открыть информационное письмо

Департамент здравоохранения Курганской области
Государственное бюджетное учреждение
«Курганская областная клиническая больница»
Антибактериальная терапия
в практике врача терапевта
(Информационное письмо)
Курган 2011
Составил:
Главный внештатный специалист
Департамента здравоохранения
Курганской области - главный специалист клинический фармаколог Коломиец
Елена Владимировна
Письмо подготовлено для врачей всех специальностей.
Рецензент:
Главный внештатный специалист Департамента здравоохранения
Курганской области - главный специалист терапевт Носова Елена Геннадьевна
2
Антибиотики - это химические соединения биологического происхождения,
оказывающие повреждающее или губительное действие на микроорганизмы.
Принципы антибактериальной терапии:
1. По возможности ранее начало.
2. Антибиотики – это этиотропные препараты специфического действия,
которые надо назначать в соответствии с чувствительностью к ним
возбудителей заболеваний.
3. Препарат назначать в такой дозе (разовой и суточной) и вводить таким
путем,
чтобы
поддерживать
его
оптимальную
терапевтическую
концентрацию в тканях и жидкостях макроорганизма на протяжении всего
курса терапии.
4. Длительность курса 5-10 дней.
5. Комбинирование антибактериальных препаратов допускается только:
 При
хронической
инфекции
для
профилактики
устойчивости
микроорганизмов;
 При тяжелой и сочетанной инфекции;
 При ухудшении симптоматики;
6. Профилактическое назначение антибиотиков не допускается, кроме:
ревматизма, бактериального эндокардита, иммунодефицитных состояний с
лейкопенией менее 1.5 на 109, рецидивах инфекций мочевых путей.
7. Выбор антибиотика, его дозы и способа введения должны исключить или
существенно
снизить
повреждающее
действие
препарата
на
макроорганизм.
При бесконтрольном применении антибиотиков возникает дисбактериоз и
устойчивость к ним микробов (резистентность).
Профилактика устойчивости: выдерживать длительность курса лечения,
периодически заменять широко применяемые препараты на резервные, не
заменять один антибактериальный препарат на другой, если к нему имеется
перекрестная устойчивость.
Противопоказания для антибактериальной терапии:
1. Лихорадка неясного происхождения (действие антибиотика искажает
клинику и затрудняет диагностику).
2. Хронические инфекции вне обострения (хронический бронхит, холецистит в
стадии ремиссии).
3. Вирусные инфекции.
Осложнения антибактериальной терапии:
1.
2.
3.
4.
5.
Аллергические реакции.
Анафилактический шок.
Дисбактериоз (при длительном пероральном применении).
Угнетение иммунитета (при длительном применении).
Бактериотоксический шок.
3
Классификация антибактериальных средств
I. β – лактамные:
1. Пенициллины:
1) Природные
 короткого действия: бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин (оспен)
 продленного действия: бициллины
2) Полусинтетические
 антистафилококковые: оксациллин
 широкого спектра действия: ампициллин, амоксициллин (амосин,
флемоксин солютаб)
 с антипсевдомонадной активностью: карбенициллин, пиперациллин,
азлоциллин.
3) Комбинированные
Амоксициллин + клавулановая кислота (амоксиклав, флемоклав солютаб)
Амоксициллин +сульбактам (трифамокс)
Ампициллин + сульбактам (сультасин, уназин)
Тикарциллин +клавулановая кислота (тиментин)
2. Цефалоспорины (далее ЦС)
I поколение: цефазолин (кефзол), цефалексин, цефалотин.
II поколение: цефуроксим (аксетин, зинацеф, кетоцеф).
II поколение: цефотаксим (клафоран, цефосин), цефтриаксон (роцефин,
медоксон),
цефтазидим
(фортум),
цефоперазон
(цефобид,
медоцеф),
цефоперазо/сульбактам (сульперазон).
IV поколение: цефепим (максипим).
3. Карбапенемы
Имипенем (тиенам)
Меропенем (меронем)
Эртапенем (инванз)
4. Монобактамы
Азтреонам ( азактам)
II. Макролиды
I поколение: эритромицин
II поколение: кларитромицин (клацид),
азитромицин (сумамед), джозамицин (вильпрофен)
III. Ликосамиды
I поколение: линкомицин
II поколение : клиндамицин ( далацин)
4
мидекамицин
(макропен),
IV. Аминогликозиды
I поколение: стрептомицин, канамицин, неомицин
II поколение: гентамицин
III поколение: амикацин.
