На правах рукописи Цыбиков Марат Намжилович

На правах рукописи
Цыбиков Марат Намжилович
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ГНОЙНОЙ
ИНФЕКЦИИ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ И ХРОНИЧЕСКОМ
ПАРАПРОКТИТЕ
14.00.16 - патологическая физиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Чита - 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская
академия Росздрава".
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор,
заслуженный деятель науки РФ Кузник Борис Ильич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
Патеюк Андрей Владимирович
доктор медицинских наук
Быков Александр Дмитриевич
Ведущая организация: ФГУ "Российский научно-исследовательский
институт гематологии и трансфузиологии Федерального агентства по
высокотехнологичной медицинской помощи".
Защита диссертации состоится "__"____________ 2009 г. в__часов на
заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГОУ ВПО "Читинская
государственная медицинская академия Росздрава" (672090, г.Чита, ул.
Горького,39-а).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Читинская
государственная медицинская академия Росздрава"
Автореферат разослан "___"_____________2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
д.м.н., профессор
Гаймоленко И.Н.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Несмотря на постоянные исследования
механизма осложнений, возникающих при развитии острого аппендицита и
хронического парапроктита, большинство вопросов патогенеза этих
заболеваний остаётся нераскрытыми. Об этом свидетельствует достаточно
высокая частота гнойно-воспалительных осложнений, которая, по данным
разных авторов, колеблется от 5 до 43 % (Кузин М.И., 1996; Глянцев С.П.,
2000; Лещенко И.Г., 2003; Савельев В.С., 2004; Vincent J.L., 2002).
Хирургическая инфекция, несмотря на интенсивное использование
современных антибиотиков, является основным видом осложнений и главной
причиной летальных исходов (Гусейнов А.Г., 2000; Leiler C.A., 2000).
В литературе имеется немало сообщений о состоянии системы
иммунитета при осложнённом и неосложнённом течении острого
аппендицита и хроническом парапроктите, однако, как это не покажется
странным, зачастую они носят противоречивый характер. До сих пор нет
единого мнения о том, какие изменения возникают в свёртывающей системе
крови и её фибринолитической активности при гнойной хирургической
инфекции (Булава Г.В. и др.,2002; Кузник Б.И. и др., 2002, 2008; Меджитов
Р., Джаневей Ч., 2004; Шойхет Я.Н. и др., 2007; Момот А.П. и др., 2007,
2009).
Вместе с тем, за последние годы открылись перспективы для углубления
знаний в области патофизиологии развития внутрибольничной инфекции. В
частности, значительно расширились наши представления о системе
иммунитета, гемостаза и роли про - и антивоспалительных цитокинов в
формировании различных патологических состояний человека (Хаитов Р.М.,
Пинегин Б.В. 1996, 2000; Булава Г.В., Никулина В.П. 1996; Слесаренко С.С.,
Блувштейн Г.А., Додин С.В., И Др. 1994; Кузник Б.И. и др., 1989, 2000, 2008;
Витковский Ю.А., 1997; Витковский Ю.А. и др., 2006; Kuznik B.I., Tsibikov
N.N. 1996; Bernando A. еt аl., 2004; Lowe Gordon D.O. еt al., 2004). Более того,
до настоящего времени не выяснена роль белков теплового шока в
патогенезе хирургической патологии. Последние, не могут не играть,
значительной роли в создании местной и общей резистентности организма, о
чём свидетельствуют достаточно многочисленные сведения литературы
(Панасенко О.О. и др., 2003, 2007; Пшеничникова М.Г. и др., 2006; Welch
W.G., Suhan J.P., 1984; Welch W.G., Suhan J.P., 1998; Welch W.G., Suhan J.P.,
2005).
До сих пор практически совершенно не изучено участие чрезвычайно
активного метаболита метионина - гомоцистеина в формировании
хирургической патологии. Последний же часто выступает в качестве
триггера патологии человека вообще и формирования инфекционных
осложнений в хирургической клинике в частности (Хубутия М.Ш., Шевченко
О.П., 2004; Цыбиков Н.Н., Цыбикова Н.М., 2007).
В связи со сказанным, становится очевидным, что открываются новые
перспективы для углубления знаний в области патогенеза хирургических
инфекционных осложнений, что и послужило основой для наших
исследований.
Целью исследования явилось изучение состояния клеточного и
гуморального иммунитета, коагуляционного гемостаза, содержания антител к
белку теплового шока 70 (HSP-70) и гомоцистеина у больных при
осложнённом и неосложнённом послеоперационном течении острого
аппендицита и хроническом парапроктите. Для достижения поставленной
цели последовательно решались следующие задачи:
1. Выяснить характер сдвигов, возникающих в клеточном и гуморальном
иммунитете, а также уровне провоспалительных цитокинов IL-1 и , IL-8
и TNF при осложнённом и неосложнённом послеоперационном течении
острого аппендицита и хроническом парапроктите.
2. Оценить состояние коагуляционного гемостаза у больных с осложненным
и неосложнённым течением послеоперационного периода острого
аппендицита и хроническим парапроктитом.
