ОПРОСНЫЙ ЛИСТ 1.Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя/Наименованиеорганизации/_____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Номера контактных телефонов и факса (не менее двух____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3.Укажите предполагаемый характер деловых отношений с АО КБ «Синергия»: Краткосрочные отношения Долгосрочные отношения Разовая услуга 4. Причина открытия счета именно в ОАО КБ «Синергия»: □ рекомендация знакомых □ приемлемые тарифы на оказываемые услуги □ сохранность своих средств □ качество и культура обслуживания клиентов □ удобное место расположения □ наличие контрагентов, обслуживающихся в Банке □ требование Вашей головной организации □ возможность эффективно управлять своими финансовыми средствами □ своевременное исполнение обязательств перед своими клиентами □ возможность установления долгосрочного сотрудничества с Банком □ другая (укажите какая именно)____________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ 5. Операции, предполагаемые по счету: □ безналичные расчеты в рублях □ безналичные расчеты в иностранной валюте □ операции по покупке/продаже иностранной валюты □ прием и выдача наличных денежных средств □ документарные операции (гарантии) □ аккредитивы □ депозиты □ кредитование □ операции с ценными бумагами ОАО КБ «Синергия» □ обслуживание по системе «Клиент-банк» □ аренда индивидуальных банковских сейфов □ информационные и консультационные услуги □ другие (укажите какие)________________________ 6. Каково среднее ежемесячное количество операций, которое планируете осуществлять Вы/Ваша организация: □ до 100 операций □ от 100 до 500 операций □ от 500 до 1000 операций □ свыше 1000 операций 7. Предполагаемый средний ежемесячный оборот по расчетному счету в ОАО КБ «Синергия» □ до 1 млн. руб. □ от 1 млн. руб. до 5 млн. руб. □ от 5 млн. руб. до 10 млн. руб. □ свыше 10 млн. руб. □ свыше 100 млн. руб. 8. Ежемесячно планируется получать с расчетного счета денежных средств в наличной форме: □ до 500 тыс.руб. □ от 500 тыс. руб. до 3 млн. руб. □ свыше 3 млн. руб. □ не планируется 9. Вы/Ваша организация/ осуществляет (планирует осуществлять) внешнеэкономическую деятельность? □ да □ нет Если да, то планируемые расчеты в рамках внешнеторговой деятельности будут составлять: □ до 50 000$ □ свыше 50 000$ 10. Вы/Ваша организация/ осуществляет (планирует осуществлять) переводы денежных средств на счета лиц - нерезидентов, не являющихся резидентами Республики Беларусь или Республики Казахстан, по заключенным с такими контрагентами - нерезидентами внешнеторговым договорам (контрактам), по которым ввоз товаров, ранее приобретенных у резидентов Республики Беларусь или Республики Казахстан соответственно, будет осуществляться с территории Республики Беларусь или Республики Казахстан: □ да □ нет 11. Вы/Ваша организация/осуществляет (планирует осуществлять) операции по сделкам, предусматривающим ввоз в РФ запрещенной к ввозу сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия, страной происхождения которых являются Соединенные Штаты Америки, страны Европейского союза, Канада, Австралия и Королевство Норвегия, в период действия запрета на ввоз такой продукции: □ да □ нет 12. Являетесь ли Вы иностранным налогоплательщиком (лицом, на которое распространяется законодательство иностранного законодательства о налогообложении иностранных счетов)* нет да (необходимо заполнить форму самоидентификации) 13. По каким видам договоров (контрактов) преимущественно планируете осуществлять расчеты Вы/Ваша организация/: □ договоры купли-продажи □ договоры аренды □ договоры поставки □ договоры финансовой аренды (лизинга) □ договоры займа □ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ 14. Ваши основные контрагенты и партнеры по бизнесу (наименование, место нахождения (страна, город), ИНН): _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 15. Основной вид деятельности, отрасль: ________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ 16. Имеете ли Вы/Ваша организация/ лицензии (разрешения) на осуществление своей деятельности (операций)? □ да □ нет Если да, то на осуществление какой деятельности выдана лицензия____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ 17.Укажите цель финансового-хозяйственной деятельностий: получение прибыли; реализация общественных проектов; благотоворительность; Иное, укажите________________________________________________________ 18. Укажите финансовое положение: За истекший отчетный период получена прибыль в размере ____________________; За истекший отчетный период получен убыток в размере ______________________; 19. Являетесь ли Вы /Ваша организация/ банковским платежным агентом, платежным агентом (субагентом) и (или) оператором по приему платежей? □ Да, банковским платежным агентом □ Да, платежным агентом (субагентом) □ Да, оператором по приему платежей □ Нет Если Вы/Ваша организация является банковским агентом и (или) платежным агентом (субагентом), укажите в какой кредитной организации открыт счет платежного агента_______________________________________________________________________________________________________________________ Если счет платежного агента не открыт, то укажите по какой причине___________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ 20. Планируете ли Вы/Ваша организация совершать операции к выгоде других лиц, действуя в качестве агента на основании агентского договора, комиссионера на основании договора комиссии, поверенного на основании договора поручения, доверительного управляющего на основании договора доверительного управления имуществом? □ да □ нет 21. Какова штатная численность работников? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ 22. На какой системе налогообложения Вы/Ваша организация/ находитесь?__________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ 23. Есть ли у Вас/Вашей организации/ открытые счета в других банках □ да □ нет Если да, перечислите в каких : _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ 24. Укажите физических лиц, которые в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеют (имеют преобладающее участие более 25% в капитале) или имеют возможность контролировать Ваши действия/ действия Вашей организации: — фамилия, имя, а также отчество (если иное не вытекает из закона или национального обычая); — дата и место рождения; — место жительства (регистрации); — место пребывания; — сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия и номер, орган, выдавший документ, дата выдачи документа, код подразделения); — идентификационный номер налогоплательщика (при его наличии). ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ «________»___________________ 201___г. ___________________________________ ___________________________________ ________________ М.П.