V. Тетрациклины
I поколение: тетрациклин
II поколение: доксициклин (юнидокс солютаб)
VI. Хлорафеникол
Левомицетин
VII. Гликопептиды
Ванкомицин (эдицин, ванкорус)
Тейкопланин (таргецид)
VIII. Римфампицины
Римфампицин
Синтетические противомикробные средства.
1. Хинолоны
I поколение: нитроксолин, интетрикс
II поколение: налидиксовая кислота (невиграмон), пипемедиевая кислота
(палин)
III поколение: норфлоксацин (нолицин), ципрофлоксацин (ципролет,
ципринол); ломефлоксацин (лофокс), офлоксацин (таривид)
IV поколение (респираторные фторхинолоны): левофлоксацин (таваник,
леволет Р); моксифлоксацин (авелокс), гемифлоксацин (фактив)
2. Оксазолидиноны
Линезолид (зивокс)
2. Нитрофураны
Фурациллин, нитрофурантоин (фурадонин), фуразолидон.
3. Сульфаниламиды
- Монопрепараты местного действия: сульфацил – натрия
( альбуцид); фталазол
-Комбинированные:
ко-тримоксазол
(бисептол)
–
сульфаметоксазол.
5
триметоприм+
1. Химиопрепараты, влияющие преимущественно на грампозитивную
флору: пенициллины природные, макролиды, линкозамиды, гликопептиды,
римфампицины, фузидиевая кислота.
2. Химиопрепараты, влияющие преимущественно на грамнегативную
флору: аминогликазиды, монобактамы, фторхинодоны, имидазолы.
3. Химиопрепараты широкого спектра действия: пенициллины широкого
спектра
действия,
карбапенемы,
цефалоспорины,
терациклины,
хлорамфеникол.
Эмпирическая противомикробная терапия при различных
инфекциях
Заболевание
Возбудители
Средства 1-го
ряда
Альтернативные средства
Инфекции верхних дыхательных путей
Ларингит
Вирусы
Антибактериальная терапия не
показана
Фузафунжин местно
Мастоидит
острый
Staphylococcus
spp., Streptococcus
spp.
Амоксициллин+
клавулановая
кислота
1. Оксациллин
2. Kлиндамицин или
линкомицин
3. ЦС I-II
4. Ванкомицин
Отит средний
острый
S. pneumoniae,
H. influenzae,
реже:
M. catarrhalis,
Streptococcus spp.,
S. aureus
Амоксициллин
1. Амоксициллин+
клавулановая кислота
2. Цефуроксим аксетил
3. Цефтриаксон
4. Азитромицин
5. Кларитромицин
Синусит, риносинусит
острый
S. pneumoniae, H.
influenzae,
Streptococcus spp.,
M. catarrhalis, S.
aureus
Амоксициллин,
Амоксициллин+
клавулановая
кислота
1. Цефуроксим аксетил
2. Гемифлоксацин
3. Левофлоксацин
4. Моксифлоксацин
5. Фузафунжин местно
6. Амоксициллин+
сульбактам
хронический
Те же + анаэробы
Амоксициллин+
клавулановая
кислота
1. Цефуроксим аксетил+
метронидазол
2. Гемифлоксацин
3. Левофлоксацин
4. Моксифлоксацин
Тонзиллит/
фарингит
острый
Вирусы,
Streptococcus
группы A
Феноксиметилпе
нициллин
Амоксициллин
1. Цефуроксим аксетил
2. Цефаклор
3. Амоксициллин+
6
клавулановая кислота
4. Цефалексин
5. Макролид
6. Фузафунжин местно
рецидивирующий
Те же + другие
грамположительные
Амоксициллин+
клавулановая
кислота,
цефуроксим
аксетил
1. Клиндамицин
2. Цефаклор
Эпиглоттит
H. influenzae,
S. pneumoniae
Цефуроксим
Амоксициллин +
клавулановая
кислота
1. Цефотаксим
2. Цефтриаксон
3. Хлорамфеникол
Инфекции нижних дыхательных путей
Абсцесс легкого
S.aureus,
K.pneumoniae,
Анаэробы
Амоксициллин+
клавулановая
кислота
Амоксициллин +
сульбактам
Левофлоксацин+
метронидазол;
Моксифлоксацин
1. Клиндамицин
(линкомицин) +
ЦС III
2. Цефепим
+метронидазол
3. Имипенем, меропенем,
эртапенем
Бронхит
острый
Вирусы при
суперинфекции
S. pneumoniae,
H. influenzae,
M. catarrhalis
Не требуется
При суперинфекции:
1. Амоксициллин
2. Амоксициллин+
клавулановая кислота
3. Цефуроксим аксетил
4. Макролид
Обострение хронического бронхита
А. У больных до
65 лет без
сопутствующих
заболеваний
H. influenzae,
S. pneumoniae,
M. catarrhalis
Амоксициллин
1. Амоксициллин+
клавулановая кислота
2. Цефуроксим аксетил
3 Цефаклор
4.Левофлоксацин
5.Моксифлоксацин
Б. У больных > 65
лет или на фоне
сопутствующих
заболеваний
Те же +
Enterobacteriaceae, S. aureus
Амоксициллин+
клавулановая
кислота
1. Цефуроксим аксетил
2. Левофлоксацин
3. Моксифлоксацин
В. У больных
с бронхоэктазами
Те же + P.
