ОПРОСНЫЙ ЛИСТ КЛИЕНТА - ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА Часть 1. Общая информация Фамилия, имя и (если имеется) отчество _________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Какие виды банковских услуг Вы хотели бы получить? □Банковские карты □Безналичные расчеты в рублях □ Аренда индивидуальных банковских сейфов □ Безналичные расчеты в иностранной валюте □ Депозитарные услуги □ Операции по покупке/продаже иностранной валюты □ Прием и выдача наличных денежных средств □ Операции с ценными бумагами ООО КБ «ПЛАТИНА» □ Депозиты □ Кредитование □ Другие (укажите) ____________________ Как часто и в каком объеме Вы планируете совершать свои операции, включая операции по снятию денежных средств в наличной форме и операции, связанные с переводами денежных средств в рамках внешнеторговой деятельности? Количес Валюта Общая сумма В. т.ч. сумма В. т.ч. по Период тво операции операций за снятия внешнеторгов операци период в ед. наличных за ой й валюты период в ед. деятельности шт. валюты за период в ед. валюты □ До в неделю □ До □ До в месяц □ До □ До в квартал □ До □ До в год По договорам (контрактам) какого вида будут осуществляться расчеты через банк: □ Трудовые договоры □ Иные основания, не связанные с осуществлением предпринимательской деятельности (обеспечение личной жизнедеятельности) □ Договоры поставки внутри страны □ Договоры, связанные с внешнеторговой деятельностью □ Договоры займа □ Договоры аренды □ Договоры возмездного оказания услуг □ Договоры хранения □ Договоры перевозки и транспортной экспедиции □ Договоры страхования □ Договоры в связи с осуществлением □ Договоры доверительного управления деятельности платежного агента, банковского платежного агента, оператора по приему платежей □ Иные договоры (указать) ___________________________________________________ Планируете ли Вы совершать операции к выгоде других лиц, действуя в качестве агента на основании агентского договора, комиссионера на основании договора комиссии, поверенного на основании договора поручения, доверительного управляющего на основании договора доверительного управления? □ Да □ Нет Укажите, пожалуйста, банки, клиентом которых Вы являетесь: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Укажите Ваших основных контрагентов и партнеров, операции с которыми планируется проводить через банк? Наименование Место нахождения (страна, город) Плательщик/получатель средств на счета (указать) Укажите источники происхождения денежных средств и (или) иного имущества: ________________________________________________________________________ Почему Вы выбрали ООО КБ «ПЛАТИНА» в качестве обслуживающего? □ Рекомендация знакомых □ Приемлемые стоимостные условия услуг □ Качество и культура обслуживания клиентов □ Удобное место расположения □ Наличие контрагентов, обслуживающихся в ООО КБ «ПЛАТИНА» □ Другие (укажите) _____________________________________ Часть II. Предпринимательская индивидуальными предпринимателями) деятельность (заполняется только Государственный регистрационный номер________________________________________ Вид предпринимательской деятельности _________________________________________ □ Привлекаете ли Вы работников по трудовым договорам? Да □ Нет Если да, то укажите общее число работников ________________ человек Планируете ли Вы осуществление следующих операций: переводы клиентомрезидентом денежных средств на счета лиц - нерезидентов, не являющихся резидентами Республики Беларусь или Республики Казахстан и действующих в своих интересах или по поручению третьих лиц (далее - контрагенты-нерезиденты), по заключенным с такими контрагентами-нерезидентами внешнеторговым договорам (контрактам), по которым ввоз товаров, ранее приобретенных у резидентов Республики Беларусь или Республики Казахстан соответственно, осуществляется с территории Республики Беларусь или Республики Казахстан, а в качестве подтверждающих документов резиденты в уполномоченные банки представляют товарно-транспортные накладные (товарно-сопроводительные документы), оформленные грузоотправителями Республики Беларусь или Республики Казахстан? □ Да □ Нет Укажите, пожалуйста, основные виды Вашей деятельности □ Аудиторская деятельность □ Издательское дело □ Внешнеэкономическая деятельность □ Строительство □ Деятельность, связанная с реализацией предметов искусства и антиквариата □ Жилищно-коммунальное хозяйство □ Игорный бизнес □ Здравоохранение и физическая культура □ Промышленность □ Реклама и маркетинговые исследования □ Инвестиционная деятельность □ Наука □ Информационно-вычислительное обслуживание □ Культура и искусство □ Торговля недвижимым имуществом □ Туристическая деятельность □ Юридические и консалтинговые услуги □ Транспорт и связь □ Общественное питание □ Торговля драгоценными металлами, камнями и ювелирными изделиями □ Розничная торговля ____________________________ (укажите) □ Сельское хозяйство □ Оптовая торговля □ Посреднические услуги □ Страхование □ Прочие виды деятельности Клиент ____________________ _______________________ ________________ (подпись) (Ф.И.О.) « » _________________20_ г.