3. Исследовать содержание антител к HSP-70 в плазме и сыворотке больных
с неосложнённым и осложнённым течением послеоперационного периода
при остром аппендиците.
4. Определить уровень гомоцистеина в сыворотке крови при разном течении
острого аппендицита и хроническом парапроктите.
5. Установить, как изменяется состояние иммунитета, гемостаза,
провоспалительных цитокинов, антител к HSP-70 и гомоцистеина под
влиянием оперативного вмешательства и последующей терапии.
Научная новизна. Показано, что у пациентов с острым аппендицитом, в
первые сутки заболевания, уменьшение количества Т-хелперов, а также
резкое увеличение уровня IL-8 и TNF и относительно низкое содержание
IL-1
является предвестником развития гнойных осложнений
послеоперационного периода.
Установлено, что при остром аппендиците и хроническом парапроктите
происходит значительное усиление постоянного внутрисосудистого
свёртывания крови вплоть до развития хронической формы ДВС-синдрома.
У
больных
с
неосложнённым
и
осложнённым
течением
послеоперационного периода острого аппендицита увеличивается уровень
антител к HSP-70. Показано, что концентрация антител к HSP-70 в плазме
значительно превосходит их содержание в сыворотке крови.
Обнаружено, что при остром аппендиците и хроническом парапроктите
возрастает содержание гомоцистеина.
Теоретическая
и
практическая
значимость.
Установление
принципиально новых фактов - резкого увеличения концентрации антител к
белку теплового шока HSP-70 у больных с осложнённым и неосложнённым
течением послеоперационного периода острого аппендицита - позволяет поновому взглянуть на механизм гнойных осложнений при этом заболевании.
Показано, что содержание антител к HSP-70 гораздо выше в плазме, чем в
сыворотке крови, в связи с чем предлагается исследовать их концентрацию в
плазме.
При наличии у больных острым аппендицитом в первые сутки
заболевания резкого снижения в крови клеток, несущих маркёры CD4+,
уменьшения коэффициента CD4+/CD8+, а так же значительного увеличении
уровня IL-8 и TNF и относительно низкого содержания IL-1,
увеличивается риск развития осложнений послеоперационного периода.
Положения выносимые на защиту:
1.При осложнённом и неосложнённом течении послеоперационного периода
острого аппендицита и хроническом парапроктите наблюдается снижение
абсолютного числа лимфоцитов, несущих маркёры CD4+ и уменьшение
коэффициента CD4+/CD8+ при сравнительно стабильных показателях
гуморального иммунитета. В случае развития гнойных осложнений при
остром аппендиците отмечаются более выраженные сдвиги в клеточном
иммунитете. В процессе лечения происходит улучшение показателей
клеточного иммунитета, однако они не достигают уровня контроля. При
изучаемых заболеваниях наблюдается значительное увеличение уровня
основных провоспалительных цитокинов IL-1 и , IL-8, TNF. Резкое
увеличение в первые сутки заболевания острым аппендицитом уровня IL-8
и TNF и относительно низкое содержание IL-1 является предвестником
развития гнойных осложнений.
2. При остром аппендиците и хроническом парапроктите наблюдается
значительное усиление постоянного внутрисосудистого свёртывания крови
вплоть до развития хронической формы ДВС-синдрома. На 10 сутки
лечения,
у большинства пациентов сохраняются заторможенным
фибринолиз и выявляются высокие показатели РФМК, что свидетельствует
о наличии интенсивного постоянного внутрисосудистого свёртывания
крови.
3. Течение острого аппендицита сопровождается увеличением содержания
антител к HSP-70 в плазме и сыворотке крови. Концентрация антител к
HSP-70 значительно выше в плазме. Как при остром аппендиците, так и
при хроническом парапроктите повышается уровень гомоцистеина в
плазме и сыворотке крови больных.
Апробация основных положений работы. Основные положения и
результаты исследований доложены и обсуждены на VI Сибирском
физиологическом съезде (Барнаул, 2008), на XIII международном конгрессе
"Реабилитация в медицине и иммунореабилитация" (Дубай, 2008), на
обществе физиологов (Чита 2008, 2009), на IV Всероссийской конференции
"Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой
хирургии" (Москва 2009), на заседании кафедры патологической физиологии
ЧГМА (Чита, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, в т.ч. 4 статьи
– в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых Высшей
аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 113 страницах
машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания
материалов и методов исследования, главы собственных исследований,
заключения, выводов, практических рекомендаций; иллюстрирована 12
таблицами, 2 рисунками. Указатель литературы включает 164 работы, из
которых 95 отечественных и 69 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Наши исследования проведены на 82 больных (69 мужчинах и 13
женщинах) с острым аппендицитом и 30 пациентах (28 мужчинах, 2
женщинах) с хроническим парапроктитом в возрасте от 18 до 42 лет.
Исследования проводили в 1 и 10 сутки после поступления в стационар.
