ХПН: инфекционные заболевания, включая вакцинацию B- ХПН: нутритивные нарушения : инфекционные осложнения

B- ХПН: инфекционные заболевания, включая вакцинацию
B- ХПН: нутритивные нарушения
F- 08 : инфекционные осложнения
F- 08 : бета-2 микроглобулин и уремические токсины
Изменения проницаемости кишечного барьера и кишечной микробиоты
при хронической болезни почек
Alice Sabatino, Giuseppe Regolisti, Irene Brusasco, Aderville Cabassi, Santo Morabito and Enrico
Fiaccadori + Сведения о принадлежности авторов
Department of Clinical and Experimental Medicine, Acute and Chronic Renal Failure Unit, Parma
University Hospital, Parma, Italy
Корреспонденцию и запросы на отдельные оттиски направлять: Enrico Fiaccadori, Dipartimento di
Medicina Clinica ed Sperimentale, Unità Fisiopatologia dell'Insufficienza Renale Acuta e Cronica,
Universita' degli Studi di Parma, Via Gramsci 14, 43100 Parma, Italy; E-mail: enrico.fiaccadori@unipr.it
Журнал: Nephrol. Dial. Transplant.
Год: 2015 / Месяц:
Том: 30
Стр.: 924-933.
doi: 10.1093/ndt/gfu287
РЕЗЮМЕ
В недавних исследованиях особое внимание уделялось изучению тесной взаимосвязи между
почками и желудочно-кишечным трактом (ЖКТ) (которую часто называют осью «почки-кишечник»)
у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). В связи с этим сформировались две основные
патофизиологические концепции: (i) образование и накопление токсических конечных продуктов в
результате увеличения расщепления бактериями белков и других азотистых соединений в ЖКТ;
(ii) транслокация токсинов и живых бактерий из просвета кишечника в кровь в результате
повреждения кишечного эпителиального барьера и количественных/качественных изменений
кишечной микробиоты, обусловленных уремией. В обоих случаях эти «первично кишечные»
нарушения могут привести к соответствующим системным последствиям у пациентов с ХБП,
поскольку способны вызывать развитие хронического воспаления, увеличивать риск сердечнососудистых заболеваний и выраженность проявлений уремической токсичности. Таким образом, в
фокусе данного обзора функционирование оси «почки-кишечник» при ХБП, причем особое
внимание уделено кишечному барьеру и местной микробиоте (т.е. совокупности
микроорганизмов, населяющих просвет кишечника и находящихся в симбиотических отношениях
с организмом хозяина) и их взаимосвязи с воспалением и уремической токсичностью при ХБП.
Более того, мы обобщили наиболее важные клинические результаты, свидетельствующие о
возможном влияния питания на связанное с кишечником воспаление и образование в кишечнике
токсических побочных продуктов, вносящих вклад в уремическую токсичность при ХБП.
Ключевые слова: хроническая болезнь почек, эндотоксин, воспаление, кишечная микробиота,
уремическая токсичность
КОММЕНТАРИИ
Считается, что в выраженность хронического воспаления при хронической болезни
почек/терминальной почечной недостаточности (ХБП/ТПН) вносят вклад многие факторы (как
связанные, так и не связанные с диализом): повышенная продукция цитокинов в сочетании со
снижением почечного клиренса, взаимодействие крови с диализатором, нестерильные
диализирующие растворы, инфекция, неизбирательное (несоответствующее) внутривенное
введение препаратов железа, а также другие хронические сопутствующие заболевания,
например, сердечная недостаточность.
Что касается воспаления, то недавно на первый план были выдвинуты две важные
патофизиологические концепции, предполагающие существование при ХБП тесной взаимосвязи
между кишечником и почками.
Во-первых, даже при отсутствии клинической инфекции характерное для ХБП/ТПН воспаление
может быть спровоцировано и/или усилено попаданием из кишечника в кровь (интестинальная
транслокация) провоспалительных молекул и токсинов, связанных с разновидностями обитающих
в просвете кишечника бактерий (так называемой кишечной микробиотой).
Во-вторых, хотя было показано, что пассаж из кишечника в кровь незначительных количеств
некоторых связанных с бактериями веществ (таких как эндотоксины) может происходить в
естественных условиях, приводя к «физиологически» очень низкому уровню эндотоксинемии, тем
не менее транслокация других провоспалительных молекул или бóльших количеств эндотоксинов
(и в некоторых случаях живых бактерий) возможна только при нарушении структуры/функции
кишечного барьера.
В этой статье освещается метаболизм кишечных бактерий у здоровых лиц и у пациентов с ХБП, а
также влияние ХБП на состояние кишечного барьера и процесс транслокации бактерий.
Термином «микробиота» обозначают совокупность микроорганизмов, находящихся в симбиозе с
организмом хозяина. У человека присутствует до 100 триллионов бактериальных клеток,
относящихся к примерно 500 различным видам, причем ЖКТ служит привычной средой обитания
для > 70% микроорганизмов. Большинство видов бактерий являются строгими анаэробами, таким
образом, по мере снижения содержания кислорода на протяжении кишечника плотность бактерий
прогрессивной увеличивается, достигая максимума в ободочной кишке.
Кишечная микробиота, как правило, стабильна, несмотря на ее высокую метаболическую
активность, но также характеризуется высокой адаптивностью к изменениям кишечной среды за
счет изменения утилизации нутриентов, связанной с доступностью и составом питательных
вещеста, индукцией ферментов и изменений в общем количестве/составе бактерий.
Факторы окружения (например, рН кишечника, антибиотики, поступающие питательные вещества,
психический и физический стресс, отек стенки кишечника, потребление белка и др.), генотип
организма хозяина, экстраинтестинальные неинфекционные заболевания и воспалительные
заболевания кишечника могут вызывать изменение состояния кишечной среды.
Соответствующие количественные и качественные изменения кишечной микробиоты были
продемонстрированы при ХБП/ТПН.
При расщеплении микробиотой белков в ЖКТ образуются предшественники уремических
токсинов. Наиболее хорошо изучены два: р-крезол (предшественник р-крезил сульфата и менее
изученного р-крезил-глюкуронида) и индол (предшественник индоксил сульфата), которые
образуются соответственно при расщеплении тирозина и триптофана.
Для поддержания баланса между организмом хозяина и его микробной флорой, а также
собственно функции органа пищеварения ЖКТ нуждается как в постоянной индукции различных
иммунорегуляторных ответов, так и в постоянном модулировании антагонистических сигналов.
Хроническое воспаление у пациентов с ХБП/ТПН даже в отсутствие активной инфекции было
связано (по крайней мере частично) с пассажем бактериальных компонентов и живых бактерий в
кровоток (транслокацией) через поврежденный кишечный барьер и накоплением уремических
токсинов, представляющих собой конечные продукты, которые образуются при нарушении
селекции/метаболизма кишечной микробиоты. Фактически, ХБП/ТПН ассоциированы с
распространением микрофлоры, ферментативно расщепляющей белки, и увеличением продукции
связанных с белками уремических токсинов. Наличие почечной недостаточности приводит к
накоплению этих токсинов, нарастанию выраженности уремии и поддержанию воспаления.
Модулирование кишечной микробиоты с помощью пробиотиков и пребиотиков может вызвать
положительные изменения в составе и метаболизме кишечной микрофлоры, и, возможно,
снижение выработки уремических токсинов и выраженности хронического воспаления.
Жак ШАНАР (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии