ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«Ставропольская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Кафедра безопасности жизнедеятельности и медицины
катастроф
Утверждаю
заведующий кафедрой
доцент к. м. н.
А. Д. Калоев
«_____» ___________2011 год
Методическая разработка
к практическому занятию по учебной дисциплине
«Экстремальная и военная медицина»
для студентов 3 курса лечебного, 4 курса педиатрического и 3
курса стоматологического факультетов.
Тема № 20 . Токсичные химические вещества
пульмонотоксического действия.
Обсуждена на заседании кафедры
«_____»_____________2011года
протокол № 2
Методическая разработка составлена
старшим преподавателем кафедры
Лобозовой О. В.
Ставрополь, 2011
1. Тема. Токсичные химические вещества пульмонотоксического
действия.
2. Актуальность темы.
Одной из наиболее актуальных проблем неотложной медицины
является острая дыхательная недостаточность, которая встречается при
различных патологических состояниях, определяя прогноз для жизни
больного. Среди многих форм острой дыхательной недостаточности
наименее изученным и недостаточно известным широкому кругу врачей
является так называемый респираторный дистресс - синдром взрослых
(РДСВ), возникающий при повреждении альвеолярно- капиллярной
мембраны в результате воздействия на нее различных экзогенных
веществ (ядовитые газообразные вещества, героин, аллергены и др.) и
эндотоксинов. В литературе этот синдром еще имеет название «шоковое
легкое», некардиогенный отек легких. Среди других причин,
вызывающих РДСВ, можно назвать аспирацию содержимого желудка,
утопление, острые аллергические реакции, обширные ожоги,
травматическая болезнь.
В предлагаемом материале рассматриваются механизмы развития РДСВ
при поражениях различными пульмонотоксикантами, а также клиника и
основные направления комплексной терапии данной патологии.
Эти знания помогут Вам в дальнейшем в изучении других тяжелых
патологий, приводящих РДСВ.
Другая сторона актуальности темы заключается в том, что вещества из
группы пульмонотоксикантов занимают лидирующее положение среди
всех химических аварий, как по частоте, так и по числу пораженных и
погибших.
Так 25% всех химических аварий приходится на аммиак, 20% - на хлор,
около 17% - на азотную кислоту. Это связано с очень широким
применением данных веществ в химической промышленности,
сельском
хозяйстве.
Быстрый
рост
объема
производства,
использования, хранения и перевозок опасных химических веществ
создают потенциальную угрозу утечки АОХВ, возникновения
химических очагов и поражения людей.
Наибольшей опасности подвергается население, проживающее около
железнодорожных магистралей, грузовых железнодорожных станций и
узлов, возле химических заводов.
Список химических аварий огромен, они происходят везде, где есть
химическая промышленность и используются ее достижения. Наиболее
крупная авария произошла в 1984 году в г. Бхопале (Индия), когда
произошел выброс в атмосферу 43 т метилизоцианата, в результате чего
погибло более 3500 человек, 20 тыс. стали инвалидами, а легкие
поражения составили более 170 000 человек.
Следующая сторона актуальности темы заключается в том, что эти
вещества гораздо шире применялись в качестве ОВ на войнах, чем ОВ
2
других групп. Сама история химических войн начинается с ОВ
удушающего действия. Газобаллонные пуски хлора, предпринятые
немецкими войсками против англичан 22 апреля 1915 г., вызвали
массовое поражение токсическим отеком легким. Фосген был впервые
применен германскими войсками 19 декабря 1915 г., против английских
войск. Из 100 000 человек, погибших в Первую мировую войну от
химического оружия, 80 000 человек погибли от фосгена и дифосгена. В
настоящее время фосген и дифосген не стоят на вооружении армий
мира, но они находят широкое применение как полупродукты во многих
химических производствах и, по мнению военных специалистов, при
перестройке промышленности на военное время, фосген и дифосген
могут быть получены в неограниченных количествах. Их производство
не только доступно, но и относительно дешево. Последний раз ОВ
удушающего действия применялись при ведении Ираком войны против
Ирана и курдов в 1987-88 гг. (использовалось вещество PFIB, которое
не задерживается фильтрующими противогазами).
Врачу любой специальности нужно быть готовым к оказанию помощи
больным с токсичным отеком легких, как в мирное, так и в мирное
время.
3. Учебные и воспитательные цели:
3.1. ОБЩИЕ ЦЕЛИ:
- расширение и углубление у студентов общего и медицинского
кругозора знаний, развитие умений клинически мыслить, продолжение
формирования личности врача;
- подготовка медицинских специалистов к работе в условиях
чрезвычайных ситуаций.
3.2. ЧАСТНЫЕ ЦЕЛИ:
в результате изучения дисциплины студент должен:
ЗНАТЬ:
- характеристику очагов создаваемых токсическими веществами
пульмонотоксического действия в военное время и в районах
чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера;
- патологию, клинику и лечение поражений токсическими веществами
пульмонотоксического действия;
- медицинские средства профилактики, оказания медицинской помощи
и лечения поражений пульмонотоксикантами.