Диагнозы были выставлены в соответствии с критериями МКБ - 10, шифры К
35.0, K 60.3. Клиническая часть работы выполнялась на базе ФГУ "321
Окружной военный клинический госпиталь СибВО" Минобороны РФ и ГУЗ
"Краевая клиническая больница" города Читы за период с 2005 по 2008 год.
Все пациенты были разделены на группы по сходной картине заболевания
(этиопатогенетическим формам). Больные с острым аппендицитом были
разделены на две группы в зависимости от наличия гнойных осложнений в
раннем послеоперационном периоде. В группу больных с парапроктитом
вошли пациенты с хронической формой заболевания в фазе обострения. Все
обследуемые получали стандартную терапию: 1 - оперативное лечение; 2 антибиотики (цефалоспорины 3 поколения, аминогликозиды); 3 анальгетики; 4 - физиотерапевтическое лечение; 5 - перевязки с
водорастворимыми мазями.
Из 82 больных с острым аппендицитом у 47 было зарегистрировано
неосложнённое течение послеоперационного периода, а у 35 в раннем
послеоперационном периоде диагностировано нагноение в области
послеоперационный раны в виде абсцесса или флегмоны передней брюшной
стенки. Длительность основного заболевания у больных с острым
аппендицитом до операции составила от 4 до 12 часов. Средний возраст в
данной клинической группе составил 25,3 года.
У 30 пациентов диагностирован хронический парапроктит в фазе
обострения. Длительность заболевания парапроктитом до операции, в
среднем, составляла 14 дней. Средний возраст в данной группе составил 37,2
года.
В контрольную группу вошли 30 человек, в возрасте от 19 до 35 лет
(средний возраст 23,4), у которых при клиническом и лабораторном
обследовании не было выявлено признаков соматических заболеваний.
Методы определения количества иммунокомпетентных клеток.
Подсчет общего числа лейкоцитов проводили стандартным методом в камере
Горяева. Мазки крови фиксировали метанолом в течение 10 мин и
окрашивали по Романовскому-Гимза. Подсчет клеток крови осуществляли
под иммерсионным объективом x90, окуляр x15.
Определение субпопуляций лимфоцитов. Субпопуляции лимфоцитов
определяли методом непрямой поверхностной иммунофлуоресценции с
использованием моноклональных антител ТОО "МедБиоСпектр" (Москва)
(Барышников А.Ю., 1990).
Определение ЦИК. Определение ЦИК осуществляли методом
преципитации с 3,5% и 7% полиэтиленгликолем (Гриневич Ю.А., Алферов
А.Н., 1981).
Определение концентрации цитокинов. Для определения концентрации
цитокинов (IL-1, IL-1, IL-8 и TNF) использовали наборы реагентов ТОО
"Цитокин " (г. Санкт-Петербург). Измерение уровня цитокинов проводили
методом твёрдофазного ИФА. В качестве стандарта для сравнения в каждой
реакции служили рекомбинантные IL-1, IL-1, IL-8, TNF, входящие в
состав набора.
Исследование системы гемостаза и фибринолиза. Нами изучались
показатели, характеризующие общую коагуляционную активность крови,
отдельные фазы коагуляции и фибринолиз. Определялись: время
рекальцификации плазмы; активированное частичное тромбопластиновое
время (АЧТВ); МНО; тромбиновое время; концентрация фибриногена;
тотальный эуглобулиновый фибринолиз; хагеманзависимый (каолиновый)
фибринолиз; фибринолиз, индуцированный стрептокиназой; уровень
антитромбина-III; этаноловый тест; протаминсульфатный тест. Уровень 1антитрипсина и 2-макроглобулина определяли методом ракетного
иммуноэлектрофореза с помощью реактивов фирмы Behring (Германия). Все
перечисленные методы вошли в современное руководство по изучению
системы гемостаза (Баркаган З.С., Момот А.П. 2001).
Определение уровня антител к белку теплового шока 70. Антитела к
HSP-70 в сыворотке и плазме больных определяли методом твёрдофазного
ИФА согласно описанию фирмы "Assay Designs" USA, Michigan.
Определение
концентрации
гомоцистеина.
Концентрацию
гомоцистеина в сыворотке крови определяли с применением ВЭЖХ по
методу А.А. Дутова, Д.А. Никитина, А.А. Федотовой (2007).
Статистическая
обработка
полученных
данных
проведена
с
использованием пакета программ "Microsoft Exel for Windos XP". При
сравнении групп использовался t-критерий Стьюдента для независимых
выборок, различия считали значимыми при р<0,05.
кл х 109/л
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1.1. Состояние иммунитета и цитокинового профиля у больных с
неосложнённым и осложнённым течением послеоперационного
периода острого аппендицита и хроническим парапроктитом
У
больных
при
неосложнённом
и
осложнённом
течении
послеоперационного периода острого аппендицита не изменялось
относительное и абсолютное количество лимфоцитов, но снижалось число
CD3+ и CD4+ клеток (p<0,05). Следует отметить увеличение CD8+ у
больных с осложнённым течением и уменьшение отношения CD4+/CD8+ у
больных с неосложнённым течением послеоперационного периода острого
аппендицита (р<0,05). Также у этих больных отмечалось увеличение
количества В - лимфоцитов (CD22+) (рис. 1, 2).
