комментарии и пояснения к регистрационной карте

КОММЕНТАРИИ И ПОЯСНЕНИЯ К РЕГИСТРАЦИОННОЙ КАРТЕ
РЕКОРД-2
ИДЕНТИФИКАЦИЯ
1. НОМЕР БОЛЬНОГО. Вносится порядковый номер больного в каждом центре.
Желательно вести сквозную нумерацию.
2. ИНИЦИАЛЫ. В любом порядке (И.О.Ф. или Ф.И.О.)
3. ВОЗРАСТ. Количество полных лет на момент включения.
4. ВЕС. Желательно измерение на весах при поступлении. При невозможности, со слов
больного. В крайнем случае, можно использовать приблизительно оцененный вес.
5. РОСТ. Со слов больного. В крайнем случае, можно использовать приблизительно
оцененный рост.
АНАМНЕЗ
6. ИНФАРКТ МИОКАРДА. Любое указание (со слов больного или по выпискам) на
перенесенный ранее ИМ.
7. СТЕНОКАРДИЯ. Оцененная при сборе анамнеза стенокардия возникшая как минимум
за 3 месяца до госпитализации (в виде симптомов боли или дискомфорта в груди,
ограничивающих физическую активность или возникающих в покое). Желательно не
использовать указание на стенокардию в выписках, если нет другого ее подтверждения.
8. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХСН). Оцененное при сборе
анамнеза наличие ХСН, возникшее как минимум за 3 месяца до госпитализации (в виде
одышки, нехватки воздуха, ограничивающих физическую активность).
9. КОРОНАРНЫЕ СТЕНОЗЫ ПРИ КАГ (>50%). При отсутствии КАГ в анамнезе,
заполняется ячейка «?» (НЕ ИЗВЕСТНО). Если КАГ была выполнена, но не было
стенозов >50% - заполняется ячейка «НЕТ». При наличии в анамнезе ЧКВ или КШ,
должна быть заполнена ячейка «ДА».
10. ЧРЕЗКОЖНОЕ КОРОНАРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО (ЧКВ). Указание на ЧКВ в
анамнезе или в выписках, не связанное с нынешним ухудшением течения ИБС.
11. КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ (КШ). Указание на КШ в анамнезе или в выписках,
не связанное с нынешним ухудшением течения ИБС.
12. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ. Наличие ИМ, НМК у ближайших родственников, начавшихся
в Указание на ЧКВ в анамнезе или в выписках, не связанное с нынешним ухудшением
течения ИБС Указание на ЧКВ в анамнезе или в выписках, не связанное с нынешним
ухудшением течения ИБС ИМ, НМК у ближайших родственников, начавшихся в
молодом возрасте (<60 лет для мужчин и <55 лет для женщин).
13. КРОВОТЕЧЕНИЯ. Указание на любое спонтанное кровотечение в анамнезе или в
выписках.
14. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. Указание на наличие регулярного повышения АД в
анамнезе выше 140/80 или упоминание об АГ в выписках.
15. ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Указание на наличие почечной недостаточности в
анамнезе или выписках.
16. ИНСУЛЬТ/ТИА. Указание на наличие НМК или транзиторной ишемической атаки
(ТИА) в анамнезе или выписках.
17. МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ. Указание на мерцательную аритмию/трепетание
предсердий в анамнезе или выписках. «ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ» - включает в себя
пароксизмальную и персистирующую аритмию.
18. ГИПЕРЛИПИДЕМИЯ. Указание на повышение уровня общего холестерина >
5,0ммоль/л в анамнезе или выписках.
19. КУРЕНИЕ. Указание на регулярное курение сигарет независимо от их количества или
курение трубки.
20. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ. Наличие диагноза диабета в анамнезе или выписках вне
зависимости от продолжительности болезни или необходимости гипогликемического
лечения. NB! При сочетании в лечении инсулина и таблеток, надо выбрать наиболее
серьёзное – «1-ИНСУЛИН».
21. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ. Указание на симптомы
перемежающейся хромоты, наличие стенозов периферических артерий > 50%,
операции для восстановления периферического кровотока в анамнезе или выписках.
ПОСТУПЛЕНИЕ
22. НАЧАЛО СИМПТОМОВ. Дата и время появления симптомов ОКС. NB! В случае
появления симптомов более чем за 24 часа до госпитализации, но при сохранении
(повторении) их в пределах этого срока, надо указать время начала последнего
ангинозного приступа.
23. ПЕРВОЕ ОБРАЩЕНИЕ. Дата и время первого обращения за медицинской помощью в
связи с настоящим ОКС. Время вызова «03», приблизительное время визита в
поликлинику и проч.
24. МЕСТО ПОСТУПЛЕНИЯ. Первое отделение, куда был помещен больной при
поступлении в стационар.
25. АД ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ. Первое значение АД, измеренное в стационаре в связи с
настоящим ОКС.
26. ЧСС ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ. Первое значение ЧСС измеренное в стационаре в связи с
настоящим ОКС.
