На правах рукописи ХАШУКОЕВА ЗАИРА ЗАУРБИЕВНА КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
реклама
На правах рукописи ХАШУКОЕВА ЗАИРА ЗАУРБИЕВНА КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА 14.00.01 – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2006 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Заслуженный врач России Макаров Олег Васильевич Научный консультант: доктор медицинских наук Ардатская Мария Дмитриевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Жаров Евгений Валерьевич Ботвин Михаил Афанасьевич Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Защита диссертации состоится «22» января 2007 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета К 208.072.02 при Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1. Автореферат разослан «___» __________ 2006 года. Ученый секретарь диссертационного совета, Кандидат медицинских наук, доцент Л.В. Сапелкина Общая характеристика работы Актуальность проблемы Диагностика дисбиотических состояний влагалища вызывает значительные трудности, что обусловлено выделением только некоторых видов микроорганизмов из обширного спектра популяций микрофлоры, трудностью анаэробного питательных сред, культивирования, большим количеством наличием дорогостоящих «ложноположительных» и «ложноотрицательных» результатов, длительностью получения результатов, не позволяющего объективно оценить состояние микробиоценоза влагалища и провести этиотропную терапию (Кубанова А.А., 1999; Булгаков А.К. и соавт., 2003; Friederich E. и соавт., 1999; David M. и соавт., 2005). Поэтому в настоящее время идет активный поиск простых, легко воспроизводимых и достаточно информативных тестов для выявления БВ. В последние годы большое внимание уделяется определению количественного и качественного состава короткоцепочечных жирных кислот (КЖК), являющихся метаболитами анаэробных и аэробных популяций индигенной микрофлоры в качестве интегрального показателя состояния различных биосубстратов. К короткоцепочечным жирным кислотам (фракции С2-С6) относят: уксусную (С2), пропионовую (С3), масляную (С4), изомасляную (изоС4), валериановую (С5), изовалериановую (изоС5), капроновую (С6) и изокапроновую (изоС6) кислоты. Установлено, что каждая отдельная из КЖК образуется при ферментации субстрата бактериями определенного вида, что позволяет судить о функциональной активности конкретных представителей микрофлоры. Так, уксусную кислоту (С2) продуцирует весь пул аэробных и анаэробных представителей микрофлоры. Пропионовая (С3) и масляная (С4) кислоты являются продуктом жизнедеятельности анаэробных микроорганизмов родов – клостридий, бактероидов, фузобактерий и т.д. Изомеры кислот: изомасляная 3 (изоС4), изовалериановая (изоС5) и изокапроновая (изоС6) –продукты жизнедеятельности аэробных микроорганизмов. Способ определения КЖК основан на определении количественного и качественного состава КЖК, являющихся метаболитами анаэробных и аэробных популяций индигенной микрофлоры. О.Н. Минушкиным и соавт. (2005) установлены преимущества исследования КЖК методом ГЖХ-анализа в кале, позволяющие объективно диагностировать состояние микробиоценоза, не требуя воспроизводства нативных условий обитания микроорганизмов при значительном сокращении времени (от 10 до 30 минут) и стоимости исследования. М.Д. Ардатской и соавт. (2003) на большом клиническом материале (более 600 пациентов) проведено сопоставление данных бактериологического исследования и изучения КЖК, выявившее, что изменение качественных параметров КЖК свидетельствует о нарушении родового состава микрофлоры. Данные изменения коррелируют с результатами бактериологического исследования, включающего и анаэробное культивирование. До настоящего времени в гинекологической практике не проводилось изучения КЖК – метаболитов микрофлоры влагалища как у практически здоровых пациенток гинекологической в различные патологии, возрастные периоды, сопровождающейся так и при дисбиотическими изменениями влагалища, не отработаны критерии оценки терапии и выбора лекарственных средств для улучшения лечения. В этой связи представляется актуальным изучение состава и спектра низкомолекулярных метаболитов микрофлоры влагалища (КЖК) при гинекологической патологии, сопровождающейся БВ. Цель работы: улучшение диагностики и лечения больных с гинекологической патологией, сопровождающейся бактериальным вагинозом. Задачи исследования: 4 1. для Применить метод газожидкостного хроматографического анализа определения короткоцепочечных жирных кислот в вагинальном содержимом. 2. Изучить количественный и качественный состав КЖК в вагинальном содержимом у практически здоровых лиц, находящихся в различных возрастных периодах – репродуктивном, пременопаузальном и постменопаузе. 3. Определить количественный и качественный состав короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в вагинальном содержимом у больных с обострением хронического сальпингоофорита и эктопией шейки матки, сопровождающимся бактериальным вагинозом. Оценить чувствительность и специфичность метода исследования КЖК в вагинальном содержимом. 4. Оценить профиль и содержание КЖК на фоне проводимой антибактериальной терапии в комбинации с препаратами пробиотического ряда (Биовестин-Лакто, Ацилакт). Научная новизна Впервые в гинекологической практике проведено изучение микробиоценоза определением метаболитов короткоцепочечных жирных кислот в вагинальном содержимом методом газожидкостной хроматографии (ГЖХ-анализ), обладающим высокой воспроизводимостью результатов, специфичностью и чувствительностью в отношении аэробно-анаэробных популяций микроорганизмов и их родового состава и быстротой получения результата (Патент РФ «Способ определения микрофлоры влагалища и способ лечения заболеваний, сопровождающихся нарушениями микрофлоры влагалища» Ардатская М.Д., Минушкин О.Н., Макаров О.В., Хашукоева З.З., №2004121034/15, приоритет от 09.07.04.) Впервые нами изучено количественное и качественное содержание КЖК во влагалищном содержимом у практически здоровых женщин, находящихся в репродуктивном, пременопаузальном и постменопаузальном периодах. 5 Впервые проведено исследование КЖК при гинекологических заболеваниях (обострение хронического сальпингоофорита и эктопия шейки матки), сопровождающихся проводимого лечения. На бактериальным основе диагностические критерии целесообразность определения вагинозом, полученных бактериального КЖК в в процессе данных отработаны вагиноза. Доказана мониторинге эффективности проводимого лечения гинекологической патологии, сопровождающейся БВ. Научно-практическая значимость работы Внедрение метода исследования КЖК в вагинальном содержимом методом ГЖХ-анализа гинекологических позволяет ускорить и заболеваний, удешевить сопровождающихся диагностику бактериальным вагинозом. Разработанный метод обладает высокой воспроизводимостью результатов, специфичностью и чувствительностью получаемых данных. При этом быстрота получения результата (от 10 до 30 мин) относит данный способ к скрининговым, что может быть использовано для массового обследования пациенток с целью выявления патологии, сопровождающейся бактериальным вагинозом, и оценки эффективности проводимой терапии. На основании данных КЖК в вагинальном содержимом на фоне лечения доказана эффективность и целесообразность применения жидких пробиотиков (Биовестин-лакто) в комплексном лечении бактериального вагиноза. Положения, выносимые на защиту: 1. Определение КЖК в вагинальном содержимом у практически здоровых женщин позволяет выявить характер изменения микрофлоры влагалища в разные репродуктивном возрастные периоде периоды. доминируют Установлено, облигатные что в анаэробные микроорганизмы; в пременопаузальном периоде – происходит снижение облигатной анаэробной микрофлоры; в постменопаузе – отмечается выраженное снижение общего количества микроорганизмов, в частности анаэробных родов, с доминированием популяций аэробной флоры, обладающей протеолитической активностью. 6 2. При обострении хронического сальпингоофорита, сопровождающегося БВ, выявлено доминирование аэробных популяций микроорганизмов (стрепто- и стафилококков, кишечной палочки) и анаэробных представителей микрофлоры (клостридий и фузобактерий), обладающих протеолитической активностью, при снижении облигатной микрофлоры (бифидо- и лактобактерии). 3. При эктопии шейки матки, сопровождающейся БВ, происходит повышение активности анаэробных микроорганизмов (клостридии, фузобактерии) и угнетение жизнедеятельности облигатных анаэробных микроорганизмов (бифидо- и лактобактерий, бактероидов, пропионибактерий). 4. Для верификации родовой принадлежности микроорганизмов в вагинальном содержимом определение КЖК обладает большей чувствительностью (88,9%) и специфичностью (88,3%) по сравнению с бактериологическим методом (63,3% – чувствительность и 65% – специфичность). 