Отмечалась неодинаковая динамика отдельных популяций лимфоцитов, а
именно: при неосложнённом течении послеоперационного периода после
стандартной терапии наблюдался рост количества CD3+ и CD4+ клеток, в то
время как при осложнённом течении дефицит этих клеток усиливался
(р<0,05). После лечения в группе больных без осложнений регистрировалось
увеличение
количества
CD22+,
а
при
осложнённом
течении
послеоперационного периода число этих клеток уменьшалось по сравнению
с данными до лечения (р<0,05). Достоверных изменений количества ЦИК,
IgM, IgG, IgA нами не выявлено.
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
*
**
*
лейкоциты
контроль
CD 3+
*
**
*
**
CD 4+
до лечения
*
CD 8+
*
*
CD 22+
после лечения
Примечание * – значимые отличия по сравнению с контролем; ** – значимые
отличия по сравнению с периодом до лечения.
Рис. 1. Состояние системы иммунитета у больных с неосложнённым
течением послеоперационного периода острого аппендицита.
Полученные данные говорят о том, что у больных первой группы после
операции и предпринятой терапии происходит стимуляция специфической
защиты, выражающаяся в приближении изучаемых показателей клеточного
иммунитета к норме. Во второй группе больных (с осложненным
послеоперационным периодом) отмечалось прогрессивное снижение
кл х 10 9/л
показателей клеточного иммунитета и числа В-лимфоцитов по сравнению с
соответствующими тестами в первой группе. Следует обратить внимание на
тот факт, что у больных уже при первом исследовании отмечалось
уменьшение количества Т-хелперов (CD4+).
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
*
**
*
**
* ***
лейкоциты
CD 3+
*
* **
CD 4+
*
* ***
*
CD 8+
**
***
CD 22+
контроль
до лечения
после лечения
Примечание: * – значимы отличия по сравнению с контролем; ** – значимые
отличия по сравнению с периодом до лечения; *** – значимые отличия по
сравнению с неосложнённым течением послеоперационного периода.
Рис. 2. Состояние системы иммунитета у больных с осложнённым
течением послеоперационного периода острого аппендицита.
Не подлежит сомнению, что снижение иммунологической реактивности у
больных второй группы явилось основной причиной развития в дальнейшем
гнойных послеоперационных осложнений.
В следующей серии наблюдений нами было изучено, как изменяется
содержание провоспалительных цитокинов - IL-1, IL-1, IL-8 и TNF у
больных острым аппендицитом при неосложнённом и осложнённом течении
послеоперационного периода (рис. 3, 4).
пкг/мл
800
*
600
*
*
**
400
200
*
*
**
*
*
**
*
0
IL1a
IL1b
IL8
TNFa
контроль
до лечения
после лечения
Примечание * – значимые отличия по сравнению с контролем; ** – значимые
отличия по сравнению с периодом до лечения.
Рис. 3. Содержание провоспалительных цитокинов в крови больных с
неосложнённым течением послеоперационного периода
острого
аппендицита.
*
*** *
**
***
пкг/мл
800
600
400
*
* ***
200
*
***
*
**
***
* *
*** **
***
0
IL1a
IL1b
контроль
IL8
TNFa
до лечения
после лечения
Примечание: * – значимые отличия по сравнению с контролем; ** –
значимые отличия по сравнению с периодом до лечения; *** – значимые
отличия по сравнению с неосложнённым течением.
Рис. 4. Содержание провоспалительных цитокинов в крови больных с
осложнённым течением послеоперационного периода острого аппендицита.
кл х 109/л
Установлено, что при остром аппендиците, по сравнению со здоровыми
людьми, уровень провоспалительных цитокинов повышается в 10-20 раз. При
этом в самом начале заболевания медиаторы иммунного ответа в крови
пациентов с различным течением послеоперационного периода ведут себя не
однотипно. Так, в случае развития в дальнейшем гнойных осложнений уже в
1 день заболевания содержание IL-1 оказалось в 2,5 раза меньше (р<0,01), а
IL-8 в 3 (р<0,01) и TNF в 1,5 (р<0,01) раза больше, чем при типичном
послеоперационном течении. В то же время концентрация IL-1 как в той,
так и в другой группе претерпевала приблизительно одинаковые сдвиги.
У больных хроническим парапроктитом (рис. 5) до лечения отмечалось
увеличение общего числа лейкоцитов (р<0,05), тогда как количество CD3+
CD4+ было сниженным (p<0,01).
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
*
**
*
лейкоциты
контроль
CD 3+
*
*
*
CD 4+
до лечения
CD 8+
CD 22+
после лечения
Примечание * – значимые отличия по сравнению с контролем; ** – значимые
отличия по сравнению с периодом до лечения.
Рис. 5. Состояние иммунитета у больных с хроническим парапроктитом.
