Е.А. Кирасирова, Н.В. Лафуткина

CОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ В РАЗВИТИИ
ПОСТИНТУБАЦИОННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ У БОЛЬНЫХ,
ПЕРЕНЕСШИХ ИВЛ И ТРАХЕОСТОМИЮ
Е.А. Кирасирова, Н.В. Лафуткина
ГУЗ
научно-практический
«Московский
центр оториноларингологии» Департамента
здравоохранения города Москвы (дир. – проф. А.И. Крюков)
Несмотря
на
развитие
интенсивной
инфекционных осложнениях в отделении
терапии, летальность
при
госпитальных
реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)
остается на высоком уровне, по данным различных авторов достигая 44,0% в различных
типах ОРИТ. Возникновение инфекционного осложнения у пациента ОРИТ повышает риск
летального исхода почти в 4 раза.
Неуклонный рост числа штаммов микроорганизмов, резистентных к широко применяемым
антибиотикам, стимулирует как разработку и внедрение в практику здравоохранения новых
антибактериальных препаратов, так и изменение тактики антибактериальной терапии,
заключающееся
в
максимальном
использовании
возможностей
современных
антибактериальных средств.
Известно, что искусственная вентиляция легких (ИВЛ) имеет свои отрицательные стороны.
Она может стать причиной инфицирования бронхолегочной системы. При интубации трахеи
всегда имеется возможность попадания содержимого ротоглотки в нижние отделы
дыхательных путей. Кроме того, потенциальным источником инфицирования дыхательных
путей во время ИВЛ являются элементы дыхательного контура (увлажнитель, влагосборник,
система клапанов респиратора), где имеются благоприятные условия для размножения и
распространения инфекции. Проводником инфекции может быть назогастральный зонд,
устанавливаемый больным с продленной интубацией трахеи для энтерального питания и др.
Поэтому изучение инфицированности верхних дыхательных путей, проведение профилактики
и лечения бронхолегочной патологии у больных с продленной интубацией трахеи является
одной из актуальных задач.
Одной из причин постинтубационных повреждений слизистой оболочки гортани и трахеи
при проведении длительной ИВЛ через трахеостому, является воздействие микробной флоры
на ткани шеи в области трахеостомы. Оно обусловлено тем, что манжетка трахеостомической
трубки, обтурирующая просвет трахеи и препятствующая попаданию содержимого полости
рта
в трахею, образует резервуар для инфицированного материала выше и вокруг
трахеостомы. Санация трахеобронхиального дерева оказывается не всегда эффективной. При
смене трахеостомической трубки инфицированное содержимое из ротовой полости и гортани
практически всегда затекает в нижние дыхательные пути, вызывая развитие тяжело
протекающих гнойно-воспалительных заболеваний органов дыхания.
Нами обследовано 120 больных в различные сроки ИВЛ из них мужчин – 76, женщин – 44
в возрасте от 15 до 78 лет, следует отметить, что большинство больных лица трудоспособного
возраста. У большинства больных продолжительность ИВЛ до трахеостомии составила от 1 до
7 суток. Причинами интубации, ИВЛ, трахеостомии были
тяжелые сочетанные травмы,
полученные в автодорожных происшествиях, в быту и на производстве у 41 % больных.
Обширные хирургические вмешательства на органах грудной и брюшной полостей – у 22%
больных. Тяжелые гнойно-воспалительные и инфекционные заболевания у 10% больных.
Другими причинами были острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда,
патология в родах, диабетическая кома, астматический статус, отравление химическими и
наркотическими веществами у 27% больных.
Мы распределили больных на три группы в зависимости от сроков ИВЛ до проведения
трахеостомии: в первую группу вошли 32 пациента, которым трахеостомия произведена на 1-3
сутки от начала ИВЛ, во вторую – 56 больных, трахеостомия накладывалась на 4-7 сутки от
начала проведения ИВЛ, третью группу составили 32 больных, которым трахеостомия
произведена через 7 суток и более от момента начала ИВЛ.
Для уточнения характера влияния интубационной трубки и микробного пейзажа на
слизистую оболочку трахеи мы провели гистологическое исследование фрагментов хрящей
передней поверхности трахеи. Исследование проведено у 30 больных на разных сроках ИВЛ.
В первые 3 суток результаты проведенного морфологического исследования хрящей трахеи
показали, что уже к 1 суткам ИВЛ выявляются дистрофические изменения с потерей
хрящевых клеток. На 2
сутки ИВЛ
в хрящах трахеи эти изменения усугублялись, что
выражалось в плохом окрашивании исследуемых тканей. В хондроцитах отмечен пикноз ядер,
к 3 суткам ИВЛ наступала отслойка перихондрия, поверхность лишенного перихондрия хряща
была узурирована, покрыта фибринозными наложениями, хрящ не содержал хрящевых
клеток. На 4-7 сутки ИВЛ в хрящах трахеи выявлены более глубокие дистрофические и
деструктивные изменения, перихондрий обычно отсутствовал, поверхность хряща была
узурирована, наблюдались очаги хондронекроза. В перитрахеальной соединительной ткани
выявлено очаговое скопление лейкоцитов и очаговые кровоизлияния. У больных, которые
находились на ИВЛ более 7 суток, отмечена гибель хряща и замена его грануляционной
тканью, намечались процессы регенерации, что выражалось в очаговой пролиферации
хондроцитов, утолщении и фиброзе перихондрия, а также появлением секвестрации мертвого
хряща и формировании на месте хряща рубцовой ткани.