5. Комплексная терапия обострения хронического сальпингоофорита, сопровождающегося биовестин-лакто БВ, с включением увеличивает клиндамицина активность и и пробиотика численность облигатной молочнокислой (бифидо и лактобактерии) и анаэробной флоры, снижает активность факультативных и условно-патогенных микроорганизмов и восстанавливает вагинальном эффективности микробиоценоз содержимом проводимого может влагалища. быть лечения Исследование использовано и для индивидуального КЖК в оценки подбора лекарственного средства Апробация материалов диссертации Работа апробирована на заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ. Основные положения диссертации отражены в 9 публикациях. Результаты диссертационного исследования включены в учебную программу и используются в практике педагогического процесса на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ. 7 Объем и структура диссертации Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 120 отечественных и 72 зарубежных источников. Работа выполнена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 5 диаграммами. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Решение поставленных задач осуществлялось на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ (зав. кафедрой – д.м.н., проф. Макаров О.В.) и в ГКБ №51 (гл. врач – Немилова О.П). Исследование КЖК в вагинальном содержимом было проведено на кафедре гастроэнтерологии УНЦ УДП РФ (зав. кафедрой – д.м.н., проф. Минушкин О.Н.). Материалы и методы исследования Для решения поставленных задач было обследовано 150 женщин, находившихся на обследовании и лечении в ГКБ №51 г. Москвы, из них – 90 пациенток с обострением хронического сальпингоофорита и эктопией шейки матки в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 31,0±5,6 года), которые были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 49 пациенток с обострением хронического сальпингоофорита, сопровождающимся БВ. Вторую группу составила 41 пациентка с эктопией шейки матки, сопровождающейся БВ. Диагноз у обследованных пациенток был верифицирован на основании результатов комплексного клинического и лабораторно-инструментального обследования. Контрольная группа представлена 60 здоровыми женщинами в возрасте от 18 до 60 лет, которая была разделена на 3 подгруппы: в 1-ю подгруппу вошли 20 пациенток репродуктивного возраста, во 2-ю – 20 женщин пременопаузального периода и в 3-ю – 20 женщин в постменопаузе. 8 У всех пациенток в процессе комплексного клинико-лабораторного обследования были исключены хламидийная инфекция, трихомониаз, гонорея, сифилис, вирус простого герпеса, ВИЧ-инфекция. Для оценки микробиоценоза влагалища проводилась микроскопия влагалищных мазков, окрашенных по Граму, рН-метрия влагалищного содержимого, аминный тест, бактериологическое исследование, ПЦР- диагностика. Также по разработанной нами методике в вагинальном содержимом определяли абсолютное и относительное (профиль кислот) содержание КЖК – С2-С4 (С2 – уксусной, С3 – пропионовой, С4 – масляной), отношение суммарного содержания отдельных изокислот (изоСn) к кислотам с неразветвленной цепью и значения анаэробных индексов (АИ). Достоверность методики подтверждена в контрольных опытах на модельных смесях кислот. Ошибка не превышала 2-4%. Чувствительность методики – 96%. Воспроизводимость результатов – 98%. Статистическую обработку результатов проводили с использованием интегрированной системы статистической обработки и графической визуализации данных ''Statgraf'' и Microsoft Excel для вероятности 95%. Результаты исследования и их обсуждение Средний возраст в исследуемых группах составил 31,33,5 года, что свидетельствует о превалировании женщин активного репродуктивного периода. При сборе анамнеза для большинства обследованных пациенток с обострением хронического сальпингоофорита и эктопией шейки матки, сопровождавшихся бактериальным вагинозом, нами выявлены следующие особенности: высокая частота инфекционных заболеваний в детском и пубертатном возрасте (в 89,3% случаев), высокая частота экстрагенитальной патологии (в 80%), причем, в 67% случаев – сочетание нескольких заболеваний, особенно патологии желудочно-кишечного тракта, раннее начало половой жизни (в 80%) и наличие 3-х и более половых партнеров в течение последнего года (в 56, 6% случаев), длительный прием антибактериальных 9 средств, нерациональное использование методов контрацепции, нарушения специфических функций женского организма (менструальной, репродуктивной), наличие сочетанной гинекологической патологии. Пациентки с обострением хронического сальпингоофорита при поступлении в стационар предъявляли жалобы на боли в нижних отделах живота (в 40% случаев), повышение температуры тела (в 13,3% случаев), слабость, потливость (в 23,5%), снижение аппетита, метеоризм, диарею (34,7%). В 100% случаев отмечались патологические выделения из половых путей с неприятным запахом. При микроскопии вагинального отделяемого выявлена