УМЕТЬ:
- практически осуществлять основные мероприятия по защите
населения, больных, медицинского персонала от поражающих факторов
пульмонотоксикантов;
- оценивать химическую обстановку;
- квалифицированно использовать медицинские средства защиты.
ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ:
3
- о содержании мероприятий, проводимых по защите населения,
больных, персонала и имущества медицинских учреждений в военное
время.
ВЛАДЕТЬ:
- способами логического анализа обстановки;
- навыками планирования деятельности по защите людей в условиях
возникновения очагов химического заражения.
ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:
- в организации химического контроля за обстановкой, принятием
быстрых и правильных решений при её изменении и реализации.
4. Схема интегративных связей:
А) Для изучения темы необходимы базовые знания по анатомии,
физиологии, патофизиологии, патологической анатомии, касающихся
строения, функционирования органов дыхания в норме и патологии.
Требуются знания по ответным реакциям на повреждающее действие со
стороны органов дыхания и, прежде всего, механизмов и проявлений
воспаления.
Изучение лечения требует знаний по многим разделам фармакологии,
но главное место занимают препараты, действующие на механизм
воспаления.
Б) Полученные знания по данной теме необходимы для изучения
медицинской службы гражданской обороны, занятия № 2 цикла
«Медицинское обеспечение мероприятий гражданской обороны».
5. Вопросы для самостоятельной работы студентов во внеурочное
время:
5.1. Повторите: из пройденного курса физиологии раздел «Физиология
дыхания»; гистологии раздел, касающийся строения легочной ткани; по
патологической анатомии тему «Воспаление»; по фармакологии главу
«Противовоспалительные средства».
5.2. Перечень и классификация химических веществ
пульмонотоксического действия.
Обратите внимание на критерии отнесения химических соединений к
группе пульмонотоксикантов.
5.3. Оцените особенности механизма действия, патогенеза и проявлений
токсического процесса при острых ингаляционных поражениях
аммиаком, хлором, оксидами азота, фторидами хлора и серы, фосгеном,
перфторизобутиленом, изоцианатами.
5.4. Оцените особенности механизма действия, патогенеза и проявлений
токсического процесса при отравлении соединениями, вызывающими
токсическую пневмонию и отёк лёгких при пероральном попадании в
организм (паракват, малатион и др. )
5.5. Профилактика поражений, оказание медицинской помощи в очаге и
на этапах медицинской эвакуации.
4
Составьте схему этапов эвакуации при поражении
пульмонотоксикантами.
5.7 . Оказание медицинской помощи в очаге и на этапах медицинской
эвакуации.
6. Рекомендуемая литература.
Обязательная:
6.1« Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита» под
ред. С. А. Куценко. С. П-г., « Фолиант» 2004. Глава 9.
6.2. Методическая разработка кафедры мобилизационной подготовки
здравоохранения и медицины катастроф Ст ГМА.
Дополнительная:
6.2. Лужников Е. А. « Клиническая токсикология». М. , « Медицина»,
1999. Глава 7.
6.3. Лужников Е. А., Остапенко Ю. Н., Суходолова Г. Н. « Неотложные
состояния при острых отравлениях ( диагностика, клиника, лечение)».
М.: Медпрактика – М, 2001
6.5. « Общая токсикология» под ред. Б. А. Курляндского , В. А. Филова.
М., « Медицина», 2002
6.6. Э. П. Петренко « Военная токсикология, радиобиология и
медицинская защита». М. : Медицина, 2004
6.7. Лужников Е. А. , Костомарова Л. Г. « Острые отравления: руководство
для врачей». М.: Медицина, 2000
6.8. « Военная токсикология, радиология и защита от оружия массового
поражения» под ред. И. С. Бадюгина. Москва. Военное издательство, 1992
6.9. « Фармакотерапия боевой терапевтической патологии». В. Г.
Новоженов, С. А. Белков, А. К. Стародубцев
7. Аннотация по теме занятия.
Перечень и классификация веществ, обладающих
пульмонотоксическим действием.
1. Группы пульмонотоксикантов, их представители.
Наибольшую опасность (в силу либо высокой токсичности, либо
масштабности использования в хозяйственной деятельности) представляют
химические соединения следующих групп:
1. Галогены (хлор, фтор).
2. Ангидриды кислот (оксиды азота, оксиды серы).
3. Аммиак.
4. Галогенпроизводные угольной кислоты (фосген, дифосген).
5. Галогенированные нитроалканы (хлорпикрин, тетрахлординитроэтан).
6. Галогенфториды (трехфтористый хлор).
5
7. Галогенсульфиды (пятифтористая сера).
8. Галогенпроизводные непредельных углеводородов (перфтризобутилен).