Было установлено, что у всех обследованных больных имели место постинтубационные
изменения различной степени выраженности. Однако, постинтубационные изменения
слизистой оболочки ВДП, по нашему наблюдению, выявлялись с различной частотой в
зависимости от сроков проведения ИВЛ и трахеостомии. В частности, у больных, которым
трахеостомия проведена в первые трое суток (1 Группа) по данным эндофибробронхоскопии
(ЭФБС) преобладали поражения слизистой оболочки шейного отдела трахеи эрозивноязвенного характера в сочетании с грануляциями у 24 пациентов. У больных 2 группы,
которым трахеостомия проводилась на 4-7 сутки ИВЛ, преобладала клиника отечного
ларингита со стенозом гортани 1-П степени, эрозивно-язвенного трахеита и сочетание
патологий. У пациентов 3 группы (ИВЛ более 7 суток) преобладали более тяжелые
сочетанные постинтубационные повреждения гортани и шейного отдела трахеи, а также
поражение складкового отдела гортани. Это можно объяснить травматизацией хрящевого
остова гортани, развитием воспалительного процесса в слизистой оболочке и хрящах гортани
вследствие длительного механического воздействия интубационной трубки на ее элементы.
Исследование флоры дыхательных путей и раневого отделяемого проводилось больным в
послеоперационном периоде при неблагоприятном течении репаративных процессов
(нагноение раны, развитие хондроперихондрита гортани и трахеи, тяжелых инфекций нижних
дыхательных путей). В результате динамического микробиологического мониторинга
снижается риск развития постинтубационного стеноза трахеи.
Мы провели типирование бактерий, выделенных у 80 обследованных больных,
находящихся на ИВЛ в отделениях интенсивной терапии, где преобладала сочетанная
микрофлора. В частности, симбиоз стафилококка и синегнойной палочки, либо протея, т.е.
типичная микрофлора отделений интенсивной терапии.
Характер заживления послеоперационной раны зависел от интенсивности
и времени
бактериального обсеменения. Таксономический спектр бактерий обсеменяющих трахеостому
очень широк. Он включал почти все виды условно-патогенных аэробных и факультативноанаэробных бактерий: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, неферментирующие
грамотрицательные палочки, в том числе, Pseudomonas aeruginosa, дрожжеподобные грибы
рода Candida. В большинстве случаев эти бактерии выделяли в ассоциации. Встречались
ассоциации из 2, 3-х видов бактерий. Следует отметить, что при инфекции, вызванной
ассоциациями бактерий, заживление происходило в основном вторичным натяжением.
Проведенный анализ антибиотикочувствительности выделенных грамположительных
госпитальных штаммов показал, что 90% штаммов Staphylococcus aureus были резистентны к
метициллину и другим b-лактамам. По данным проведенного нами микробиологического
мониторинга, чувствительность к ванкомицину остается на высоком уровне – 100%.
Выделенные нами штаммы Pseudomonas aeruginosa обладали высокой чувствительностью
лишь к имипенему (88,7% и меропенему (93,9%), к цефтазидиму были чувствительны 68,4%
микроорганизмов. Характерен высокий уровень резистентности
Pseudomonas aeruginosa к гентамицину, пиперациллину, тикарциллину, амикацину были
устойчивы более 40% штаммов.
Спектр антибиотикорезистентности
Klebsiella pneumoniae
характеризовался высоким
уровнем устойчивости к цефалоспоринам Ш поколения, за исключением цефамицинов, что
очевидно связано с продукцией этим микроорганизмом b-лактамаз расширенного спектра
действия. Также большинство штаммов Klebsiella pneumoniae
пиперациллину,
тикарциллину,
гентамицину,
были резистентны к
амоксициллину\
клавуланату,
ципрофлоксацину. Наибольшей активностью в отношении Klebsiella pneumoniae обладали
имипенем, амикацин и цефотетан (89%).
Комбинация антимикробных препаратов в качестве стартовой терапии в отделении
реанимации назначали при высокой вероятности полиэтиологичности инфекционного
осложнения.
Наиболее
адекватными
были
следующие
комбинации
антибиотиков:
карбапенемы с гликопептидами, фторхинолоны с аминогликозидами и метронидазолом,
цефалоспорины Ш- 1У поколения с амикацином.
Кроме того,
проведено исследование микрофлоры слизистой оболочки трахеи у 30
больных, находящихся на ИВЛ, перенесших трахеостомию на 3, 5 и 7 сутки. Результаты
бактериологического исследования показали, что на 3 сутки пребывания в стационаре из
трахеобронхиального
дерева
высевалась
в
основном
грамположительная
флора:
эпидермальный стафилококк, золотистый стафилококк. На 5 сутки, при проведении ИВЛ,
преобладала синегнойная палочка (77% больных), клебсиелла, стафилококки ( в основном в
ассоциациях), к 7 суткам отмечалось снижение Pseudomonas aeruginosa
(46% больных),
появление дрожжеподобных грибов рода Candida.
При проведении антибиотикотерапии мы придерживались следующих правил:
-
использовать антибиотики, которые обладают высокой активностью в отношении
выделенного или предполагаемого возбудителя;
- назначать препараты
в адекватных дозах с соблюдением оптимального режима их
введения и дозирования;
- переходить к препарату направленного действия при получении данных о выделенном
возбудителе и его чувствительности к антибиотикам;
- вводить при тяжелых состояниях и развитии осложнений антибактериальные препараты
внутривенно;
- считать адекватной терапией назначение антибиотиков, к которым in vitro чувствительны
все предполагаемые возбудители.
Высокая распространенность мультирезистентных возбудителей подчеркивает значимость
проведения в отделении интенсивной терапии динамического микробиологического контроля.