кокковая и палочко-кокковая флора (37% и 63% случаев соответственно), помимо идентифицируемых гарднерелл (в 87% случаев) и мобилункус (в 22% случаев). При этом количество лейкоцитов было пропорционально доле присутствующей кокковой флоре, как несомненному признаку воспаления (вагинита), что не позволяло достоверно судить о наличии дисбиотических изменений у пациенток данной группы. При бактериологическом исследовании отделяемого из влагалища был выявлен полимикробный пейзаж, представленный, в основном, облигатноанаэробными и аэробными бактериями; наиболее часто из аэробных микроорганизмов высевались: Staphylococcus spp – до 13,4%, Streptococcus spp – в 20,4%, Escherihia coli – в 14,0% случаев; из анаэробных микроорганизмов в 10,6% случаев высевались Bacteroides spp. Нам не удалось ни в одном наблюдении обнаружить строгие анаэробы и микроаэрофилы, что не позволяло судить о характере дисбиотических нарушений. При рН-метрии установлено существенное ощелачивание влагалищного содержимого (значения рН колебались от 5,5 до 7,1). Выявление в 46,9% случаев отрицательного аминного теста, возможно, объяснялось полным доминированием гарднерелл в составе вагинального микроценоза. Основной жалобой пациенток с эктопией шейки матки были патологические выделения из половых путей с неприятным запахом. При 10 микроскопии вагинального отделяемого у пациенток с эктопией шейки матки выявлена преимущественно следующая микрофлора: Gardnerella vaginalis – в 78% случаев, в 83% – «ключевые» клетки и в 29,7% – Сandida albicans. Также у 27% больных была обнаружена кокковая флора, а у 73% – смешанная (палочко-кокковая) флора. У всех пациенток при микроскопии мазков были выявлены лейкоциты до 5 в поле зрения. При рН-метрии установлено существенное ощелачивание влагалищного содержимого, обусловленное, вероятно, снижением содержания лактобацилл или их полным исчезновением (диапазон измерения лакмусовой бумажки варьировал от 5,5 до 7,1). Также, как и у пациенток с обострением хронического сальпингоофорита, почти в половине случаев (43,9%) при эктопии шейки матки аминный тест был отрицательным, что, возможно, обусловлено выраженным доминированием Gardnerella vaginalis. При бактериологическом исследовании материала из влагалища у пациенток с эктопией шейки матки наиболее часто встречались Грам (+) бактерии, среди которых преобладали микроорганизмы рода Streptococcus spp – в 18,4% случаев, Escherihia coli – в 10%, Peptostreptococcus spp – в 8,3%. Грам (–) бактерии в преобладающей степени были представлены Bacteroides spp – в 6,3% случаев. На основании результатов бактериологического обследования нам не представилось возможным убедительно говорить о наличии БВ у пациенток с эктопией шейки матки при наличии длительно существующих патологических выделений и подозрении на дисбиотические нарушения, поскольку ни в одном случае не выявлены основные составляющие БВ. Таким образом, комплексное обследование пациенток с гинекологической патологией позволило лишь косвенно судить о наличии дисбиотических изменений во влагалище и требовало более углубленного обследования вагинального отделяемого. Результаты изучения КЖК у здоровых женщин и пациенток с гинекологической патологией. При изучении профилей С2-С4, относительного содержания изокислот (ризоСn), отношения содержания 11 отдельных изокислот (рiCn=iC4+iC5+iC6) к кислотам (Cn=C4+C5+C6)) и значений анаэробных индексов (АИ) в вагинальном содержимом у 60 практически здоровых женщин, находящихся в различных возрастных периодах (репродуктивном, пременопаузальном и в постменопаузе), нами выявлено, что с возрастом увеличивается доля уксусной (С2) кислоты и снижается доля пропионовой (С3) и масляной кислот (С4), АИ отклоняется в область слабо отрицательных значений, что характеризует аэробизацию внутриполостной среды. Также с возрастом происходит нарастание уровней изомеров кислот. Полученные данные позволяют говорить об особенностях микробного пейзажа здоровой женщины в зависимости от возрастного периода: доминирование в репродуктивном периоде облигатных анаэробных микроорганизмов, в пременопаузальном периоде – снижение облигатной анаэробной микрофлоры, в постменопаузе – отмечается выраженное снижение общего количества микроорганизмов, в частности анаэробных родов с доминированием популяций аэробной микрофлоры, обладающей протеолитической активностью (таблица 1). Изучение относительного содержания КЖК у пациенток с эктопией шейки матки и обострением хронического сальпингоофорита выявило разнонаправленные значения концентрации кислот по сравнению с данными практически здоровых