Между тем, число CD22+ и содержание основных классов
иммуноглобулинов в этой группе больных оставалось в пределах значений
контрольной группы, или незначительно повышалось.
При использовании традиционной терапии у больных хроническим
парапроктитом не отмечалось существенных изменений со стороны
отдельных популяций лимфоцитов.
У этих же больных в процессе лечения нами изучалась динамика
основных провоспалительных цитокинов (рис. 6).
*
пкг/мл
800
*
*
*
**
600
*
400
200
*
*
*
0
IL1a
контроль
IL1b
IL8
до лечения
TNFa
после лечения
Примечание * р1<0,05 – достоверность отличий по сравнению с контролем;
** р2<0,05 – достоверность отличий по сравнению с периодом до лечения
Рис. 6. Содержание провоспалительных цитокинов в крови больных с
хроническим парапроктитом.
У пациентов, страдающих хроническим парапроктитом, в день
поступления определялось повышенное содержание IL-1, IL-1, IL-8 и
TNF по сравнению с контролем (р<0,05).
При стандартной терапии, несмотря на улучшение общего состояния
больных, концентрация всех изучаемых цитокинов не достигала
референтных пределов, за исключением TNF. Все это говорит о
неблагоприятном иммунологическом фоне у больных хроническим
парапроктитом, перенесших операцию и подвергнутых традиционному
лечению.
1.2. Состояние системы гемостаза у больных с неосложнённым и
осложнённым течением послеоперационного периода острого
аппендицита и хроническим парапроктитом
Оказалось, что при остром аппендиците развивается гиперкоагуляция,
сопровождаемая депрессией фибринолиза. При этом сокращается время
свёртывания крови (375сек. ± 16 у доноров; 306сек. ± 21 при неосложнённом
течении; 224сек. ± 38 при осложнённом течении заболевания (р<0,05)). У
большинства больных уменьшается время рекальцификации и АЧТВ,
значительно падает уровень антитромбина III, достигая при осложнённом
течении критических цифр. В то же время концентрация протеина С
снижается не столь значительно и только при осложнённом течении
послеоперационного периода аппендицита. Концентрация 1-антитрипсина
возрастает, тогда как 2 - макроглобулина уменьшается. У всех больных в 2 2,5
раза
повышается
концентрация
фибриногена;
тормозится
эуглобулиновый, хагеман-зависимый и стрептокиназный фибринолиз,
возрастает уровень РФМК и в подавляющем большинстве случаев
регистрируются положительные тесты на этанол и протаминсульфат.
Следует заметить, что чем тяжелее протекает заболевание, тем значительнее
изменяются показатели, характеризующие состояние свёртывающей и
фибринолитической активности крови. При этом тесты на этанол и
протаминсульфат, довольно высокие цифры РФМК, увеличение
концентрации фибриногена и снижение антикоагулянтной активности крови
может свидетельствовать о значительном усилении постоянного
внутрисосудистого свёртывания крови и даже развития хронической формы
ДВС - синдрома.
После операции и последующего лечения у больных с неосложнённым
течением послеоперационного периода острого аппендицита, по сравнению с
данными до лечения, время свёртывания крови и рекальцификации плазмы, а
также МНО, характеризующее содержание факторов протромбинового ряда
и внешний механизм образования протромбиназы, не изменялось, АЧТВ
приближалось к норме, возрастало тромбиновое время, снижалась
концентрация фибриногена, активизировался хагеманзависимый фибринолиз
и фибринолиз индуцированный стрептокиназой, повышалась активность 1 антитрипсина и практически на 50% уменьшались этаноловый и
протаминсульфатный тесты. Одновременно значительно падало содержание
ФРМК и в большинстве случаев не выходило за пределы нормы.
Значительная часть исследуемых показателей коагулограммы приближалось
к данным, зарегистрированным у здоровых людей, хотя и не достигала
нормы.
У больных с осложненным течением послеоперационного периода
острого аппендицита после лечения, по сравнению с пациентами до лечения,
удлинялось время свёртывания крови, хотя и не достигало нормы,
увеличивался уровень антитромбина III и протеина С (р<0,05). Следует особо
обратить внимание на то, что концентрация антитромбина III у таких
больных после предпринятой терапии достигала нижней границы нормы. У
значительной части больных активировался хагеманзависимый и
индуцированный стрептокиназой фибринолиз, снижалась концентрация
РФМК и падал уровень 2-макроглобулина.
В то же время наличие высоких РФМК у больных после предпринятого
лечения может свидетельствать о том, что хотя и снижалось, но оставалось
усиленным постоянное внутрисосудистое свёртывание крови. Об этом же
говорят положительные реакции в половине случаев на этанол и
протаминсульфат.
При хроническом парапроктите так же развивается гиперкоагуляция. Об
этом свидетельствуют значительное сокращение времени свёртывания крови
и рекальцификации плазмы, а также АЧТВ. У всех больных
зарегистрировано снижение уровня антитромбина III и протеина С.