27. ОСНОВНОЙ СИМПТОМ. При сочетании нескольких симптомов (например,
боль+одышка, одышка+боль+слабость) необходимо указывать ОДИН наиболее
значимый. Симптомы по убыванию значимости: остановка кровообращения – боль –
одышка – синкопа – слабость.
28. ДВА И БОЛЕЕ ПРИСТУПОВ СТЕНОКАРДИИ ЗА БЛИЖАЙШИЕ 24 ЧАСА.
Необходимо учитывать ангинозные приступы в покое > 10 минут.
29. КЛАСС KILLIP. Класс I: нет хрипов в легких и III тона. Класс II: хрипы в нижних
отделах лёгких <=50% лёгочных полей или III тон. Класс III: отёк лёгких (хрипы > 50%
лёгочных полей). Класс IV: кардиогенный шок (стойкая гипотония > 60 мин с САД < 90
мм рт.ст. + наличие признаков гипоперфузии тканей и/или олигоурии или анурии).
30. ТИП ОКС: ОКС С ПОДЪЁМАМИ ST/ПБЛНПГ. Наличие стойких подъёмов сегмента
ST ≥ 1мм как минимум в 2-х отведениях ИЛИ снижения сегмента ST ≥ 1мм в V1-V3
при наличии высокого R в V1 ИЛИ новая (а также неизвестной давности, впервые
выявленная) полная блокада левой ножки пучка Гиса на первой ЭКГ, снятой в
стационаре. NB! При наличии и подъёмов и снижений ST, подъёмы должны
расцениваться как наиболее значимые, а ОКС считаться – ОКС с подъёмами ST.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА
31. ПРИЗНАКИ ИШЕМИИ НА ПЕРВИЧНОЙ ЭКГ. «ПЕРЕДНИЕ» – отведения V1-V3.
«НОВЫЕ» - отмечается, когда есть ЭКГ для сравнения, а также в случае изменений на
ЯВНО вновь возникших в связи с ОКС (например, подъем ST у ранее никогда не
болевшего).
32. БЛОКАДА ЛНПГ. «СТАРАЯ» - отмечается при наличии ПБЛНПГ на ЭКГ для
сравнения или указаний больного или данных выписок.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ
33. КРЕАТИНИН, ГЛЮКОЗА. Если ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ значения не определялись,
поля надо оставлять пустыми.
34. МВ-КФК. Уточните, АКТИВНОСТЬ или МАССУ МВ-КФК определяют в лаборатории
Вашего стационара.
35. ТРОПОНИН Т или I. «ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ» - первое определение в первые 48 часов
в стационаре.
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
36. ИКД. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
37. ЭХО-КГ. Желательно вносить последнее за время госпиталиации значение фракции
выброса (ФВ).
КОРОНАРНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ
38. КОРОНАРОГРАФИЯ. Отмечается дата и время ПЕРВОЙ от поступления процедуры
КАГ.
39. ЧКВ. Отмечается дата и время ПЕРВОЙ от поступления процедуры ЧКВ. Отметить
«ДА» при переводе больного в другой стационар для проведения ЧКВ в связи с
настоящим эпизодом ОКС.
40. ТИП ЧКВ. В случае, если ЧКВ проводилось не в связи с эпизодом ОКС, который стал
причиной включения в регистр, а из-за повторных эпизодов ОКС в стационаре,
отметить ТИП ЧКВ «ДРУГОЙ».
41. ВМЕСТЕ С ЧКВ. Отмечаются препараты, назначавшиеся в связи с проведением ЧКВ
(повторно внести в раздел «АНТИКОАГУЛЯНТЫ/АНТИАГРЕГАНТЫ»)
42. КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ. Отметить «ДА» при переводе больного в другой
стационар для проведения КШ в связи с настоящим эпизодом ОКС.
ТРОМБОЛИЗИС
Если у больного с ОКС с подъемами ST тромболизис в связи с ОКС, ставшим причиной
включения в регистр, проведен не был, надо отметить «НЕТ» и указать причины. Если же в
дальнейшем у этого больного был проведен тромболизис в связи с повторными эпизодами
ОКС, надо также отметить «ДА» с указанием даты в времени ТЛТ.
43. ВМЕСТЕ С ТЛТ. Отмечаются препараты, назначавшиеся в связи с проведением ТЛТ
(повторно внести в раздел «АНТИКОАГУЛЯНТЫ/АНТИАГРЕГАНТЫ»)
АНТИКОАГУЛЯНТЫ/АНТИАГРЕГАНТЫ
44. РЕГУЛЯРНО ДОМА. Препараты, регулярно принимаемые как минимум за 7 дней до
поступления в стационар.
45. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ВВЕДЕНИЯ ГЕПАРИНОВ. Указать длительность введения НФГ
или других гепаринов в связи с эпизодом ОКС, ставшим причиной включения в
регистр. В случае, если гепарины ПОВТОРНО назначались в связи с повторными
эпизодами ОКС, длительность их введения можно не указывать.