женщин репродуктивного периода. Абсолютные концентрации КЖК могут быть выражены следующим рядом: норма>эктопия шейки матки>обострение хронического сальпингоофорита (0,150±0,012>0,081±0,010>0,045±0,007мг/г) [p<0,05]. Если у пациенток с эктопией шейки матки отмечается значительное изолированное повышение масляной кислоты (до 0,201±0,004ед), снижение содержания изомеров кислот (до 0,557±0,021ед) и отклонения значений АИ (0,537±0,009) в область резко отрицательных значений, то в группе с обострением хронического сальпингоофорита отмечено повышение уровня уксусной (до 0,739±0,005 ед) и масляной (до 0,142±0,004ед) кислот, изомеров кислот (до 1,345±0,029 ед) и отклонение значений АИ (-0,353±0,009) в область 12 слабо отрицательных значений. Полученные данные свидетельствуют об увеличении активности анаэробных микроорганизмов родов клостридий, фузобактерий при эктопии шейки матки (диаграмма 1). Кроме того, изменения уровня масляной кислоты (С4) при эктопии шейки матки могут свидетельствовать не только об активности определенных родов микроорганизмов, но и о нарушении дифференцировки и пролиферации эпителиоцитов, регулятором которых является бутират (масляная кислота). В то же время при обострении хронического сальпингоофорита происходит активация как аэробной, так и анаэробной микрофлоры, обладающей протеолитической активностью. 13 Таблица 1. Профили КЖК С2-С4, относительное содержания отдельных изокислот (изоСn), отношение изокислот (изоСn) к кислотам с неразветвленной цепью (изоСn/Сn) и анаэробные индексы в вагинальном содержимом у практически здоровых женщин в различные возрастные периоды (ед.) Изучаемые показатели Исследуемый материал Уксусная кислота (p.C2 ед) Пропионовая кислота (p.C3 ед) Масляная кислота (p.C4 ед) ΣизоCn/ ΣCn Изокислоты (рiСn) Σ(изоС4+изо С5+изоС6) Анаэробный индекс (С2-С4) Вагинальное содержимое Репродуктивный период (n=20) 0,681±0,004 0,192±0,003 0,127±0,004 1,026±0,010 0,151±0,004 -0,471 ±0,010 Пременопаузальный период (n=20) 0,806±0,003* 0,117±0,004* 0,075±0,004* 1,084±0,020 0,102±0,004* -0,238±0,009* Постменопауза (n=20) 0,824±0,003*,** 0,113±0,004* 0,061±0,004* 1,538±0,020*,** 0,131±0,004** -0,221±0,009* Примечание: Mm, где p<0,05 *–p<0,05 – по сравнению показателей между подгруппами репродуктивного и подгруппами пременопаузального и постменопаузы. ** p<0,05 – по сравнению между подгруппами пременопаузального и постменопаузального периода 13 Диаграмма 1. Профили КЖК С2-С4, отношение содержания отдельных изокислот (изоСn) к кислотам (Сn), отношение изоСn/Сn и анаэробные индексы в вагинальном содержимом у пациентов с гинекологическими заболеваниями и у практически здоровых лиц (ед.) 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 -0,2 -0,4 -0,6 Контрольная группа Обострение хр. сальпингоофорита И зо к ис ло т АИ ы Cn Ei Cn /У М ас ля на я ая ро пи он ов П Ук су сн ая Эктопия шейки матки Нами были изучены содержание и профиль КЖК в кале у больных с гинекологической патологией. Анализ проведенного исследования показал, что у пациенток с эктопией сальпингоофорита в кале шейки матки отмечается и обострением аналогичная хронического тенденция изменения показателей, которые были получены нами при оценке КЖК в вагинальном содержимом. При эктопии шейки матки профиль кислот в кале имеет тенденцию к увеличению масляной кислоты (0,198±0,030 ед), при снижении содержания изомеров кислот (0,034±0,004 ед). При обострении хронического сальпингоофорита в кале выявлена тенденция к повышению уровня уксусной (0,662±0,004 ед) и масляной (0,189±0,011 ед) кислот при увеличении содержания изокислот (0,679±0,015 ед). Представленные данные отражают аналоговый состав микроорганизмов, как в кишечном содержимом, так и во влагалище, выявленный у 46% пациенток. Нами показано, что исследование КЖК для оценки аэробных и анаэробных популяций микроорганизмов вагинального содержимого обладает более высокой чувствительностью (88,9%) и специфичностью (88,3%) по сравнению с 15 бактериологическим методом (63,3% – чувствительность и 65% – специфичность). Полученные нами результаты по изучению содержания КЖК в вагинальном содержимом у пациенток с обострением хронического сальпингоофорита и эктопией шейки дисбиотические матки изменения, наглядно что продемонстрировали обосновало необходимость выраженные проведения патогенетической терапии. В зависимости от схемы лечения 49 пациенток с обострением хронического сальпингоофорита, сопровождающимся БВ, были разделены на 2 подгруппы. В I подгруппу вошла 21 пациентка, получавшая клиндамицина гидрохлорид 300 мг перорально 2 раза в день – 7 дней в