9. Изоцианаты (метилизоцианат).
Свойства пульмонотоксикантов проявляют также вещества
раздражающего действия в высоких концентрациях и боевые токсичные
вещества цитотоксического действия (иприт, люизит) при ингаляционном
воздействии в форме пара или аэрозоля.
2.Характеристики отдельных представителей пульмонотоксикантов.
Особенности патогенеза и клиники поражения.
Аммиак (NH3) - едкий бесцветный газ с резким запахом. Легче воздуха в 2
раза. Широко распространен как хладагент, в синтезе органических
удобрений, веществ, в производстве пластмасс, взрывчатых веществ. При
взаимодействии с влагой воздуха образует гидроокись аммония
(нашатырный спирт). Очень летуч. При обычной температуре устойчив,
образует взрывчатую смесь с кислородом. Применяется для получения
азотной кислоты, синтетических волокон, удобрений, взрывчатых веществ.
Обладает выраженным раздражающим действием на дыхательные пути, в
малых дозах вызывая поражение преимущественно верхних дыхательных
путей и рефлекторное воздействие на дыхательный, сосудодвигательный
центр. При средних концентрациях - сильное раздражение слизистых глаз
и носоглотки, тахипноэ, гиперсаливация, головная боль, гиперемия кожи
лица, загрудинная боль. При высоких концентрациях - сильное
раздражение дыхательных путей, помутнение роговицы, чувство удушья,
беспокойство, диспептические расстройства. При очень высоких
концентрациях-мышечная слабость, тетанические судороги, резко
снижается слух, возникают галлюцинации, бред. Смерть наступает от
сердечной или дыхательной недостаточности (ТОЛ).
Хлор - газ жёлто-зеленого цвета, раздражающего запаха, тяжелее воздуха в
2,5 раза. Хорошо растворим в воде, частично гидролизуется; на воздухе с
водяными парами образует белый туман, состоящий из молекул соляной и
хлорноватистой кислот и других нестабильных окисляющих веществ.
Негорюч. На свету и при высокой температуре образует фосген. Широко
применяется в органическом синтезе, для дезинфекции, хлорировании
воды, в сельском хозяйстве.
Уже в минимальных концентрациях хлор раздражает дыхательные пути.
Действуя в более высоких концентрациях, вызывает тяжелое поражение,
которое проявляется быстрым (через 2 - 4 часа) развитием отека легких. В
редких случаях (при ингаляции чрезвычайно высоких концентраций)
смерть может наступить уже при первых вдохах зараженного воздуха.
Причина смерти - рефлекторная остановка дыхания и сердечной
деятельности. Другой причиной быстрой гибели пострадавших (в течение
6
20 - 30 минут после вдыхания вещества), является ожог легких. В этих
случаях окраска кожных покровов пострадавшего приобретает
зеленоватый оттенок, наблюдается помутнение роговицы.
Чаще в случаях тяжелого отравления в момент воздействия пострадавшие
ощущают резкое жжение в области глаз и верхних дыхательных путей,
стеснение дыхания. Отравленный стремится облегчить дыхание, разрывая
ворот одежды. Одновременно отмечается крайняя слабость, отравленные
падают и лишаются возможности покинуть поражённую зону.
Практически с начала воздействия появляется надрывный, мучительный
кашель, затем появляется одышка, причём в дыхании участвуют
добавочные дыхательные мышцы. Поражённый старается занять
положение, облегчающее дыхание. Речь невозможна. Иногда наблюдается
рвота.
Через некоторое время после выхода из зоны поражения может наступить
некоторое облегчение состояния (скрытый период), однако чаще (в
отличие от поражения фосгеном), полная ремиссия не наступает:
сохраняется кашель, болезненные ощущения по ходу трахеи и в области
диафрагмы.
Через некоторое время (от нескольких часов до суток) состояние вновь
ухудшается, усиливаются кашель и одышка, лицо приобретает синюшную
(синий тип гипоксии), а в крайне тяжелых случаях пепельную (серый тип
гипоксии), окраску. Над легкими прослушиваются хрипы. Пострадавший
постоянно отхаркивает пенистую желтоватую или красноватую мокроту
(более 1 л за сутки). Наблюдаются сильнейшие головные боли,
температура тела понижается. Пульс замедлен. Артериальное давление
падает. Пострадавший теряет сознание и погибает при явлениях острой
дыхательной недостаточности. Если отек легких не приводит к гибели, то
через сутки -двое состояние начинает улучшаться, отечная жидкость
рассасывается. Однако заболевание постепенно переходит в следующий
период -осложнений, во время которого обычно развиваются явления
бронхопневмонии.
Как правило, отравленные, не погибшие в первые 24 часа после
воздействия, выживают. Явления бронхита и пневмонии могут
наблюдаться в течение нескольких недель, а легочная эмфизема
оказывается стойким последствием интоксикации.
Азотная кислота (HNOs) представляет собой дымящуюся на воздухе
жидкость желтого цвета с характерным раздражающим запахом. Хорошо
растворяется в воде, является сильным окислителем, разъедает металлы,
окисляя , разрушает органические вещества, часто с воспламенением.
Широко применяется в синтезе красителей, в металлургии, при
производстве удобрений.
Оксиды азота входят в состав так называемых взрывных и пороховых
газов, образующихся при стрельбе, взрывах, запуске ракет на твердом
7
топливе. Наиболее опасны для человека монооксид и диоксид азота.
Поражение азотной кислотой и оксидами азота. Наиболее типичным для
них является удушающее действие, приводящее к развитию отека легких.
Активируется перекисное окисление липидов и повреждаются
биологические мембраны клеток, формирующих альвеолярно –
капиллярный барьер.
Клиника отека легких во многом похожа на клинику фосгенного отека.
Отличается от него явлениями раздражения дыхательных путей,
более коротким скрытым периодом возникновения отека (30 - 60 мин),
мокрота отличается лимонно - желтым или розоватым цветом.
Важное отличие клиники поражения этими веществами - наличие
симптомов резорбтивного действия.
Вдыхание диоксида азота в очень высоких концентрациях приводит
к быстрому развитию так называемого нитритного шока, часто
заканчивающегося гибелью пострадавших. В основе нитритного шока
лежит массированное образование в крови метгемоглобина и химический
ожог легких. При ингаляции монооксида азота происходит образование
нитрозилгемоглобина с последующим превращением его также в
метгемоглобин. В случае преобладания в газовой смеси монооксида азота
развивается так называемая обратимая форма интоксикации. Поражение
сопровождается одышкой, рвотой, падением артериального давления за
счет сосудорасширяющего действия N0. Эти явления быстро проходят
после удаления пораженного из зараженной атмосферы.
Таким образом, интоксикация оксидами азота, в зависимости от
условий (концентрация и соотношение веществ во вдыхаемом воздухе),
может развиваться либо по удушающему (токсический отек легких), либо
по шокоподобному ( метгемоглобинообразование, ожог легких), либо по
обратимому (падение АД) типу.
Фосген (фосген - значит «светорожденный»), представляет собой
бесцветный газ с запахом гнилых яблок или прелого сена, при 0° С жидкость. Температура кипения +8,2 С, пары в 3,5 раза тяжелее воздуха.
Вещество нестойкое: летом сохраняется на местности 15-20 минут, в лесу
2-3 часа. Фосген широко применяется в химической промышленности как
полуфабрикат для синтеза красок, производится в большом количестве.
Действует только ингаляционно, во внутренние среды организма не
попадает. В тяжелых случаях течение отравления условно может быть
разделено на четыре периода: воздействия ОВ, скрытый, развития
токсического отека легких, разрешения отека.
В период воздействия при небольшой концентрации фосгена явлений
раздражения обычно не вызывает. С увеличением концентрации
появляются неприятные ощущения в носоглотке и за грудиной,
затруднение дыхания, слюнотечение, кашель. Эти явления исчезают при
прекращении контакта с ОВ.
8
Скрытый период характеризуется субъективным ощущением
благополучия. Продолжительность его в среднем составляет 4-6 ч, но
определяется тяжестью интоксикации и зависит от общего состояния
организма в момент отравления, поэтому возможны отклонения в обе
стороны (1-24 ч).
Основные проявления интоксикации отмечаются в третьем периоде токсического отека легких, когда отечная жидкость выходит в альвеолы.
Начальные проявления интоксикации включают головокружение,
слабость, кашель, чувство сдавления в груди и диспное. Возможно
развитие слезотечения, тошноты, головной боли. Усиливается одышка
(до 50 – 60 дыханий в минуту), носящая инспираторный характер,
появляется кашель, постепенно усиливающийся и сопровождающийся
выделением изо рта и носа большого количества пенистой мокроты.
Выслушиваются влажные хрипы разных калибров. По мере нарастания
отека жидкость заполняет не только альвеолы, но также бронхиолы и
бронхи. Максимального развития отек достигает к концу первых суток.
При благоприятном течении интоксикации с 3-4-го дня наступает период
разрешения отека. Однако на этом фоне возможно присоединение
вторичной инфекции и развитие пневмонии, что и может явиться причиной
смерти в более поздние сроки (8-15-е сутки).
При вдыхании ОВ в малых концентрациях отек легких не развивается.
Эти явления исчезают в течение короткого времени после воздействия.
Изоцианаты - находят широкое применение в производстве пластмасс,
синтетических волокон, полиуретанов, лаков, клеев, некоторых
гербицидов и пестицидов. Изоцианаты обладают высокой токсичностью,
обладают раздражающим действием на слизистые оболочки глаз и кожу,
вызывая различной степени конъюнктивиты, изъявления роговицы с
потерей зрения, дерматиты, ожоги с явлениями некроза. При вдыхании
паров поражается бронхолегочный аппарат, в тяжелых случаях
развивается отек легких с астматическим синдромом.
Общетоксическое действие изоцианатов состоит в поражении ЦНС
(возбуждение, судороги), нарушении обмена веществ, развитии
дистрофических изменений в сердце, печени, почках.
Паракват - кристаллическое вещество белого цвета, без запаха. Хорошо
растворим в воде, спиртах. Применяется в сельском хозяйстве виде
аэрозоля как гербицид. В природе паракват быстро разлагается и не
накапливается. Наиболее частой причиной
отравления
людей
является поступление параквата через рот. Смертельная доза составляет
3 -5 граммов. После приема вещество всасывается в тонком кишечнике и
распределяется в организме. Легкие активно захватывают паракват через
механизм аккумуляции биогенных аминов, метаболизм которых в
основном проходит в легочной ткани.
9
Действуя в дозах выше среднелетальных, вещество поражает все
жизненно важные органы (печень, почки, легкие). Развиваются: ожог
слизистой желудочно-кишечного тракта, диаррея, повреждение
паренхиматозных органов и острый токсический альвеолит. Характерна
отсроченная гибель отравленных паракватом через несколько дней или
недель от нарастающего фиброза легких. Поражение легких при
интоксикации паракватом протекает в две фазы. В первую деструктивную ( 1 - 3 сутки) - наблюдается гибель и десквамация
альвеолоцитов, что становится причиной острого альвеолита,
токсического отека легких. Во второй фазе - пролиферативной происходит
замещение
альвеолоцитов
кубовидными
клетками,
постепенное разрастание фиброзной ткани. Предотвратить накопление
параквата в легких после его приема на практике не удается. При
отравлениях паракватом абсолютно противопоказана оксигенотерапия.
Данное мероприятие достоверно ускоряет гибель отравленных.
Фториды хлора и серы. Обладают сильными окисляющими свойствами.
Уже незначительные концентрации паров соединений фтора вызывают
резкое раздражение и отек коньюктивы и роговицы глаз. При более
высоких концентрациях - их поверхностный или глубокий некроз с
образованием медленно заживающих язв. Аналогично действие на
дыхательные пути: сильная болезненность и жжение в носу, носоглотке, за
грудиной, кашель, хрипота, ларингоспазм. Объективно наблюдается
катаральное воспаление слизистых, а при более высоких концентрациях
образуются желтые некротические корки, язвы на слизистых. Часто
развивается ТОЛ (без скрытого периода), быстро приводящий к гибели
пострадавшего. Резорбтивное действие проявляется преимущественно
симптомами поражения нервной системы - беспокойство, возбуждение,
миастения, судороги, кома.
Профилактика поражений, оказание медицинской
помощи в очаге и на этапах медицинской эвакуации.
1. Содержание и организация оказания медицинской помощи
поражённым в очаге и на этапах медицинской эвакуации.
Первая медицинская помощь (очаг поражения):
- надеть противогаз;
- вынос, вывоз пораженных в зависимости от состояния;
- не допускать переохлаждения пораженных;
- при першении в горле и нарушениях дыхания использовать
противодымную смесь или другие летучие анестетики;
- при рефлекторном апноэ - искусственное дыхание;
-
промывание глаз водой;
- пораженных с сильным раздражением глаз и дыхательных
10
путей эвакуировать в первую очередь;
Доврачебная помощь:
- физический покой и согревание пораженных;
- введение сердечно-сосудистых средств;
- введение противокашлевых средств;
- ингаляция кислорода с пеногасителем;
- обработка пораженных участков кожи водно-мыльным раствором (при
поражении хлором, треххлористым фосфором, азотной кислотой и ее
окислами);
- вдыхание противодымной смеси (при поражении азотной кислотой и ее
окислами);
- при сильных болях в глазах - глазные капли новокаина, дикаина (при
поражении изоцианатами, азотной кислотой и ее окислами, аммиаком,
гидразинами);
Первая врачебная помощь:
- продолжить мероприятия доврачебной помощи;
- введение хлорида кальция и глюкозы в/в;
- введение сердечно-сосудистых и дыхательных аналептиков (по
показаниям);
- оксигенотерапия с пеногасителем при начальном отеке;
- введение витаминов Bg, B2 при поражениях гидразином.
Квалифицированная медицинская помощь:
- продолжить мероприятия первой врачебной помощи;
- мочегонные средства (300 мл 15% раствора маннита в/в, либо лазикс);
- ганглиоблокаторы (пентамин 5% раствор 1 мл в/в)?- сердечные гликозиды (строфантин 0,05% раствор по 1,0 мл 2 раза в
сутки) с глюкозой и аскорбиновой кислотой;
- глюкокортикоиды (преднизолон 90-160 мг, гидрокортизон 200-300 мг);
- гидрокарбонат натрия 5% раствор 200-300 мл в/в;
- антигистаминные препараты (димедрол 1% раствор 1-2 мл в/м);
2. Основные направления патогенети ческой и симптоматической
терапии.
Необходимо отменить, что ввиду отсутствия специфических антидотов
применяется патогенетическая терапия, которая направлена на
уменьшение отека легких, борьба с гипоксией и купирование других
симптомов, а также на борьбу с осложнениями.
Предоставление максимального покоя и согревание пораженного
являются абсолютно необходимым требованием, без которого все другие
лечебные мероприятия могут оказаться неэффективными. Абсолютный
покой, теплое укутывание, грелки уменьшают потребность организма в
кислороде и облегчают перенесение кислородного голодания.
В целях купирования нервно — психического возбуждения дают
феназепам или седуксен в таблетках.
В патогенетическом и симптоматическом терапии токсического отека
легких применяют:
11
1). Средства, уменьшающие проницаемость легочных капилляров.
С этой целью применяют глюкокортикоиды (преднизолон в/в 90-120 -160
мг повторно или гидрокортизона гемисукцинат в/в в дозе до 200мг). Для
аэрозольной ингаляции применяют глюкокортикостероиды по 200 - 500
мкг (альдецин, бекотид, будесонид, фликсотид).
Антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол); аскорбиновую
кислоту (5%р-р 3 -5мл), хлорид или глюконат кальция (10 мл 10%р-ра в/в в
первые часы, в период нарастания отека). Показание к применению
препаратов кальция, особенно в стадии отека, в настоящее время
оспаривается, так как кальций способствует образованию микротромбов, и
тем самым может утяжелить клинику отека легких.
2). Дегидратационные средства. Уменьшают отек и способствуют
обратному всасыванию отечной жидкости.
Вводят обычно в/в капельно 30% р-р мочевины из расчета 1 г вещества на
1 кг массы больного. Дегидратационный эффект наблюдается также при
введении фуросемида (лазикса 20 - 40 мг) и глюкозы (10мл 40 %
р-ра).
3). Сердечно-сосудистые средства по показаниям (при появлении
тахикардии, гипотензии): кордиамин 2мл, сульфокамфокаин, коргликон
(0,06% р-р 1 мл) или строфантин (0,05% р-р 1 мл), эуфиллин (24% раствор1мл); для уменьшения застоя в малом круге кровообращения, при
снижении АД - мезатон 1% р-р 1 мл.
При
явлениях
сгущения
крови
в
целях
предупреждения
тромбоэмболических осложнений рекомендуется вводить гепарин (5000
ЕД), можно применять трентал.
4). Оксигенотерапия начинают при первых симптомах кислородной
недостаточности и продолжают до улучшения легочного дыхания.
Достаточно эффективны ингаляции кислородно-воздушной смеси с
содержанием кислорода 30-40% по 15-30 мин с перерывами 10-15 мин, в
зависимости от состояния больного. Ингаляции проводят с
пеногасителями. Спирт, как пеногаситель применяется либо в виде паров,
либо аэрозольной взвеси. В первом случае в увлажнитель вместо воды
наливают спирт и через него пропускают кислород. Если вдыхание смеси
происходит с помощью маски, то следует применять 20-30%, а если с
помощью носового катетера, то 70-96%.
Морфин Можно использовать в качестве пеногасителя антифомсилан,
раствор силикона.
5). Обезболивание. Применяются анальгетики, вплоть до наркотических.
1%- 1,0. Хороший эффект дают фентанил 0,005% раствор 0,5- 2,0 мл вместе
с дроперидолом 0,25% 1 - 2 мл внутривенно медленно.
6). Снятие ларингоспазма. Назначают атропин 1 мл 0,1% р-р подкожно;
эфедрин 1 мл 5% р-р растворяют в 2 мл 0,95 % р-ра натрия хлорида
(используют ультразвуковой ингалятор); так же применяют ингаляции
адреналина 0,1% -1,0.
7). Ганглиоблокаторы. Пентамин 5% р-р в/вено.
12
8). Коррекция метаболического ацидоза проводится введением 300 - 400
мл бикарбоната натрия под контролем КОС.
9). Антигипоксанты. Токоферола ацетат 100 мг с 3 дня поражения до
окончания лечения.
10). Новокаиновая вагосимпатическая блокада в шейном отделе.
11). В целях профилактики пневмонии, особенно при повышении
температуры тела , назначают антибиотики. Лечение химических ожогов
проводится по общим хирургическим принципам лечения.
Обзор данных о физико-химических и токсических свойствах АОХВ
удушающего
действия,
характеристика
особенностей
основной
клинической формы поражения - токсического отека легких, позволяют
сделать вывод, что значительная часть токсических веществ этой группы
способствуют возникновению нестойкого очага замедленного действия.
Санитарные потери в таком очаге формируются в течение 1-6 часов.