ДРУГОЕ ЛЕЧЕНИЕ
46. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРЕПАРАТАМ. См. приложение.
47. ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ ЗА ВРЕМЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ. Перечислить названия
препаратов для лечения ОКС, полученных больным за время госпитализации.
СОБЫТИЯ ЗА ВРЕМЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
48. НК/ОТЁК ЛЁГКИХ. Признаки сердечной недостаточности, развившиеся после
поступления в стационар.
49. КАРДИОГЕННЫЙ ШОК. Стойкая (>60мин) гипотония (САД<90мм рт.ст.), в
сочетании с признаками гипоперфузии тканей и/или олигоурией или анурией,
развившаяся после поступления в стационар.
50. ТЭЛА. «ДА» при сочетании клинических, ЭКГ-признаков тромбоэмболии лёгочной
артерии ИЛИ данных инструментальных обследований (ангиография, сцинтиграфия)
ИЛИ наличие признаков ТЭЛА на патолого-анатомическом исследовании.
51. МА/ТП.
МЕРЦАТЕЛЬНАЯ
АРИТМИЯ/ТРЕПЕТАНИЕ
ПРЕДСЕРДИЙ.
Документированная мерцательная аритмия или трепетание предсердий, возникшие
после поступления в стационар.
52. СТОЙКАЯ ЖТ. Документированная желудочковая тахикардия (ЖТ), длящаяся более
30 секунд.
53. ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ. Снижение уровня тромбоцитов < 100тыс/мл или на 50% и
более, развившееся после поступления в стационар.
54. МЕХАНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. «МИТРАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ» - значимая
митральная регургитация (III-IVст) развившаяся вследствии механического
повреждения структур клапанного аппарата.
55. НОВЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА. Развившиеся в стационаре симптомы ОКС (после
ОКС, ставшего причиной включения в регистр) с новыми «ишемическими»
изменениями на ЭКГ или без них и с последующим новым повышением уровня
тропонина и/или МВ-КФК более чем в 2 раза от последнего их определения или более
чем в 5 раз в случае проведения КШ.
56. ИНСУЛЬТ. Клинические признаки нарушения мозгового кровообращения.
57. КРОВОТЕЧЕНИЕ. Для определения тяжести используестя классификация по шкале
GUSTO: БОЛЬШОЕ – внутричерепное кровотечение или кровотечения с признаками
гемодинамической нестабильности или потребовавшие хирургического вмешательства.
СРЕДНЕЕ – кровотечение, потребовавшее переливания компонентов крови, но не
приведшее к нарушению гемодинамики. МАЛОЕ – любое другое кровотечение, не
соответствующее критериями «большого» и «среднего».
ОПРОС 12 МЕСЯЦЕВ
58. ПРИЧИНА СМЕРТИ. Основная причина смерти больного, ставшая известной при
осуществлении опроса. Например, «инфаркт миокарда», «отёк лёгких», «внезапно»,
«автокатастрофа», «суицид», и проч.
59. КРУПНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ. Данные о любом кровотечении, ставшем причиной
госпитализации, операции, переливания компонентов крови, смерти.
60. РЕГУЛЯРНО ПРИНИМАЕТ. Указания на постоянный приём (как минимум последний
месяц) препаратов, указанных в разделе «АНТИАГРЕГАНТЫ/АНТИКОАГУЛЯНТЫ»
И «ДРУГОЕ ЛЕЧЕНИЕ».
ПРИЛОЖЕНИЕ. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРЕПАРАТАМ.
АСПИРИН. Аллергия или непереносимость. Острое кровотечение. Регулярный прием
варфарина до госпитализации при МНО>2. Острая язва желудка или 12п.к-ки.
БЕТА-БЛОКАТОРЫ. Аллергия или непереносимость. Брадикардия (ЧСС<50) вне приема
бета-блокаторов. Признаки острой сердечной недостаточности. Систолическое АД < 90мм
рт.ст. AV-блокада II-IIIст. Бронхиальная астма или признаки острой бронхообструкции.
ИНГИБИТОРЫ АПФ. Аллергия или непереносимость. Двусторонний стеноз почечных
артерий. Гиперкалиемия. Тяжёлая почечная недостаточность. Систолическое АД<90мм рт.ст.
СТАТИНЫ. Аллергия или непереносимость. Острое заболевание печени. Алкоголизм.
Рабдомиолиз в анамнезе или текущее подозрение на него.
ГЕПАРИНЫ. Аллергия или непереносимость. Нарушение свёртываемости крови.
Тромбоцитопения <50тыс/мл. Острая язва желудка или 12п.к-ки. Недавнее острое нарушение
мозгового кровообращения. Выраженная рефрактерная артериальная гипертензия. Высокий
риск кровотечения.
Регистрационная карта разработана на основе карты регистра GRACE при участии
А.Д.Эрлиха, Д.В.Алексеева, А.Ю.Лишманова, И.И.Шевченко.
Комментарии подготовлены А.Д.Эрлихом, А.Ю.Лишмановым.