сочетании с биовестином-лакто в дозе 3 мл перорально и 6 мл интравагинально (суточная доза 9 мл) – 12 дней. II-я подгруппа представлена 28 пациентками, получавшими метронидазол по 500 мг перорально 2 раза в день – 7 дней и эубиотик Ацилакт по 2 суппозитория в день – 7-10 дней. Оценка эффективности терапии проводилась по изменениям клинических симптомов и данным лабораторно-инструментальных методов обследования. Клинический эффект от проведенной комплексной одноэтапной терапии проявился в нормализации температуры тела, уменьшении болевого синдрома, положительной динамике местных клинических симптомов, анализах крови, более выраженный в I-й подгруппе. После проведенной комплексной терапии у пациенток обеих подгрупп рН влагалища практически нормализовался. Аминный тест был отрицательным у 98% пациенток I подгруппы и у 81% – во II-й подгруппе, что также указывает на положительный эффект от проведенной терапии. По данным микроскопического, бактериологического, ДНК-исследования положительный эффект от проведенной комплексной одноэтапной терапии выявлен в обеих подгруппах, более выраженный – в I-й подгруппе. Также у пациенток I-й подгруппы к концу комплексной терапии отмечалось усиление слизистых выделений из половых путей, что свидетельствовало о 16 нормализации секреторной функции и репаративных процессов во влагалище, объясняющееся активацией фагоцитоза, вызываемого местным применением отечественного пробиотика Биовестин-лакто, обладающего высокой антагонистической активностью в отношении условно-патогенных и патогенных микроорганизмов и устойчивостью к терапевтическим дозам наиболее распространенных антибиотиков. Изучение профилей С2-С4, АИ, отдельных изокислот, отношения изокислот к кислотам в вагинальном содержимом после лечения у пациенток 1-й подгруппы выявило нормализацию повышенной суммарной абсолютной концентрации кислот (0,115±0,009 мг/г), профилей КЖК при одновременном снижении содержания изокислот (0,160±0,008 ед) и отношение изокислот к кислотам с неразветвленной цепью (1,033±0,012 ед) [таблица 2]. Полученные данные свидетельствуют о восстановлении микробиоценоза влагалища, выраженного в увеличении активности облигатной флоры (бифидо-, лактобактерий), снижении активности факультативных и условно-патогенных микроорганизмов представителей анаэробных и аэробных микроорганизмов. Восстановление микробиоценоза у пациенток I-й подгруппы обусловлено не только действием клиндамицина, воздействующего как на аэробную, так и на анаэробную флору, но и эффектом пробиотика Биовестин-лакто, содержащего живые микроорганизмы – симбионты человека: бифидо- и лактобактерии, которые находятся в живой, биологически активной форме и оказывают свое благотворное воздействие сразу после приема препарата в отличие от сухих форм пробиотиков. Кроме того, жидкие пробиотики содержат продукты их жизнедеятельности, полезные для организма человека: незаменимые аминокислоты, органические кислоты, интерферонстимулирующие вещества. Эти два фактора обеспечили высокий терапевтический эффект, продемонстрированный у наших пациенток. Во II-й подгруппе после проведенного лечения отмечается тенденция к повышению абсолютной концентрации КЖК, отмечается нарастание доли уксусной кислоты в профиле кислот и достоверное снижение уровня масляной кислоты. 17 18 Таблица 2. Профили КЖК С2-С4, содержания отдельных изокислот (изоСп), отношение отдельных изокислот (Сп), к кислотам с неразветвленной цепью (изоСн/Сн) и анаэробные индексы в вагинальном содержимом у пациенток с обострением хронического сальпингоофорита, сопровождающегося БВ, на фоне лечения (ед.) Изучаемые показатели Группы обследованных p.C2 p.C3 p.C4 E EiCn/Cn Р iСn ед AI Контрольная группа (репродуктивный период) 0,681±0,004 0,192±0,003 0,127±0,004 0,149±0,013 1,026±0,010 0,151±0,004 -0,471 ±0,010 Обострение хрон. сальпингоофорита 0,739±0,003* 0,119±0,002* 0,142±0,002* 0,048±0,010* 1,345±0,011* 0,268±0,009* -0,353±0,009* Обострение хрон. сальпингоофорита (АБТ+БиовестинЛакто) 0,683±0,003** 0,194±0,002** 0,123±0,002** 0,115±0,009** 1,033±0,012** 0,160±0,008** -0,464±0,009** Обострение хрон. сальпингоофорита (АБТ+Ацилакт) 0,745±0,011* 0,124±0,002** 0,098±0,011*,** 1,065±0,012*,** 0,181±0,009*,** -0,342±0,010* 0,131±0,002*,** Примечание: Mm, для p<0,05; *p<0,05 по сравнению с показателями контрольной группы **p<0,05 по сравнению показателей до и после лечения 19 Отмечается снижение уровня изокислот и отношение изокислот к кислотам с неразветвленной цепью после лечения. Во II-й подгруппе после проведенного лечения установлена тенденция к повышению абсолютной