Наиболее опасным периодам являются первые-вторые сутки после
поражения.
Условия для организации медицинского обеспечения пораженных
относительно благоприятны по сравнению с другими типами очагов
поражений. Главная трудность заключается в проведении сортировки на
этапах медицинской эвакуации, возможной недооценкой тяжести
поражения. Следует уметь определять микросимптомы поражения в
скрытом периоде, своевременно распознавать момент наступления стадии
отека легких, чтобы сразу приступить к осуществлению лечебных
мероприятий, направленных на ослабление степени тяжести токсического
отека легких и его возможных осложнении. От выполнения этих
требований в значительной степени зависят тяжесть протекания
поражений, частота осложнений и конечный результат лечения.
8. Контроль результатов усвоения темы.
8.1. К механизмам токсического действия азотистого иприта не относятся:
а) необратимая блокада гексокиназы;
б) алкилирование пуриновых оснований ДНК и РНК;
в) необратимая блокада дитиоловых ферментов;
г) алкилирование активных центров структурных белков и ферментов.
8.2. Мероприятия по оказанию квалифицированной медицинской помощи
при отравлении фосгеном и развитии токсического отёка лёгких
включают:
а) длительную терапию кислородно-воздушной смесью, ингаляции
противовспенивающих средств, введение глюкокортикоидов, диуретиков,
гепарина;
13
б) оксигенобаротерапия, ингаляции «пеногасителей», введение
глюкокортикоидов и препаратов кальция;
в) ингаляции кислородо-воздушной смеси, паров этилового спирта,
кровопускание с введением хлористого кальция, глюкозы и гепарина;
г) ингаляции кислородно-воздушной смеси,введение морфина(промедола),
наложение «венозных» жгутов на конечности, введение диуретиков;
д) ингаляции кислородно-воздушной смеси и ингаляции « пеногасителей»,
назначение диуретиков, гепарина, адреналина(в стадии серой гипоксемии).
8.3. Первая врачебная помощь предусматривает:
а) применение аналгезирующих средств;
б) подкожное введение 1 мл 2 % раствора промедола;
в) смазывание кожи 0,5 % преднизолоновой мазью;
г) инъекция 1 мл кордиамина и 5 мл 5 % раствора унитиола
внутримышечно;
д) надевание противогаза;
е) обильное промывание глаз водой из фляги, полоскание полости рта,
носоглотки.
8.4. Какое вредное воздействие оказывает фильтрующий противогаз на
организм человека ? ( Отметьте наиболее правильный ответ.)
а) давление лицевой части противогаза на мягкие ткани лица и головы,
усиление потоотделения кожи лица;
б) давление лицевой части противогаза на мягкие ткани лица и головы,
сопротивление дыханию на выдохе, прекращение конвекции воздуха;
в) давление лицевой части противогаза на мягкие ткани лица и головы,
сопротивление дыханию на вдохе и выдохе, вредное пространство;
г) давление лицевой части противогаза на мягкие ткани лица и головы,
вредное пространство, нарушение терморегуляции организма;
д) сопротивление дыханию на вдохе, вредное пространство , давление
лицевой части противогаза на мягкие ткани лица и головы.
8.5. Какие клинические признаки, на ваш взгляд, соответствуют
ингаляционному поражению хлором?
а) головокружение, удушье, сонливость, головная боль, кожный зуд. При
больших концентрациях- кислородное голодание;
б) головокружение , чувство опьянения, расстройство координации
движений, тошнота, першение в горле, зуд и покраснение кожи;
в) резкая загрудинная боль, сухой кашель , рвота, нарушение координации
движений, одышка, резь в глазах.
8.6. Назовите причины отёка лёгких, связанные с повышением
гидростатического градиента в системе легочного кровообращения.
а) ингаляции раздражающих веществ;
14
б) травма головного мозга;
в) поражение коронарных артерий, инфаркт миокарда.
8.7. Назовите средства лечения отёка лёгких при респираторном дистресссиндроме:
а) сердечные гликозиды;
б) наркотические средства;
в) оксигенация.
8.8. Назовите препараты, понижающие периферическое сопротивление
сосудов и применяющиеся при лечении отёка лёгких:
а) сердечные гликозиды;
б) нитраты;
в) диуретики.
8.9. Какие осложнения могут возникать при оксигенации в лечении
респираторного дистресс-синдрома?
а) трахеит;
б) бронхоспазм;
в) обструкция бронхов.
8.10. Какова оптимальная концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе
в ходе лечения отёка лёгких при дистресс-синдроме?
а) 40 %;
б) 95 %;
в) 60-80 %.
8.11. Какое из указанных лечебных мероприятий противопоказано при
токсическом отёке лёгких?
а) кровопускание;
б) оксигенотерапию;
в) трансфузия эритроцитарной массы.
8. 12. Исходя из физико-химических свойств хлора, какой вы можете
назвать простейший способ защиты от ингаляционного поражения?
