Анкета клиента – юридического лица

1.
Приложение № 1.1
к Программе идентификации, утв. Приказом от 30.03.2015 № 106
Анкета клиента – юридического лица
Часть I
1. Полное, а также (если имеется) сокращенное наименование и наименование на иностранном
языке (организационно-правовая форма)
2. Сведения о государственной регистрации (дата, номер, наименование регистрирующего органа,
место регистрации в соответствии с уставом)
В случае если участником операции является филиал или представительство иностранного
юридического лица, аккредитованный (аккредитованное) на территории Российской Федерации –
номер свидетельства об аккредитации филиала иностранного юридического лица или номер
свидетельства об аккредитации представительства иностранного юридического лица
(присваивается Государственной регистрационной палатой при Министерстве юстиции
Российской Федерации); в ином случае – регистрационный номер юридического лица по месту
учреждения и регистрации.
3. Адрес места регистрации (почтовый индекс, страна, область (республика, край), район,
населенный пункт (город, село и т.п.), улица, дом, корпус, квартира)
Сведения о присутствии или отсутствии по своему местонахождению юридического лица, его
постоянно действующего органа управления, иного органа или лица, которые имеют право
действовать от имени юридического лица без доверенности
4. Адрес фактического местонахождения (почтовый индекс, страна, область (республика, край),
район, населенный пункт (город, село и т.п.), улица, дом, корпус, квартира)
5. Номера контактных телефонов и факсов
6. ИНН - для резидента, ИНН или код иностранной
организации – для нерезидента.
8. ОКПО (при наличии)
7. Сведения о величине зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала или
величине уставного фонда, имущества:
-зарегистрированный уставный капитал
-оплаченный уставный капитал
8. Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию:
Дата выдачи
Перечень видов
Вид
Номер
лицензии; срок
Кем выдана
лицензируемой
действия
деятельности
9. Сведения об органах юридического лица (структура и персональный состав (Ф.И.О., Дата
и место рождения физических лиц-участников (акционеров) или полное наименование
юридического лица) органов управления юридического лица
10. Сведения о принадлежности юридического лица к категории лиц, на которых распространяется
законодательство США о налогообложении иностранных счетов (FATCA):
1
10.1.Страной регистрации (учреждения) юридического лица является США:
ДА
НЕТ
10.2. В состав бенефициарных владельцев юридического лица входят физические лица, имеющие
гражданство / вид на жительство в США:
ДА
НЕТ
10.3. В состав контролирующих лиц юридического лица входят юридические лица, являющиеся
резидентами США:
ДА
НЕТ
11.* Заполняется в случае, если юридическое лицо является организацией финансового
рынка (за исключением кредитных организаций)1:
Сведения о регистрации организации финансового рынка в Службе внутренних доходов США,
совершенной в целях предоставления сведений, предусмотренных законодательством США о
налогообложении иностранных счетов (FATCA):
Global Intermediary Identification Number (GIIN) для целей FATCA:________________________
статус организации финансового рынка для целей FATCA:_______________________________
_______________________________________________________________________________
наименование организации финансового рынка на английском языке, указанное в регистрационной
форме по FATCA:________________________________________________________________
данные ответственного сотрудника в целях FATCA (ФИО, должность, эл.почта):____________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Дата заполнения Анкеты*_______________
Фамилия, имя, отчество и должность представителя клиента, заполнившего Анкету*
Подпись представителя клиента, заполнившего Анкету* _______________( М.П.)*
*В случае заполнения Анкеты клиентом на бумажном носителе.
1
В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 28.06.2014г. № 173-ФЗ «Об особенностях осуществления
финансовых операций с иностранными гражданами и юридическими лицами, о внесении изменений в Кодекс
Российской Федерации об административных правонарушениях и признании утратившими силу отдельных
положений законодательных актов Российской Федерации» под организацией финансового рынка понимается:
страховщик, осуществляющий деятельность по добровольному страхованию жизни, профессиональный участник
рынка ценных бумаг, осуществляющий брокерскую деятельность, и (или) деятельность по управлению ценными
бумагами, и (или) депозитарную деятельность, управляющий по договору доверительного управления
имуществом, негосударственный пенсионный фонд, акционерный инвестиционный фонд, управляющая компания
инвестиционного фонда, паевого инвестиционного фонда и негосударственного пенсионного фонда, клиринговая
организация.