концентрации КЖК, отмечается нарастание доли уксусной кислоты в профиле кислот и достоверное снижение уровня масляной кислоты. Отмечается снижение уровня изокислот и отношение изокислот к кислотам с неразветвленной цепью после лечения. Это объясняется тем, что проведенная комплексная микроорганизмов, терапия подтвержденное способствует тенденцией активизации смещения АИ аэробных в менее отрицательную область. Данный факт можно объяснить тем, что у данной группы пациенток использовался метронидазол, обладающий выраженным действием на сапрофитную условно-патогенную микрофлору, в частности, клостридий и фузобактерий, продуцирующий масляную кислоту, но не чувствительный к аэробным микроорганизмам и факультативным анаэробам. Менее выраженный эффект в этой подгруппе может быть объяснен также более низкой активностью пробиотика Ацилакт, содержащего лиофилизированные культуры бактерий. Таким образом, представленные результаты лечения обострения хронического сальпингоофорита, сопровождающегося БВ, свидетельствуют о большей целесообразности назначения схемы, включающей клиндамицина гидрохлорид и пробиотик, содержащий живые культуры бактерий – Биовестинлакто. Мы провели ретроспективный анализ изменения спектра КЖК в зависимости от полученного эффекта применения различных антибактериальных препаратов – клиндамицина и метронидазола. Нами были изучены профили кислот С2-С4, относительное содержание изокислот и отношение содержания изокислот к кислотам с неразветвленной цепью у больных, ответивших полным купированием симптомов на проведенную терапию клиндамицином и метронидазолом (табл.3). 20 Полученные результаты позволили выявить 2 типа нарушений в изученных показателях и разработать алгоритм выбора лекарственных препаратов. Так, при 21 Таблица 3. Результаты ретроспективного анализа изучения относительного содержания С2-С4 и анаэробных индексов, содержания изокислот и отношения изокислот к кислотам с неразветвленной цепью при эффективности лечения (ед.) Изучаемые показатели Группы обследованных Уксусная кислота (рС2) Пропионовая кислота (рС3) Масляная кислота (рС4) ΣiCn/ ΣCn Р iСn ед AI Контрольная группа 0,681±0,004 0,192±0,003 0,127±0,004 1,026±0,010 0,151±0,004 -0,471±0,010 1 тип (до лечения) 0,762±0,003* 0,103±0,002* 0,135±0,004 1,564±0,011* 0,312±0,009* -0,312±0,009* 1 тип (после лечения) 0,685±0,003** 0,190±0,002** 0,125±0,004 1,039±0,011** 0,163±0,008** -0,460±0,009** 2 тип (до лечения) 0,699±0,009* 0,129±0,002* 0,172±0,002* 1,062±0,012 0,185±0,008 -0,408±0,009 2 тип (после лечения) 0,705±0,002 0,161±0,003*,** 0,134±0,002** 1,032±0,012 0,159±0,008** -0,418±0,009 Примечание: Mm,где p<0,05 *- p<0,05 при сравнении показателей с контрольной группой **- p<0,05 по сравнению показателей на фоне лечения Жирным шрифтом выделены критерии выбора группы препаратов. 22 I-м типе нарушений исходно отмечалось превалирование в профиле кислот уксусной (С2) – до 0,762±0,003 ед и масляной (С4) – до 0,135±0,004 ед и изомеров кислот – до 1,564±0,011 ед, что свидетельствовало об активации аэробных популяций микроорганизмов (стрепто-, стафилококков, кишечной палочки) и анаэробных представителей микрофлоры (клостридии и фузобактерии). При таких изменениях (согласно ретроспективному анализу) наиболее целесообразно использовать клиндамицин. II тип нарушений у пациенток с обострением хронического сальпингоофорита характеризовался исходно более выраженным уровнем масляной (С4) кислоты (до 0,172±0,002 ед) и незначительным повышением изокислот (до 1,062±0,012 ед), что указывало на активацию анаэробных популяций микроорганизмов (клостридии и фузобактерии). У пациенток с подобными изменениями КЖК наиболее эффективной будет терапия метронидазолом. Алгоритмы выбора фармсредств при гинекологических заболеваниях, сопровождающихся БВ Исследование КЖК в вагинальном содержимом у больных с гинекологическими заболеваниями, сопровождающихся БВ 1 тип ( С2, С4) EизоСn/Cn изоСn Клиндамицин в сочетании с Биовестином Лакто 2 тип С4, EизоСn/Cn изоСn Метронидазол в сочетании с Биовестином Лакто Таким образом, определение качественного состава КЖК может быть использовано как в оценке эффективности проводимого лечения, так и подборе 20 индивидуальной схемы лечения. Проведенные нами исследования выявили преимущества определения КЖК по разработанному нами методу при гинекологической патологии, сопровождающейся БВ: Скрининговая диагностика состояния микробиоценоза влагалища с учетом индигенных анаэробных микроорганизмов. Не требуется воспроизводства нативных условий обитания микроорганизмов, что повышает точность исследования. Значительно сокращает время (10-30 мин) и стоимость исследования. Может быть использовано в качестве критерия эффективности проводимого лечения. Позволяет обосновать индивидуальное назначение лекарственного препарата. ВЫВОДЫ: 1. для Изучение КЖК в вагинальном содержимом может быть использовано диагностики гинекологической патологии, сопровождающейся бактериальным вагинозом. 