Лекция - WordPress.com

Лекция
Тема: «Физическая реабилитация
при повреждениях костей таза»
Повреждения костей таза составляют 4-7% всех переломов и относятся к
группе
тяжелых
травматическим
травм.
шоком,
Повреждения
таза
обусловленным
могут
сопровождаться
раздражением
богатой
рефлексогенной зоны, и массивным кровотечением в ткани из губчатых
костей (более 2 л);
Одна из функций таза – передача нагрузки туловища на нижние
конечности (опорность таза) – обусловлена целостностью тазового кольца.
Тазовое кольцо образовано телами тазовых костей (подвздошной, лобковой и
седалищной) и крестцом сзади. Впереди по средней линии правая и левая
лобковые кости соединяются посредством лобкового симфиза. Сзади
подвздошные кости сочленяются с костями крестца и образуют крестцовоподвздошные сочленения. Тела подвздошной, лобковой и седалищной костей
на наружно-боковой поверхности образуют вертлужную впадину, которая
является
суставной
поверхностью
для
тазобедренного
сустава.
Во
внутренней полости малого таза лежит мочевой пузырь, прямая кишка, у
женщин матка и влагалище, у мужчин предстательная железа и семенные
пузырьки. Чаще всего встречаются переломы лобковой и седалищной костей.
Механизм травматического повреждения таза может быть различным.
Но чаще всего это сдавление при автомобильных авариях, наездах на
пешеходов, обвалах зданий, земли и т.д. Сравнительно редко переломы
возникают вследствие прямой травмы или падения. Чаще всего – это
следствие сдавления тазового кольца в переднезаднем или поперечном
направлении. На сегодняшний день существует следующая классификация
переломов костей таза:
В зависимости от локализации и степени повреждения тазового кольца
различают:
1. Краевые переломы костей таза:

Перелом крыла подвздошной кости

Переломы верхней передней и нижней передней ости

Перелом седалищного бугра

Перелом крестца

Перелом копчика
2. Переломы костей таза без нарушения непрерывности тазового
кольца:

Перелом лобковой кости

Перелом седалищной кости
3. Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового
кольца (в переднем отделе, заднем отделе, в переднем и заднем
отделах):

Односторонние переломы

Двусторонние переломы

Разрывы лобкового симфиза

Вертикальные переломы крестца и подвздошной кости (задний отдел)

Перелом Мальгеня – двусторонний перелом передней и задней части
тазового кольца, при котором линия перелома проходит спереди через
лобковые и седалищные кости, а сзади через правую и левую подвздошные
кости.

Перелом Воллюмье – вертикальные переломы в переднем и заднем
отделах таза на противоположных сторонах
4. Переломы вертлужной впадины:

Переломы подвздошной кости, проникающие в вертлужную впадину;

Переломы подвздошной кости на уровне вертлужной впадины с
внедрением головки бедренной кости между фрагментами;

Переломы ямки вертлужной впадины (У-образного хряща у детей) без
смещения бедра и со смещением бедра в полость сустава (центральный
вывих бедра);

Перелом верхнезаднего края вертлужной впадины без вывиха и с
вывихом бедра
Лечение переломов костей таза сводится к обезболиванию места
повреждения и разгрузке этой области.

При повреждении тазового кольца без нарушения его непрерывности
(перелом лобковой или седалищной костей) больного укладывают на
жесткую постель с несколько разведенными, полусогнутыми ногами (поза
Волковича), под которые для лучшего расслабления мышц подводят ватномарлевый валик. Срок постельного режима – 4-5 нед.

Перелом подвздошной кости с повреждением верхнего отдела
вертлужной впадины (типа Дювернея). Под действием тяги мышц крыло
может смещаться вверх. Для расслабления мышц, прикрепляющихся к крылу
подвздошной кости, и создания покоя в области перелома ногу укладывают
на шину Белера. В случае значительного смещения крыла подвздошной
кости кнаружи добавляют положение в гамаке, подведенном под таз
больного от нижних ребер до средней трети бедра. Гамак сдавливает таз в
боковом направлении, тем самым достигается постепенная репозиция
перелома. Срок постельного режима – 3 нед.

Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца:
а) при переломах переднего полукольца без смещения больного укладывают
на жесткую постель в позу Волковича (постельный режим в течение 5-6
нед);
б) при разрыве симфиза наиболее распространен метод лечения в гамаке,
концы которого перебрасывают через рамы и навешивают груз, подобранный
с таким расчетом, чтобы обеспечить сближение половин таза.

