ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
Ставропольский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии.
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
к.м.н., доцент О.Б.Сумкина
______________________
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию
для студентов
со студентами 3 курса специальность 31.05.01. лечебное дело
учебная дисциплина: « Оперативная хирургия и топографическая
анатомия»
Тема 8. Топография шеи. Операции на шее.
Занятие № 2.
Топография наружного треугольника шеи. Топография глубоких
межмышечных промежутков. Органы шеи.
Обсуждена на заседании кафедры
Протокол №
Методическая разработка составлена
Биджиева Ф.А.
г. Ставрополь, 2015
Тема 8. Топография шеи.
Занятие № 2. Топография наружного треугольника шеи. Топография
глубоких межмышечных промежутков. Лестнично- позвоночный
треугольник. Органы шеи. Операции на органах шеи.
Учебные вопросы занятия:
1. Топография трахеи.
2. Топография гортани.
3. топография глотки.
4. Топография пищевода.
5. Топография щитовидной железы.
6. Лестнично - позвоночный треугольник.
7. Предлестничный и межлестничный треугольник.
Место проведения занятия – кафедра оперативной хирургии и
топографической анатомии.
Материальное обеспечение – вскрытый труп (влажный препарат), стенды,
музейные препараты.
Учебные цели.
а) общая цель – изучить топографическую анатомию груди и дать
топографоанатомическое обоснование оперативных вмешательств на ней.
- согласно учебной программе будущему врачу необходимо знание
топографии органов шеи, что бы в экстремальной ситуации решиться на
трахеостомию, вскрытие заглоточного абсцесса.
б) частные цели – изучить расположение органов, для диагностики
воспалительного процесса в них, связанные с доступом и оперативным
вмешательством.
Должен знать:
1. Названия органов шеи, особенности строения.
2. Виды трахеостомии.
3. Расположение заглоточного и окологлоточного пространства.
Должен уметь:
1. Показать органы шеи.
2. Гортань.
3. Трахею.
4. Щитовидную железу.
5. Пищевод на шее.
6. Показать границы лестнично-позвоночного треугольника.
Владеть:
-техникой проведения трахеостомии
Обладать набором компетенций:
Начинается занятие с показа анатомических образований: глотки и ее
отделов, евстахиевой трубы, миндалин, пищевода, гортани, трахеи,
щитовидной железы.
1.
Изучение топографии органов шеи начинают с краткой
характеристики их скелетотопии, синтопии,
кровоснабжения,
иннервации, путей лимфооттока в региональные лимфоузлы, значение
последних в распространении злокачественных и воспалительных
процессов.
При разборе топографии глотки обратить внимание на строение стенки
(мышечно-апоневротический орган), на ее сообщения с полостью носа,
среднего уха, рта, гортани, пищевода; глоточное лимфоидное кольцо
Пирогова-Вальдейера, расположенное сбоку и сзади парафарингеальное
пространство в связи со вкрытием абсцессов и лежащий латерально и чуть
сзади сосудисто-нервный пучок шеи: сонная артерия, внутренняя яремная
вена и нервы.
При рассмотрении топографии пищевода обращают внимание на длину
шейной части, на его скелетотопию, положение относительно срединной
плоскости, синтопию, кровоснабжение, иннервацию и основной доступ к
его шейной части.
При изучении топографии гортани обращают внимание на ее строение,
хрящевой скелет, связки и мышцы, деление на три отдела: преддверие,
промежуточный и подголосовой. Рассматривают ложные и истинные
голосовые связки как складки слизистой оболочки, что обуславливает
вероятность отека или ложного крупа. Разбирают скелетотопию,
синтопию, кровоснабжение и иннервацию, указывают пути оттока лимфы
в подчелюстные и паратрахеальные узлы.
При рассмотрении топографии трахеи подчеркивают, что орган состоит из
хрящевых «полуколец», соединенных сзади мышечно-эластичной
мембраной, а так же обращают внимание на положение перешейка
щитовидной железы относительно трахеи, претрахеальное клетчаточное
пространство и в связи с этим обосновывают выбор уровня трахеостомии.
При изучении топографической анатомии щитовидной железы обращают
внимание на ее строение (доли, перешеек, наличие добавочной
пирамидальной доли - остаток эмбрионального щитоязычного протока как
источник развития срединных кист или свищей); наличие у железы двух
капсул - наружной фасциальной и собственной фиброзной, отдающей в
толщу органа соединительнотканные перегородки, в силу того что доли и
перешеек имеют мелко дольчатый характер и чем объясняют вероятность
узловой формы зоба, а отсюда в ряде случаев обосновывают операцию
энуклеации - удаление увеличенной дольки; клетчатку между наружной и
внутренней капсулами с расположенными в ней по задней поверхности
боковых долей паращитовидными железами, а так же кровеносными
сосудами и возвратными нервами.