2. Выявлены изменения в содержании КЖК, характерные для бактериального вагиноза при обострении хронического сальпингоофорита и эктопии шейки матки. 3. Изучение КЖК в вагинальном содержимом обладает высокой чувствительностью и специфичностью (в среднем 88,9% и 88,3% соответственно) по сравнению с традиционным бактериологическим исследованием (63,3% и 65% соответственно), что позволяет с новых позиций рассмотреть вопросы дисбактериоза влагалища. 4. Эффективность проводимой терапии у пациентов с обострением хронического сальпингоофорита характеризуется нормализацией показателей КЖК, соответствующее их содержанию у здоровых женщин. 21 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: 1. При подозрении на бактериальный вагиноз у пациенток с гинекологической патологией целесообразно определение КЖК в вагинальном содержимом методом ГЖХ – анализа. 2. Исследования КЖК в вагинальном содержимом для оценки эффективности проводимой терапии целесообразно проводить на 5-7 день лечения, с последующим продолжением или коррекцией терапии, а затем – после завершения лечения. 3. У больных с обострением хронического сальпингоофорита, сопровождающимся БВ, лечение подбирается индивидуально, в зависимости от типа нарушений КЖК. При I-м типе (исходно выраженное увеличение уксусной кислоты (С2) и изомеров кислот) наиболее эффективна одноэтапная комплексная терапия: клиндамицина гидрохлорид 300 мг – перорально 2 раза в день 7 дней в сочетании с биовестином-лакто – 3 мл перорально и 6 мл интравагинально – 12 дней. При II-м типе (исходно резко выраженное повышение масляной кислоты, незначительно повышенные значения отношения изокислот к кислотам) целесообразнее проведение комплексной терапии метронидазолом по 500 мг перорально 2 раза в день – 7 дней в сочетании с биовестином-лакто – 3 мл перорально и 6 мл интравагинально – 12 дней. 4. Для восстановления микробиоценоза влагалища предпочтительны препараты пробиотического ряда, содержащие живые культуры и продукты их жизнедеятельности типа Биовестин-лакто в дозе 3 мл перорально и 6 мл интравагинально – 12 дней. 22 Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Ардатская М.Д., Минушкин О.Н., Макаров О.В., Хашукоева З.З. Патент на изобретение «Способ определения микрофлоры влагалища и способ лечения заболеваний, сопровождающихся нарушениями микрофлоры влагалища» №2270447, приоритет от 09.07.04. 2. Макаров О.В., Хашукоева З.З., Хашукоева А.З., Минушкин О.Н., Ардатская М.Д. Биовестин-лакто в терапии бактериального вагиноза.//Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Сборник научных трудов. Москва, 2004г., стр. 268. 3. Макаров О.В., Хашукоева З.З., Хашукоева А.З., Минушкин О.Н., Ардатская М.Д. Паспортизация содержания низкомолекулярных метаболитов резидентной микрофлоры влагалища в норме //Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Сборник научных трудов. Москва, 2004г., стр.270. 4. Хашукоева З.З., Макаров О.В., Минушкин О.Н., Ардатская М.Д. Особенности микрофлоры влагалища в возрастном аспекте, в зависимости от содержания низкомолекулярных метаболитов резидентной микрофлоры влагалища. /XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», М., 2005. стр.580. 5. Хашукоева З.З., Макаров О.В., Минушкин О.Н., Ардатская М.Д. Возможности Биовестина-лакто в лечении бактериального вагиноза. /XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», М., 2005. стр.580 6. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Макаров О.В., Хашукоева З.З. Эффективность Биовестина-лакто в коррекции нарушения микробиоценоза различных биотопов //Материалы 6-го Международного Славяно-Балтийского научного форума. Санкт-Петербург, 2004, с.89-90. 7. Инфекции в акушерстве и гинекологии (монография под редакцией Макарова О.В. и соавт.), глава «Комплексная диагностика и лечение бактериального вагиноза»). Москва, Медпресс, 2006, с.285-312. 23 8. Макаров О.В., Хашукоева А.З., Хашукоева З.З. Бактериальный вагиноз: новые возможности диагностики //Вестник Российской ассоциации акушеровгинекологов, 2006, №4, с. 93-97. 9. Макаров О.В., Хашукоева З.З., Хашукоева А.З., Ардатская М.Д., Минушкин О.Н. Новое в диагностике бактериального вагиноза //Нижегородский медицинский журнал, 2007, №1, с. 72-74. 24