2
Анкета клиента – юридического лица на английском языке
Application Form for Corporate Customers
Part I
1. Full and short name (if any), name in foreign languages (form of incorporation)
2. Information on state registration (date, number, name of the registering authority, place of registration)
If a transaction party is a branch or representative office of a foreign legal entity accredited in the Russian
Federation: number of accreditation certificate of a branch of a foreign legal entity or number of accreditation
certificate of a representative office of a foreign legal entity (shall be issued by the State Registration Chamber
with the Ministry of Justice of the Russian Federation); in other cases: registered number of a legal entity issued
at the place of its incorporation and registration.
3. Registered address (zip code, country, region (republic, territory), district, settlement (city, town, village,
etc.), street, house, building, apartment)
Presence or absence at the legal address: of the legal entity, its permanent executive management body, other
body or person authorized to act on behalf of the legal entity with no power of attorney
4. Location address (zip code, country, region (republic, territory), district, settlement (city, town, village, etc.),
street, house, building, apartment)
5. Contact phone and fax numbers
6. INN for residents, INN or foreign entity code for non-residents.
8. OKPO (if any)
7. Information on the amount of registered and paid-up charter (share) capital or the amount of authorized fund,
property:
-registered charter capital
8. Information on license for activities subject to licensing:
Date of issue;
Type
Number
validity period
-paid-up charter capital
Issuer
List of licensed
activities
9. Information on legal entity bodies (structure and members (full name date and place of birth) of legal
entity management bodies
10. Сведения о принадлежности юридического лица к категории лиц, на которых распространяется
законодательство США о налогообложении иностранных счетов (FATCA):
10.1.Страной регистрации (учреждения) юридического лица является США:
ДА
НЕТ
10.2. В состав бенефициарных владельцев юридического лица входят физические лица, имеющие
гражданство / вид на жительство в США:
ДА
НЕТ
10.3. В состав контролирующих лиц юридического лица входят юридические лица, являющиеся
резидентами США:
3
ДА
НЕТ
11.* Заполняется в случае, если юридическое лицо является организацией финансового рынка (за
исключением кредитных организаций)2:
Сведения о регистрации организации финансового рынка в Службе внутренних доходов США,
совершенной в целях предоставления сведений, предусмотренных законодательством США о
налогообложении иностранных счетов (FATCA):
Global Intermediary Identification Number (GIIN) для целей FATCA:________________________
статус организации финансового рынка для целей FATCA:_______________________________
_______________________________________________________________________________
наименование организации финансового рынка на английском языке, указанное в регистрационной
форме по FATCA:________________________________________________________________
данные ответственного сотрудника в целях FATCA (ФИО, должность, эл.почта):____________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Application Form date*_______________
Surname, name, patronymic and title of the customer’s representative who completed the Application Form *
Signature of the customer’s representative who completed the Application Form * _______________( Seal)*
* If the customer completes the Application Form in hard copy.
2
В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 28.06.2014г. № 173-ФЗ «Об особенностях осуществления
финансовых операций с иностранными гражданами и юридическими лицами, о внесении изменений в Кодекс
Российской Федерации об административных правонарушениях и признании утратившими силу отдельных положений
законодательных актов Российской Федерации» под организацией финансового рынка понимается: страховщик,
осуществляющий деятельность по добровольному страхованию жизни, профессиональный участник рынка ценных
бумаг, осуществляющий брокерскую деятельность, и (или) деятельность по управлению ценными бумагами, и (или)
депозитарную деятельность, управляющий по договору доверительного управления имуществом, негосударственный
пенсионный фонд, акционерный инвестиционный фонд, управляющая компания инвестиционного фонда, паевого
инвестиционного фонда и негосударственного пенсионного фонда, клиринговая организация.
4