Концентрация 1 - антитрипсина у больных, по сравнению со здоровыми, не
изменялась, тогда как 2 - макроглобулина значительно падала (р<0,05). Как
и в предыдущих исследованиях, нами зарегистрирована депрессия
фибринолиза, связанная не только с уменьшением уровня активатора
плазминогена, но и со снижением концентрации плазмина, а также
увеличением уровня фибриногена. У больных с парапроктитом возрастала
концентрация РФМК, в значительном числе случаев выпадали
положительный этаноловый и протаминсульфатный тесты.
Таким образом, после предпринятой терапии у больных с осложнённым
течением острого аппендицита и хроническим парапроктитом наблюдались
значительные улучшения в исследуемых показателях коагулограммы. Вместе
с тем, мы обращаем внимание на то, что у больных сохранялись высокие
РФМК, что свидетельствует об относительно высоком уровне постоянного
внутрисосудистого свёртывания крови и требует дальнейших мер
воздействия на состояние системы гемостаза.
1.3. Содержание антител к белкам теплового шока у больных с
неосложнённым и осложненным течением послеоперационного
периода острого аппендицита
В таблице 1 приведены результаты определения уровня антител к БТШ 70 (HSP - 70) в плазме и сыворотке крови больных с осложнённым и
неосложнённым
течением
послеоперационного
периода
острого
аппендицита.
Установлено, что антитела к HSP - 70 регистрируются как в плазме
(320±10,5 нг/мл), так и в сыворотке (200,1±8,3 нг/мл) здоровых людей.
Выявленная разница в содержании HSP - 70 в плазме и сыворотке является
закономерной и регистрируется как у здоровых, так и у больных. Данный
факт требует своего объяснения.
Как известно, при образовании сыворотки происходит активация протеаз
системы коагуляции, которые, воздействуя на лейкоциты крови, переводят
их в активное, "стрессовое" состояние. При этом на поверхность ядерных
клеток крови экспрессируются БТШ в том числе HSP - 70, которые
связывают тропные к ним антитела. Этим, на наш взгляд, объясняется
разница между содержанием антител к БТШ в плазме и сыворотке.
Оказалось, что при неосложнённом течении послеоперационного периода
острого аппендицита концентрация антител к HSP - 70 в плазме и сыворотке
возрастает и значительно превышает данные, зарегистрированные у доноров.
Этот факт не случаен и объясняется активацией ряда клеток вовлекающихся
в процесс воспаления. Однако в случае присоединения осложнений
концентрация антител возрастает ещё в большей степени. Последнее, по
Таблица 1
Содержание антител к HSP – 70 в сыворотке и плазме больных с
осложнённым и неосложнённым течением острого аппендицита (M±m).
Изучаемые Здоровые,
показатели n=30
Больные с острым аппендицитом
неосложненное
течение, n= 15
осложнённое
течение, n=10
Плазма Сыворотка плазма сыворотка плазма сыворотка
Антитела
320,1 ± 200,1 ±8,3 600,1
к HSP – 70 10,5
±40,5
(нг/мл)
432
±30,0
850,2
±61,0
510,0
±28,1
р1
<0,05
<0,05
<0,05
<0,05
<0,05
<0,05
р2
р3
<0,05
<0,05
<0,05
Примечание: р1 - уровень значимости достоверных отличий по сравнению
со здоровыми людьми; р2 - уровень значимости достоверных отличий по
сравнению с неосложнённым течением; р3 – уровень значимости
достоверных отличий между плазмой и сывороткой.
нашему мнению, связано с тем, что в процессе антибактериальной терапии
активированная микрофлора синтезирует и экспрессирует в повышенном
количестве HSP - 70, несущих мощный антигенный стимул. Последняя
реакция сопровождается усиленной выработкой антител к БТШ, что нами и
было зарегистрировано. Более того, размножающиеся микроорганизмы при
осложнённом аппендиците постоянно подвергаются атакам со стороны
факторов врождённого и адаптивного иммунитета, что не может не
приводить к стрессированому состоянию микробов и гиперпродукции ими
БТШ, в том числе HSP - 70. С другой стороны, повреждающиеся
микроорганизмы выделяют ЛПС, что неминуемо сопровождается активацией
клеток - мишеней, в том числе эндотелиоцитов, мононуклеарных фагоцитов
и т.д., синтезирующих и экспрессирующих повышенное количество БТШ
(рис. 7, 8).
Таким образом, полученные нами данные указывают на то, что при
остром аппендиците, особенно при осложнённом течении, увеличивается
количество HSP - 70. Это обстоятельство свидетельствует в пользу
включения
филогенетически
древнего
механизма
фолдинга
цитоплазматических белков, в конечном итоге повышающих резистентность
клеток организма.
Уровень БТШ - 70 в плазме и в сыворотке больных с неосложнённым
течением послеоперационного периода острого аппендицита, после лечения
снижался (р<0,05).
нг/мл
800
*
*
***
600
400
*
***
*
**
*
**
***
200
0
контроль
до лечения
после лечения
плазма
сыворотка
Примечание: * - значимые отличия по сравнению со здоровыми людьми;
** - значимые отличия по сравнению с неосложнённым течением; *** –
значимые отличия между плазмой и сывороткой.