aeruginosa
Ципрофлоксацин 1. Цефтазидим
2. Цефепим
3. Имипенем
4. Меропенем
7
Внебольничная пневмония
У взрослых
Легкое течение,
амбулаторные
больные без
сопутствующей
патологии
S. pneumoniae,
H. influenzae,
Mycoplasma,
Chlamydia
Амоксициллин
или
макролид
1. ЦС II внутрь
2. Амоксициллин+
клавулановая кислота
3. Левофлоксацин или
моксифлоксацин
У беременных
среднетяжелое
течение,
госпитализированные больные
Те же
S. pneumoniae,
H. influenzae,
реже:
Chlamydia,
Mycoplasma
Амоксициллин
или
Амоксициллин+
клавулановая
кислота
Ампициллин в/м
или в/в,
или
амоксициллин
внутрь,
или
Амоксициллин+
клавулановая
кислота
1. Спирамицин
2. Джозамицин
3. ЦС II внутрь
1. Цефуроксим
2. Цефотаксим или
цефтриаксон
3. Левофлоксацин
или моксифлоксацин
Тяжелое течение,
госпитализация
в реанимацию
на фоне
хронических
обструктивных
заболеваний
легких
S. pneumoniae,
Legionella,
Enterobacteriaceae
H. influenzae,
S. pneumoniae,
M. catarrhalis
Цефтриаксон,
или
цефотаксим, или
цефепим +
макролид
Амоксициллин+
клавулановая
кислота
Амоксициллин +
сульбактам
1. Левофолоксацин
2. Моксифлоксацин
1. Цефуроксим
2. Цефотаксим или
цефтриаксон
3. Левофлоксацин, или
моксифлоксацин
У пожилых,
у больных
диабетом,
алкоголизмом
S. pneumoniae,
H. influenzae,
S. aureus,
Klebsiella spp.,
другие
грамотрицательны
е бактерии
Цефотаксим или
цефтриаксон
Амоксициллин+
клавулановая
кислота
1.Амоксициллин+
сульбактам
2. Левофлоксацин или
моксифлоксацин
3. Ципрофлоксацин или
офлоксацин
На фоне гриппа
и других вирусных
инфекций
S. aureus, S.
pneumoniae
Амоксициллин+
клавулановая
кислота
1. Оксациллин
2. Клиндамицин,
линкомицин
3. ЦС I-II
У больных
муковисцидозом
P. aeruginosa
Ципрофлоксацин 1. Цефтазидим +
аминогликозид
2. Цефепим
3. Цефоперазон +
аминогликозид
8
4. Имипенем или
меропенем
У больных
с ВИЧ-инфекцией
Различные
Kо-тримоксазол
грамотрицатель+
ные бактерии +
ЦС III-IV
Pneumocystis carinii
1. Фторхинолон
2. Kарбапенем
(все + ко-тримоксазол)
Госпитальная пневмония
У взрослых
Отделения
общего профиля
Enterobacteriaceae, Цефотаксим или
S. aureus, S.
цефтриаксон
pneumoniae
Амоксициллин+
клавулановая
кислота
1. Левофлоксацин
2. Моксифлоксацин
3. Цефепим
У больных,
получавших
антибиотики
широкого
спектра
Те же + риск
резистентных
штаммов
Цефепим
Цефоперазон/
сульбактам
1. Цефоперазон/
сульбактам
2. Фторхинолон
3. Эртапенем
Реанимация
(на ИВЛ)
Те же + P.
aeruginosa,
MRSA,
Acinetobacter spp.
