шеи при трахеотомии.
Ответ. Инструменты используемые при трахеостомии; однозубый крючок,
расширитель трахеи Труссо, канюля Люэра (трахеотомическая трубка).
Разрез проводим от середины щитовидного хряща вниз по средней линии.
При отклонении разреза может быть повреждение общей сонной артерии,
долей щитовидной железы.
2. Вопрос. После перевязки сосуда перешеек щитовидной железы смещен
книзу, трахея вскрыта, в нее введена канюля. Рана ушита до канюли. Какие
осложнения возможны при рассечении
трахеи, и способы их
предотвращения.
Ответ.Возможна отслойка слизистой оболочки, повреждение задней стенки
трахеи, аспирация крови и гноя, для предотвращения их
скальпель
фиксируют на 1 см от острия пальцем, канюлю вводят после проверки
проходимости дыхательных путей.
3. Вопрос. Закрытая травма груди с повреждением верхних ребер слева. Чем
объяснить боли по внутренней поверхности левого плеча?
Ответ: боли в области при травме груди объясняются иррадиацией по
межреберно-плечевому нерву (n.intercosta-brachialis), который соединяет
верхние межреберные нервы с внутренним кожным нервом плеча.
4.Вопрос. После болезненной пункции полости плевры на грудной стенке
образовалась гематома. Что произошло, в чем ошибка врача?
Ответ: по нижнему краю ребер проходит межреберный сосудисто-нервый
пучок. Во избежание повреждения его элементов пункцию плевры проводить
по верхнему краю ребра. Болезненность пункции, образование гематомы
свидетельствует о том, что пункция выполнена по нижнему краю, что
привело к повреждению элементов сосудисто-нервного пучка.
5.Вопрос. После огнестрельного ранения груди в области нижних ребер
слева у больного при отсутствии кровохарканья появилась гематурия. Чем
она обусловлена?
Ответ: в описанном случае имело место, комбинированное ранение грудной
клетки и забрюшинного пространства с повреждение плевры в области
реберно-диафрагмального синуса (легкое не повреждено, поэтому нет
кровохарканья) и левой почки. Ранение почки обусловило появлением
гематурии.
6.Вопрос. У больной, перенесшей операцию по поводу рака молочной
железы, появились боли в подложечной области, в области печени. При
пальпации определились нечеткие контуры структурных образований. Что
следует предположить, чем объяснить эти боли? В каком отделе молочной
железы располагалась первичная опухоль?
Ответ: есть основание предположить метастазирование в лимфоузлы
эпигастриума, поддиафрагмального пространства, ворот печени. Наличие
метастазов объясняет боли. По-видимому, первичная опухоль располагалась
в нижнее - внутреннем квадранте молочной железы.
7.Вопрос. После радикальной правосторонней мастэктомии у больной
затруднено поднятие правой руки выше горизонтального уровня и
приведение ее назад к спине. В чем причина развившихся нарушений? Что
повреждено во время операции?
Ответ: при радикальной мастэктомии при удалении клетчатки из задних
отделов подмышечной области и предлопаточного пространства следует
сохранить нервы плечевого сплетения n.n. thoracicus longus et thoracodorsalis.
Целостность этих нервов у данной больной не была сохранена, поэтому была
нарушена иннервация широкой мышцы спины и передней зубчатой мышцы,
что привело к ограничению их функции.
8. Вопрос. У больного с правосторонней пневмонией появились боли справа
в области 7,8,9,10 ребер. Чем они могут быть обусловлены?
Ответ: боли в грудной клетке у больного пневмонией могут быть
обусловлены переходом процесса на париетальную плевру, в иннервации
которой участвуют межреберные нервы.
9. Вопрос. Для лечения больного субпекторальной флегмоной применен
разрез по нижнему краю большой грудной мышцы. Какие
топографоанатомические особенности позволяют дренировать этим разрезом
поверхностное и глубокое субпекторальное пространство?
Ответ: по нижнему краю большой грудной мышцы клюво-ключичнореберная фасция срастается с грудной фасцией. Поэтому разрез по этой
линии дает возможность проникнуть как в поверхностное, так и в глубокое
субпекторальное пространство и дренировать их.
10.Вопрос. Одним из симптомов некоторых заболеваний дуги аорты
(мезаортрит, аневризма) являются осиплость голоса. Каково топографоанатомическое обоснование этого симптома?
Ответ: осиплость голоса, развивающаяся при заболеваниях дуги аорты,
объясняется сдавлением левого возвратного гортанного нерва. Отделившись
от ствола левого блуждающего нерва, он огибает снизу и сзади дугу аорты и
переходит в область шеи.
11. Вопрос. Рана, проникающая в грудную полость, расположена в 4-м
межреберье слева между парастернальной и среднеключичной линиями.
Имеются симптомы, позволяющие предположить повреждение сердца. Какой
отдел сердца следует предполагать поверженным?
Ответ: описанная рана по локализации позволяет предполагать повреждение
левой границы сердца. Которая в 4-м межреберьи представлена левым
желудочком.
12.Вопрос. Во время больших операций на легком, несмотря на хорошее
обезболивание, обычно рекомендуется производить дополнительную
новокаиновую анестезию корня легкого и периаортальной клетчатки
(вдоль нисходящей аорты). На чем основана такая рекомендация?
Ответ:
легочные
нервные
сплетения
представляют
крайне
чувствительную рефлексогенную зону. Переднее и заднее легочные
сплетения связаны с ветвями сердечных сплетений. Дополнительное
обезболивание новокаином указанных сплетений производится с целью
профилактики остановки сердечной деятельности.
13.Вопрос. После падения на спину у больного определен левосторонний
хилоторакс. Заподозрено повреждение грудного лимфатического протока.
Какой предполагаемый уровень повреждения?
Ответ: в заднем средостении грудной лимфатический проток в нижнем
отделе прилежит к правой средостенной плевре, в верхних отделах к
левой. Наличие левостороннего хилоторакса позволяет предположить, что
грудной проток поврежден на уровне 3 грудного позвонка или выше.
14.Вопрос. Рана груди на уровне 3-го ребра у правого края грудины
имеются симптомы ранения сердца. Повреждение, какого отдела сердца
следует предполагать?
Ответ: правая граница контуров сердечной тени представлена верхней
полой веной и правым предсердием и проходит на 2-2,5 см вправо от
правой стернальной линии от 3-го до 5-го реберных хрящей. Поэтому
ранение груди у прикрепления 3-го ребра к правому краю грудины может
привести к поражению правого предсердия у места впадения в него
верхней полой вены.
15.Вопрос. При наличии выпота в плевральной полости легкое сжимается
и оттесняется в сторону корня к позвоночнику. Как изменяется положение
сердца при наличии выпота в полости перикарда.
Ответ: выпот в полости перикарда скапливается главным образом в переднее
- нижнем завороте перикарда, который образуется при переходе грудинореберной части в диафрагмальную. Сердце при этом смещается кверху и
кпереди
16. Вопрос. С диагностической и лечебной целью при наличии выпота в
полости перикарда производят ее пункцию. Пункцию следует выполнять так,
чтобы не повредить сердце, легкое и внутреннюю грудную артерию. Как это
сделать, какой метод позволяет избежать перечисленные осложнения?
Ответ: для пункции полости перикарда лучше всего пользоваться методом
Ларрея. Прокол проводится в углу между мечевидным отростком и хрящом 7
ребра слева. При этом не повреждается сердце (оно смещено жидкостью
кверху), не повреждается легкое и внутренняя грудная артерия (игла
проходит вне проекции легких и артерии)