В ОАО «ИК РУСС-ИНВЕСТ» От акционера1 _____________________________________________________________ (Фамилия, Имя, Отчество полностью) ___________________________________________________________________________ Лицевой счет в реестре акционеров ОАО «ИК РУСС-ИНВЕСТ» №_________________ Свидетельство акционера №__________________________________________________ Паспорт гражданина Российской Федерации2 №_________________________________, Выдан_____________________________________________________________________ _________________________________дата выдачи «___» ______________ _________г. Дата рождения: «______»_________________ ___________г. (день) (месяц) (год) ИНН ___________________ ___________________________________________________ Адрес регистрации: ______________, __________________________________________ (индекс) (область, город) ___________________________________________________________________________ (улица, дом, корпус, квартира) Дата последнего внесения моих данных в информацию лицевого счета реестра акционеров ОАО «ИК РУСС-ИНВЕСТ»3: «____»_______________________г. ЗАЯВЛЕНИЕ НА СПОСОБ ВЫПЛАТЫ ДИВИДЕНДОВ Прошу Вас выплатить мне дивиденды за 2010 год, а также за _____________________________4 год. 2009 Выплату всех вышеуказанных дивидендов прошу осуществить 5: Банковским переводом Почтовым переводом 1. Данные для почтового перевода: Адрес для направления почтового перевода: ____________ / __________________________________________ индекс ______________________________________________________________________________________________ 2. Данные для банковского перевода: Банковские реквизиты (при перечислении доходов банковским переводом получателю платежа): Лицевой счет (Расчетный счет) получателя в банке:_______________________________ ИНН получателя:_____________ Наименование банка получателя____________________________________________ город банка_____________________ Корр. счет банка______________________________________________________ БИК банка_________________________ Расчетный счет банка6______________________________________________ ИНН банка____________________________ Отделение банка7: ___________________________№__________________ город __________________________________ наименование отделения номер отделения город местонахождения отделения банка Я даю свое согласие ОАО «ИК РУСС-ИНВЕСТ» (далее также – Оператор), адрес местонахождения: 119034, г. Москва, Всеволожский пер., д. 2, стр. 2, на обработку всех моих персональных данных, указанных в настоящем Заявлении на способ выплаты дивидендов, а также в Анкете зарегистрированного лица ОАО «ИК РУСС-ИНВЕСТ». Согласие дается на обработку моих персональных данных с использованием всех методов, указанных в Федеральном законе от 27 июля 2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», с целью осуществления моих прав в качестве акционера ОАО «ИК РУСС-ИНВЕСТ». Я проинформирован, что обработка моих персональных данных будет прекращена в следующих случаях: 1) по достижению цели обработки персональных данных; 2) в случае утраты необходимости в достижении цели обработки персональных данных; 3) в результате направления мною письменного заявления Оператору. Подпись акционера8: ______________(______________________________________________________________________) расшифровка подписи «_____»______________ _______г. Для акционера – юридического лица указать: в графе (фамилия, имя, отчество полностью) – полное наименование, в графе «паспорт» - данные свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц. Номинальному держателю акций требуется заполнить поля настоящего Заявления от своего имени, а также приложить документы, подтверждающие его право на получение доходов по ценным бумагам за своих клиентов. 2 Для граждан других стран указать сведения об основном документе, удостоверяющем личность гражданина данной страны. 3 Требуется указать дату отправки Вами Анкеты зарегистрированного лица ОАО «ИК РУСС-ИНВЕСТ» с Вашими действующими реквизитами и других требуемых законодательством и держателем реестра акционеров документов в адрес держателя реестра акционеров ОАО «ИК РУСС-ИНВЕСТ». 4 Поле заполняется в случае, если акционер не востребовал объявленные дивиденды за 2009 год. 5 Выбранные варианты ответов отмечать значком или . 6 Поля являются обязательными для заполнения в том случае, если зачисление денежных средств на лицевой счет (расчетный счет) осуществляется непосредственно через расчетный счет банка. 7 Сведения указываются при наличии отделения банка. 8 Подпись акционера на заявлении обязательна. 1 В случае наследования акций указать:____________________________________________________________ фамилию, имя, отчество наследодателя, _______________________________________________________________________________________________ количество наследуемых акций, лицевой счет предыдущего владельца (наследодателя)