Цефепим
Цефтазидим +
амикацин
+ ванкомицин
или
линезолид при
риске MRSA
1. Имипенем
2. Меропенем
3. Цефоперазон + амикацин
4. Цефоперазон/
сульбактам
5. Ципрофлоксацин +
амикацин
+ ванкомицин или
линезолид
при риске MRSA
Аспирационная
Анаэробы, S.
aureus,
Enterobacteriaceae
Цефоперазон/
сульбактам
Тикарциллин+
клавулановая
кислота
Амоксициллин+
клавулановая
кислота
1. ЦС II-III + клиндамицин
или линкомицин
2. Фторхинолон +
клиндамицин
(или линкомицин)
3. Имипенем или
меропенем или эртапенем
Цефтазидим +
амикацин
Цефепим +
амикацин
1. Имипенем
2. Меропенем
3. + Ванкомицин (в случае
метициллинрезистентных
стафилококков)
4. + Амфотерицин В или
флуконазол при наличии
грибов
У больных
S. pneumoniae,
с агранулоцитозом S. aureus,
Enterobacteriaceae
P. aeruginosa,
возможно, грибы
9
Эмпиема плевры Анаэробы,
Enterobacteriaceae
Streptococcus spp.,
S. aureus, P.
aeruginosa
Имипенем
Меропенем
Цефепим +
метронидазол
Эртапенем
Амоксициллин+
клавулановая
кислота
1. Фторхинолон +
линкомицин
2. Тикарциллин
+клавулановая кислота +
аминогликозид
3. Kлиндамицин + ЦС III
Инфекции желудочно-кишечного тракта и брюшной полости
Гастрит, язва
желудка и
двенадцатиперстной кишки
H. pylori
Омепразол +
амоксициллин
+ кларитромицин
1. Омепразол +
кларитромицин
2. Висмута субцитрат +
метронидазол +
тетрациклин
Диарея
путешественников
Enterobacteriaceae
Левофлоксацин,
норфлоксацин,
офлоксацин,
пефлоксацин,
ципрофлоксацин
1. Ко-тримоксазол
2. Лоперамид
Дивертикулит
Enterobacteriaceae
E.faecalis,
Bacteroides spp.
ЦС II-III +
метронидазол
Амоксициллин+
клавулановая
кислота
Левофлоксацин +
метронидазол
1.Тикарциллин+
клавулановая кислота
2. Цефоперазо/
сульбактам
3. Карбапенем
Kолит псевдомембранозный
C. difficile
Ванкомицин
внутрь
Метронидазол внутрь
Холецистит/
холангит
Enterobacteriaceae
(> 50%),
Enterococcus spp.
(10-20%),
Анаэробы (15%),
P. aeruginosa (10%)
Цефоперазон
Цефтриаксон
Амоксициллин+
клавулановая
кислота
Фторхинолон +
метронидазол
Тикарциллин +
клавулановая кислота или
Цефоперазон/
сульбактам
Энтероколит
острый
с неизвестным
возбудителем
Enterobacteriaceae
Фторхинолон
(+ лоперамид)
1. Kо-тримоксазол
2. Хлорамфеникол
Инфекции почек и мочевыводящих путей
Абсцесс
S. aureus,
паранефральный Enterobacteriaceae
Бактериурия
бессимптомная
ЦС I-II
E. coli, реже другие Нитрофураны
Enterobacteriaceae Норфлоксацин
10
1. ЦС I-II + аминогликозид
2. Фторхинолон
3. Ванкомицин + ЦС III
1. Налидиксовая кислота
2. Пипемидиевая кислота
3. Другие фторхинолоны
Пиелонефрит
острый
E. coli
Фторхинолоны
1. Цефотаксим
2. Цефтриаксон
3. Амоксициллин+
клавулановая кислота
4. Ко-тримоксазол
хронический
А. Амбулаторные
больные
E. coli (75%),
Proteus spp. (8%),
Klebsiella spp.
(6%),
а также (< 5%):
Enterococcus spp.,
Staphylococcus spp.
Левофлоксацин
Ломефлоксацин
Офлоксацин
Пефлоксацин
Ципрофлоксацин
1. Моксифлоксацин
2. Амоксициллин+
клавулановая кислота
3. Ко-тримоксазол
Б. Стационар обычные
отделения
E. coli (42%),
Klebsiella/
Enterobacter spp.
(15%),
Enterococcus spp.
(15%),
P. aeruginosa (7%),
S. aureus (7%),
Proteus spp. (6%)
Фторхинолон
внутрь
или в/в:
левофлоксацин,
моксифлоксацин,
офлоксацин,
пефлоксацин,
ципрофлоксацин
1. Цефотаксим,
цефтриаксон
2. Цефепим
3. Гентамицин
В. Стационар реанимация
E. coli (24%),
Ципрофлоксацин 1. Офлоксацин
Enterococcus spp.
