Министерство Здравоохранения Российской Федерации Медицинская документация Форма N 446/у Утверждена приказом Минздрава от 24 апреля 2003 г. N 174 Заказчик: ООО «Независимые Медицинские Лаборатории» тел: (812) 905-27-24 Наименование учреждения_____________________________________ Направление на цитологическое исследование и результат исследования материала, полученного при профилактическом гинекологическом осмотре, скрининге 1. Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________________________ 2. Дата рождения _____/________________/_________ год 4. Страховая компания _____________ N страхового полиса __________Серия _______ 5. Адрес пациентки: населенный пункт._________________________________________ район _______________ улица __________________ дом _______корп. _______ кв. ____ 6. Диагноз (при направлении на цитологическое исследование):____________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 7. Дата последней менструации _____/_________________/_____ год Менопауза ________ лет 8. Проводимое лечение _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 9. Соскоб получен (нужное подчеркнуть): влагалище, экзоцервикс, эндоцервикс другая локализация (указать)._____________________________________________ Дата взятия биологического материала ____/_________________/ 200____ г Ф.И.О. врача (акушерки), направляющих материал.____________________________ Подпись.__________________________ Независимые Медицинские Лаборатории Тел/факс: 905-27-04 Направление на цитологическое исследование материала, полученного при гинекологическом осмотре, скрининге. ВОЗВРАЩАЕТСЯ КУРЬЕРУ ЛПУ Пациент Дата забора ______________ Принял образец для исследования______________ количество стекол Врач ОТМЕТИТЬ НЕОБХОДИМОЕ Соскоб получен: влагалище, экзоцервикс, эндоцервикс, другая локализация (указать) ____________________________________________________ | | Результат цитологического исследования N________ Дата поступления материала _____/____________________/200____ г. 1. Качество препарата: адекватный, недостаточно адекватный, неадекватный (нужное подчеркнуть) 2. Цитограмма (нужное отметить): 2.1. Без особенностей (для репродуктивного возраста) (дать описание): ....................................... ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ 2.2.С возрастными изменениями слизистой оболочки - атрофический тип мазка; - эстрогенный тип мазка; 2. Цитограмма (описание) ................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. соответствует (нужное отметить): 2.1. Пролиферации (гиперлазии) железистого эпителия. 2.2. Гиперкератозу плоского эпителия. 2.3. Воспалительному процессу слизистой оболочки (вагинит, экзоцервицит, эндоцервицит) уточнить: степень выраженности............................................... этиологический фактор.............................................. 2.4. Бактериальному вагинозу. 2.5. Атрофическому кольпиту. 2.6. Нерезко выраженным изменениям клеток плоского эпителия: - легкой дисплазии; - изменениям характерным для папилломавирусной инфекции. 2.7. Выраженным изменениям клеток плоского эпителия (уточнить): - умеренной дисплазии; - тяжелой дисплазии. 2.8. Раку (уточнить форму)................................................ 3. Другие типы цитологических заключений: ...................................................................... ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. 4. Дополнительные уточнения: ............................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ Дата проведения исследования.______/_________________/200____ г Ф.И.О. врача (мед технолога), проводивших исследование.................................................................. Подпись...................... .................