Рис. 7. Содержание антител к HSP-70 при неосложнённом течении
послеоперационного периода при остром аппендиците.
*
нг/мл
800
600
400
*
**
***
*
**
*
**
***
***
200
0
контроль
плазма
до лечения
после лечения
сыворотка
Примечание: * - значимые отличия по сравнению со здоровыми людьми;
** - значимые отличия по сравнению с неосложнённым течением; *** –
значимые отличия между плазмой и сывороткой.
Рис. 8. Содержание антител к HSP-70 при осложнённом течении
послеоперационного периода при остром аппендиците.
Следует указать, что даже после антибактериальной терапии уровень
БТШ в плазме и сыворотке больных с осложнённым течением
послеоперационного периода острого аппендицита значительно превышает
концентрации БТШ, зарегистрированных у пациентов с неосложнённым
течением после оперативного вмешательства.
1.4. Содержание гомоцистеина в сыворотке больных с неосложнённым и
осложнённым течением послеоперационного периода острого
аппендицита и хроническим парапроктитом
Известно, что гомоцистеин является сильным патогеном, участвующим во
всех звеньях патогенеза хронического и острого воспалительного процесса.
В таблице 2 приведены сведения об уровне гомоцистеина в сыворотке
крови
больных
при
неосложнённом
и
осложнённом
течении
послеоперационного периода острого аппендицита и хроническом
парапроктите. Оказалось, что в крови доноров уровень гомоцистеина
составляет 7,5±0,2 мкмоль/л, что соответствует общепризнанному мировому
стандарту, а у больных с острым аппендицитом при неосложнённом и
осложнённом течении уровень гомоцистеина повышается и составляет
соответственно 8,3±0,1мкмоль/л; 10,6±0,3 мкмоль/л (р<0,05). При
парапроктите также выявлено увеличение уровня гомоцистеина по
сравнению с донорами (р<0,05). Повышение уровня гомоцистеина при
вышеуказанных заболеваниях возможно связанно с развитием дефицита
ферментов,
метаболизирующих
гомоцистеин.
Последнее
является
следствием того, что большинство клеток организма находится в состоянии
стресса и продуцирует белки теплового шока.
Таблица 2
Уровень гомоцистеина в сыворотке крови больных с острым
аппендицитом и хроническим парапроктитом (M±m).
Изучаемые
показатели
Здоровые
Концентрация
Hcy
(мкмоль/л)
7,5±0,2
р1
р2
n=30
Больные с аппендицитом
Неосложнённое Осложнённое
течение
течение
n=20
n=15
Больные с
хроническим
парапроктитом
n=10
8,3±0,1
10,6±0,3
9,8±0,2
<0,05
<0,05
<0,05
<0,05
Примечание: р1 – уровень отличий по сравнению со здоровыми людьми;
р2 – уровень отличий между неосложненным и осложнённым течением
послеоперационного периода.
При осложнённом течении острого аппендицита на фоне лечения
отмечалось снижение уровня гомоцистеина (рис. 1,2) до 9,2±0,2 мкмоль/л,
также как и при хроническом парапроктите 8,2±0,3 мкмоль/л (p<0,05).
Выявленная закономерность вероятно обусловлена тем, что терапия
сопровождается снижением уровня IL - 6, а следовательно нормализуется
обмен витамина В6, что, в свою очередь, снижает концентрацию
гомоцистеина в крови (Хубутия М.Ш., Шевченко О.П., 2004).
Однако уровень гомоцистеина у больных с осложнённым течением
острого аппендицита и хроническим парапроктитом после проведённого
лечения, оставался выше показателей, зарегистрированных у здоровых
людей.
ВЫВОДЫ
1. У больных острым аппендицитом и хроническим парапроктитом в фазе
обострения наблюдается уменьшение CD3+ и CD4+ и увеличение CD22+, а
также уменьшение соотношения CD4+/CD8+. В случае развития гнойных
осложнений послеоперационного периода у больных с острым
аппендицитом сдвиги со стороны клеточного иммунитета более выражены.
2. При остром аппендиците и хроническом парапроктите отмечается
значительное увеличение уровня провоспалительных цитокинов - IL-1,
IL-1, IL-8 и TNF. Резкое повышение в первые сутки заболевания острым
аппендицитом уровня IL-8 и TNF (более 600 пкг/мл) и относительно
низкое содержание IL-1 (не более 200 пкг/мл) может явиться прогнозом
развития гнойной хирургической инфекции в послеоперационном периоде.
3. При остром аппендиците и хроническом парапроктите выявляется
значительно усиление постоянного внутрисосудистого свёртывания крови
вплоть до развития хронической формы ДВС-синдрома.
4. У больных острым аппендицитом, особенно в случае развития осложнений
в послеоперационном периоде, резко возрастает концентрация антител к
HSP-70, уровень которых всегда выше в плазме крови, чем в сыворотке.