2. Цефепим
(23%),
3. Цефтазидим
P. aeruginosa
4. Меропенем
(17%),
5. Имипенем
Klebsiella/Enterobac
ter spp. (16%),
S. aureus (5%),
другие
грамотрицательны
е бактерии (10%)
Цистит
острый
E. coli, Proteus spp., Нитрофурантоин
Staphylococcus spp. или
фуразидин
Норфлоксацин
Фосфомицин
1. Ко-тримоксазол
2. Налидиксовая кислота
3. Пипемидиевая кислота
4. Другие фторхинолоны
У беременных
E. coli, Proteus spp., Нитрофурантоин
Staphylococcus spp. или
фуразидин
Фосфомицин
Амоксициллин+
клавулановая кислота
11
Инфекции костей и суставов
Артрит
Негонококковый
Staphylococcus spp. Kлиндамицин
Амоксициллин+
клавулановая
кислота
Послеоперационный, после
пункции
S. aureus,
Streptococcus spp.,
Enterobacteriaceae,
P. aeruginosa
Оксациллин +
аминогликозид
Амоксициллин+
клавулановая
кислота
1. Линкомицин
2. Оксациллин
3. ЦС I-II
4. Ванкомицин
1. Ванкомицин +
аминогликазид
2. Ванкомицин + ЦС III
(цефотаксим или
цефтриаксон)
3. Фторхинолон +
ванкомицин
4. ЦС I + аминогликозид
Остеомиелит
Послеоперационный или посттравматический
Staphylococcus
spp.,
Enterobacteriaceae,
P. aeruginosa,
возможно,
анаэробы
Офлоксацин или
ципрофлоксацин
+ линкомицин
(или клиндамицин)
1. Цефепим
2. Ванкомицин + ЦС III-IV
или фторхинолон
3. Имипенем
4. Линезолид + ЦС III-IV
Инфекции центральной нервной системы
Абсцесс мозга
Анаэробы - 50%
(Peptostreptococci,
Bacteroides),
Streptococci - 20%,
Enterobacteriaceae
- 15%,
S. aureus - 10%
ЦС III +
метронидазол
1. Хлорам-феникол +
метронидазол
2. Ванкомицин +
метронидазол + (ЦС III
или фторхинолон)
3. Меропенем
Менингит
У детей >3 мес и
взрослых
N. meningitidis,
S. pneumoniae
Цефотаксим или
цефтриаксон
У больных > 60
лет
N. meningitidis, S.
Цефтриаксон или Меропенем
pneumoniae,
цефотаксим +
Enterobacteriaceae, ампициллин
Listeria
После
нейрохирургических
операций
Staphylococcus
spp.,
P. aeruginosa,
Enterobacteriaceae
Посттравматический
Staphylococcus spp. Цефтриаксон +
S. pneumoniae,
ванкомицин
Цефтазидим +
ванкомицин
12
Бензилпенициллин
1. Цефепим + ванкомицин
(линезолид)
2. Меропенем + ванкомицин
(линезолид)
3. Пефлоксацин +
ванкомицин (линезолид)
1. Меропенем + ванкомицин
(линезолид)
Streptococcus
группы A
(линезолид)
2. Цефтазидим +
ванкомицин
(линезолид)
Инфекции сердечно-сосудистой системы
Эндокардит
нативного клапана Streptococcus spp.,
реже
Staphylococcus
spp.,
E. faecalis
Бензилпенициллин
Ампициллин
1. Бензилпенициллин +
гентамицин
2. Ампициллин +
гентамицин
3. Цефтриаксон
трикуспидального
клапана
Staphylococcus
spp., реже
Enterococcus spp.
Оксациллин +
гентамицин
Цефазолин +
гентамицин
1. Ванкомицин + гентамицин
2. Рифампицин +
ципрофлоксацин
3. Линезолид
протезированного
клапана
Staphylococcus
spp.,
Enterococcus spp.
Оксациллин
(цефазолин) +
гентамицин
1. Ванкомицин + гентамицин
2. Рифампицин +
ципрофлоксацин
3. Линезолид
13
Литература
1. С.Н. Козлов, Л.С. Страчунский «Современная антимикробная химиотерапия»;
М.,ООО «Медицинское информационное агентство», 2009.
2. Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлов « Практическое руководство по
антиинфекционной химиотерапии»; Смоленск., МАКМАХ, 2007.
3. В.П. Яковлев, Антимикробная терапия в таблицах //Consilium Medicum/-2007.Том 09.-№ 1
14