2. Рассматриваю технику струмэктомии, следует обратить внимание на
преимущественное ее выполнение под местной анестезией (контроль
сохранности возвратных нервов), отдавая предпочтение низким
надгрудинным разрезам как наиболее косметическим. Совершая доступ к
щитовидной
железе,
следует
по
возможности
щадить
грудиноподъязычные и грудинощитовидные мышцы (раздвигать их, а не
пересекать). Следует подчеркнуть два способа резекции щитовидной
железы:
а) экстракапсулярный (Кохер, де Кервен),
б) интракапсулярный (А.А. Бобров, А.М. Мартынов, О.В. Николаев и др.)
и указать на преимущества одного способа перед другим, подчеркнуть,
что в настоящее время распространение получил второй способ,
нежелательное удаление паращитовидных желез (нарушение кольцевого
обмена).
3. При разборе показаний для трахеостомии следует подчеркнуть, что
данная операция относится к разряду экстренных, выполняется врачом
любой специальности, любым инструментом и в любых условиях, вплоть
до септических. Далее указать, что различают верхнюю, среднюю и
нижнюю трахеостомию. Первая выполняется преимущественно у
взрослых, последняя у детей (обосновать наличие широкого перешейка
или пирамидальной доли). При производстве операции обращается
внимание на положение больного и проведение разреза строго по средней
линии. При рассечении трахеи особое внимание обращается на глубину
погружения скальпеля и количество рассекаемых колец (соответственно
диаметру трубки). Следует разобрать осложнения при данной операции в
связи с несоблюдением этих и других моментов ее (нерассечение
слизистой, повреждение пищевода).
4. Прежде всего, следует остановиться на показаниях к обнажению
шейной части пищевода, далее указать, что оно может быть успешно
выполнено под местной анестезией и производится в левом лопаточнотрахеальном треугольнике разрезом, идущим от грудины по переднему
краю грудинно-ключично-соцевидной мышцы. При смещении сосудистонервного основного пучка кнаружи, трахеи – кнутри становиться легко
доступной шейная часть пищевода в силу его отклонения в левую
сторону. При подходе к пищеводу следует опасаться повреждения левой
возвратной ветви блуждающего нерва в пищеводно-трахеальном желобке.
Иметь представление:
1. Об отделах гортани и глотки
2. Где расположена щитовидная железа, и как ее можно пропальпировать
Литература:
1. Г.Е. Островерхов, Д.Н. Лубоцкий, Ю.М. Бомаш – Курс оперативной
хирургии и топографической анатомии. М.,1961г., М., 1972г.,
М.,1996., М.,1998., М.,2005.
2. В.В. Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия.
М., 1978.
3.К.И. Кульчицкий – Оперативная хирургия и топографическая
анатомия. К. 1989г.
4.А.В. Николаев. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.
М., 2007 г.
5.В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи. Оперативная
хирургия и топографическая анатомия. М., 2001., 2007.
Приложение № 2
Тестовые вопросы:
1. Назовите допущенную ошибку при вскрытии трахеи, когда после
введения
трахеостомической
канюли
дыхание
не
восстанавливается:
а) повреждение пищевода
б) повреждение голосовых связок
в) не вскрыта слизистая оболочка
г) трахеостомия наложена низко
д) трахеостомия наложена высоко
2. Щитоперстневидную связку при осуществлении коникотомии
следует рассекать:
а) продольно
б) поперечно
в) в косом направлении
г) не имеет значение
3. Метод субтотальной субкапсулярной струмэктомии
разработан:
а) Кохером
б) Николаевым
в) Бильротом
г) Мартыновым
4. Сзади к гортани прилежит:
а) глотка
б) щитовидная железа
в) пищевод
г) позвоночник
5. Перешеек щитовидной железы располагается книзу от:
а) щитовидного хряща
б) перстневидного хряща
в) черпаловидного хряща
г) рожковидного хряща
д) надгортанника
Правильные ответы: 1-в, 2-г, 3-а, 4-г, 5-б.
Приложение № 3
Ситуационные задачи.
1.Вопрос. После вскрытия флегмоны, ввиду появления отека гортани и
нарастающей асфиксии, выполнена операция трахеостомии.
Какие
специальные инструменты, необходимые для этой операции. Указать
расположение разреза кожи при верхней трахеотомии, и возможные
осложнения при отклонении разреза от белой линии шеи при трахеотомии.
Ответ. Инструменты, используемые при трахеостомии; однозубый крючок,
расширитель трахеи Труссо, канюля Люэра (трахеотомическая трубка).
Разрез проводим от середины щитовидного хряща вниз по средней линии.
При отклонении разреза может быть повреждение общей сонной артерии,
долей щитовидной железы.
2. Вопрос. После перевязки сосуда перешеек щитовидной железы смещен
книзу, трахея вскрыта, в нее введена канюля. Рана ушита до канюли. Какие
осложнения возможны при рассечении
трахеи, и способы их
предотвращения.
Ответ. Возможна отслойка слизистой оболочки, повреждение задней стенки
трахеи, аспирация крови и гноя, для предотвращения их
скальпель
фиксируют на 1 см от острия пальцем, канюлю вводят после проверки
проходимости дыхательных путей.