Переломы костей таза с одновременным нарушением переднего и
заднего полуколец (типа Мальгеня):

а) при переломах без смещения больного укладывают в гамачок без
перекрестной тяги, проводят скелетное или клеевое вытяжение за оба бедра
на
стандартных
шинах
грузом
4-5
кг
на
каждую
ногу;
б) при смещении половины таза вверх и кнутри груз скелетного вытяжения
за ногу на стороне смещения увеличивают до 10-14 кг. Вытяжение за эту
ногу проводится в положении отведения.
При отсутствии противопоказаний с первых дней после травмы
назначают восстановительное лечение, которое включает три периода; их
длительность определяется локализацией и характером перелома, состоянием
больного, методом лечения и динамикой восстановительного процесса.
Первый период (8-10 нед).
Общие задачи: повышение жизненного тонуса больного, профилактика
осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и
желудочно-кишечного тракта, улучшение обменных процессов.
Частные задачи: улучшение кровообращения в зоне повреждения для
активации процессов регенерации, предупреждение снижения силы и
выносливости мышц тазового пояса и конечностей, ригидности в суставах.
В ранние сроки после травмы больной должен овладеть грудным типом
дыхания,
поскольку
при
этом
повреждении,
нередко
осложненном
забрюшинной гематомой, активизация экскурсии диафрагмы ведет к
повышению внутрибрюшного давления, а это, в свою очередь, может
сопровождаться усилением боли, возникновением кровотечения. Только в
начале 2-й нед после травмы допустимо полное дыхание – как грудное, так и
диафрагмальное.
Кроме общеразвивающих (для мышц плечевого пояса и верхних
конечностей) и дыхательных упражнений выполняют активные движения
ногой, свободной от иммобилизации. Сокращение мышц здоровой ноги
положительно влияет на улучшение трофических процессов в тканях
симметричной
конечности. Для восстановления опороспособности, в
частности рессорной функции этой конечности, в занятия включают
активные движения пальцами стопы, тыльное и подошвенное сгибание
стопы, круговые движения стопой, осевое давление на подстопник,
захватывание пальцами стопы мелких предметов и их удержание (в первые
дни -
2-3
смещенной
сек).
Показаны
половины
таза:
упражнения,
больного
способствующие
обучают
репозиции
«тянуться»
нижней
конечностью на стороне смещения к ножному концу кровати. Используют
также упражнения, направленные на сближение лонных костей: сведение,
скрещивание (здоровую ногу заводят над иммобилизованной), внутренняя
ротация и другие, способствующие укреплению мышц живота. В связи с тем
что у больных после травмы снижается тонус ягодичных мышц, мышц бедра
и голени на стороне повреждения, назначают ритмические и длительные
изометрические напряжения этих мышц.
В первые 3 нед после травмы исключают упражнения, способные
увеличить расхождение лонного сочленения (отведение ноги в сторону,
ротация кнаружи). При отсутствии противопоказаний (общих, а также
забрюшинной гематомы) для улучшения периферического кровообращения,
профилактики тромбозов с 3-4-го дня после травмы назначают массаж.
Массируют обе нижние конечности, однако в течение 7-10 дней массаж
иммобилизованной ноги проводят с ограничением приемов растирания,
разминания и вибрации. В дальнейшем массируют различные мышечные
группы нижних конечностей, чтобы предупредить снижение силы и
выносливости этих мышц.
Второй период (1-1,5 нед) – прекращение иммобилизации.
Частные задачи восстановительного лечения: укрепление мышц
туловища, конечностей и тазового пояса, увеличение движений в суставах,
тренировка опорной функции нижних конечностей. Физическая нагрузка
увеличивается за счет выполнения более сложных движений обеими
ногами – сгибание и разгибание, попеременное и одновременное поднимание
ног, их разведение, имитация езды на велосипеде и др., изометрических
напряжений
мышц
конечностей,
тазового
пояса
и
туловища
(их
интенсивность должна достигать субмаксимальных величин), увеличения
числа упражнений и их повторяемости.
Упражнения выполняют в и.п. лежа на спине, на боку (подтягивание ног
к животу, разгибание ног в тазобедренном суставе и др.). За несколько дней
до подъема больного с постели его обучают повороту на живот и добавляют
ряд упражнений в этом положении (попеременное, а затем и одновременное
разгибание
ног
в
тазобедренном
суставе,
разведение
прямых
ног,
приподнимание таза и др.). Специальные упражнения проводят на фоне
общеразвивающих и дыхательных. Продолжается курс массажа: процедура
дополняется массажем мышц тазового пояса и спины.
Третий период: больные выполняют упражнения в и.п. лежа на спине,
на боку, на животе и стоя.
Общие задачи восстановительного лечения: восстановление функции
нижних конечностей, навыка ходьбы, осанки, трудоспособности больных.
Частные задачи: укрепление мышц туловища, тазового пояса, нижних
конечностей, восстановление опорной функции нижних конечностей,
увеличение объема движений в суставах (особенно в тазобедренном).
В занятия ЛГ включают общеукрепляющие упражнения для всех групп
мышц и суставов: с гимнастическими предметами и без них, с легким
отягощением
и
сопротивлением,
у
гимнастической
стенки. Занятия
дополняют полуприседаниями, разнообразными движениями ног, наклонами
туловища (опираясь на спинку стула). Больной обучается передвижению
(вначале при помощи костылей) в пределах палаты, а затем и отделения.
При недостаточном внимании к восстановлению навыка ходьбы
возможно формирование порочных компенсаций (раскачивание в стороны,
прихрамывание при ходьбе, семенящая походка и др.). Если при ходьбе
появляются боль, дискомфорт в области повреждения, то осевую нагрузку
следует
уменьшить.
Больному
рекомендуют
сидеть
(вначале
непродолжительное время) при условии, если он в течение 1,5-2 ч
непрерывной ходьбы не испытывает неприятных ощущений в области
повреждения.