5. При осложнённом и неосложнённом течении послеоперационного периода
острого аппендицита и хроническом парапроктите выявляется увеличение
уровня гомоцистеина.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. 1. С целью прогноза послеоперационного течения острого аппендицита
рекомендуется определять уровень IL-8, TNF, IL-1. Повышение в первые
сутки заболевания острым аппендицитом уровня IL-8 и TNF (более 600
пкг/мл при контроле 18±5,0 пкг/мл и 13±4,0 пкг/мл соответственно) и
относительно низкое содержание IL-1 (не более 200 пкг/мл при контроле
8±2,0 пкг/мл), является прогностическим признаком развития гнойной
хирургической инфекции в раннем послеоперационном периоде.
2. Уровень антител к HSP-70 необходимо определять в плазме крови, где их
концентрация выше, чем в сыворотке.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Цыбикова Н.М. Гомоцистеин: роль в патологии человека и методы
коррекции / Н.М. Цыбикова, М.Н. Цыбиков // Забайкальский медицинский
вестник. - 2006. - №4. - С. 32 - 37.
2. Лиханов И.Д. Влияние биорегулирующей терапии на иммунитет и
гемостаз при гнойной хирургической инфекции / И.Д. Лиханов, Б.И.
Кузник, М.Н. Цыбиков // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2007, №5 (57). - С.
128.
3. Биорегулирующая терапия хронического парапроктита / И.Д. Лиханов,
Х.Р. Абдулаев, Б.И. Кузник, М.Н. Цыбиков // Сибирский медицинский
журнал. - 2008. - №2. - С. 15 - 19.
4. Влияние тималина на состояние системы гемостаза у больных с
неосложненным и осложненным течением острого аппендицита / И.Д.
Лиханов, Р.А. Абдулаев, Б.И. Кузник, М.Н. Цыбиков // Забайкальский
медицинский вестник. - 2008. - №2. - С. 10 - 13.
5. Лиханов И.Д. Постоянное внутрисосудистое свёртывания крови и ДВС синдром у больных острым гнойным перитонитом, абсцессом лёгкого и
острым панкреатитом / И.Д. Лиханов, О.С. Родина, М.Н. Цыбиков //
Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины :
материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Чита,
2008. - С. 326 - 327.
6. Лиханов И.Д. Роль иммунологических нарушений и белков теплового
шока в механизмах развития гиперкоагуляции при гнойной хирургической
инфекции / И.Д. Лиханов, М.Н. Цыбиков // Материалы IV Сибирского
физиологического съезда. - Барнаул, 2008. - Т.1. - С. 79.
7. Постоянное внутрисосудистое свёртывание крови и ДВС - синдром при
гнойной хирургической инфекции / Н.Н. Цыбиков, И.Д. Лиханов, М.Н.
Цыбиков // Клиническая гемостазиология и гемореалогия в
сердечнососудистой хирургии : материалы IV Всероссийской конференции
с международным участием. - Москва, 2009. - С. 570 - 572.
8. Прогностическое значение исследования иммунитета и уровня
провоспалительных цитокинов у больных с острым аппендицитом / Б.И.
Кузник, Х.Р. Абдулаев, И.Д. Лиханов, М.Н. Цыбиков // Дальневосточный
медицинский журнал. - 2009. - №3. - С. 38 - 41.
9. Состояние гемостаза и уровень гомоцистеина у больных с абсцессом
лёгкого и гнойным разлитым перитонитом / И.Д. Лиханов, Б.И. Кузник,
Н.Н. Цыбиков, М.Н. Цыбиков. // Кубанский научный медицинский
вестник. - 2008. - №6 (105). - С. 21 - 24.
10. Состояние иммунологической реактивности и системы гемостаза при
гнойной хирургической инфекции / И.Д. Лиханов, Б.Н. Хавень, Б.И.
Кузник, М.Н. Цыбиков // Материалы ХIII международного конгресса по
реабилитации в медицине и иммунореабилитации. (Дубай, 2008). Аллергология и иммунология. - 2008. - Т.9. - №1. - С. 51.
11. Сравнительное действие тималина, эпителамина и вилона на состояние
иммунитета у больных с осложненным течением острого аппендицита /
Б.И. Кузник, Х.Р. Абдулаев, Ю.А. Витковский, М.Н. Цыбиков //
Медицинская иммунология. - 2008. - Т.10, №4 - 5. - С. 455 - 462.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АП - активатор плазминогена
АПК - антиген призентирующая клетка
БТШ - белки теплового шока
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свёртывание
ИАП - ингибитор активатора плазминогена
ЛПС - липополисахарид
МАК - мембраноатакующий комплекс
МНО - международное нормализованное отношение
ЦТЛ - цитотоксический лимфоцит
Hcy - гомоцистеин
HSP - белки теплового шока
IL
- интерлейкин
PAF - фактор активации тромбоцитов
PAR - протеиназактивированный рецептор
PRR - образраспознающий рецептор
TF - тканевой фактор
TLR - толл рецептор
TNF- фактор некроза опухолей 
TxA2 - тромбоксан А2
vWF - фактор Виллибранда