а) спуститься в подвал здания;
б) подняться на верхние этажи здания.
8.13. Первая врачебная помощь при ингаляционном отравлении хлором?
а) дать внутрь слабый раствор лимонной кислоты, срочно эвакуировать в
стационар;
б) снять противогаз, сменить одежду, промыть слизистые 2 % растворм
двууглекислой соды, а при жжении орошение 2 % р-ром новокаина. Дать
кислородно-воздушную смесь ( 60 % ), а при удушье увлажнённую 2 % рром соды по 2-3 мин. 2-3 раза ч/з 0,5 часа. При отёке лёгких увлажнение
15
смеси 30 % р-м этилового спирта, 10 % спиртовым раствором
антифомсилана или 10 % водным раствором коллоидного силикона.
8.14. Опишите клиническую картину острого ингаляционного отравления
хлором?
а) слабый, нитевидный пульс, миоз зрачков, слюнотечение, эйфория;
б) резь в глазах, слезотечение, насморк, сухой мучительный кашель, резкая
головная и загрудинная боль.
8.15. Кто оказывает первую медицинскую помощь при чрезвычайных
ситуациях?
а) бригады станций скорой медицинской помощи специализированные
бригады постоянной готовности, врачебно-сестринские бригады;
б) сохранившиеся санитарные дружины объектов народного хозяйства и
сами пострадавшие в порядке само взаимопомощи.
8.16. Какие виды медицинской помощи в очаге катастрофы оказываются
бригадами станций скорой медицинской помощи и врачебно-сестринскими
бригадами ЭМП?
а) доврачебная помощь;
б) первая врачебная помощь по жизненным показаниям;
в) квалифицированная и специализированная медицинская помощь.
8.17. Фосген в органических растворителях и жирах растворяется:
а) хорошо;
б) плохо;
в) не растворяется.
8.18. Врачебным антидотом при поражении фосгеном является:
а) такого нет;
б) унитиол;
в) дипироксим;
г) тиосульфат натрия;
д) атропин.
8.19. Фосген имеет специфический запах:
а) герани;
б) не имеет;
в) прелого сена;
г) черемухи;
д) резкий раздражающий запах.
8. 20. Целью боевого применения фосгена является :
а) ингаляционный путь поражения личного состава;
б) поражение личного состава через неповрежденную кожу;
16
в) длительное заражение местности ;
г) только местное действие на слизистую оболочку глаз и органов
дыхания;
д) временное выведение из строя.
8.21. Механизм токсического действия фосгена обусловлен:
а) блокадой ацетилхолинэстеразы;
б) повреждающим действием на альвеолярно-капиллярную мембрану ;
в) нервно-рефлекторными и нейрогуморальными нарушениями, выбросом
вазоактивных веществ;
г) антисеротониновым и адренергическим действием ;
д) инактивацией сурфактанта.
8.22. Антидотом индивидуального пользования при поражении фосгеном
является :
а) фицилин;
б) такого нет;
в) афин;
г) будаксим ;
д) антициан.
8.23. При применении фосгена формируется очаг химического поражения :
а) стойкий быстродействующий;
б) нестойкий быстродействующий ;
в) стойкий медленнодействующий ;
г) нестойкий медленнодействующий;
д) нестойкий .
9. Методические указания студентам по выполнению программы
самоподготовки:
9.5. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки;
9.6. Восстановите приобретённые на предыдущих курсах и ранее
изученные темы занятия;
9.7. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия;
9.8. Обратите внимание на возможные ошибки при постановке
дифференциального диагноза;
9.9. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные
задания.
17
8.1. Антидотом индивидуального пользования при поражении фосгеном
является :
а) фицилин;
б) такого нет;
в) афин;
г) будаксим ;
д) антициан.
8.2. Мероприятия по оказанию квалифицированной медицинской помощи
при отравлении фосгеном и развитии токсического отёка лёгких
включают:
а) длительную терапию кислородно-воздушной смесью, ингаляции
противовспенивающих средств, введение глюкокортикоидов, диуретиков,
гепарина;
б) оксигенобаротерапия, ингаляции «пеногасителей», введение
глюкокортикоидов и препаратов кальция;
в) ингаляции кислородо-воздушной смеси, паров этилового спирта,
кровопускание с введением хлористого кальция, глюкозы и гепарина;
г) ингаляции кислородно-воздушной смеси,введение морфина(промедола),
наложение «венозных» жгутов на конечности, введение диуретиков;
д) ингаляции кислородно-воздушной смеси и ингаляции « пеногасителей»,
назначение диуретиков, гепарина, адреналина(в стадии серой гипоксемии).
8.3. Первая врачебная помощь предусматривает:
а) применение аналгезирующих средств;
б) подкожное введение 1 мл 2 % раствора промедола;
в) смазывание кожи 0,5 % преднизолоновой мазью;
г) инъекция 1 мл кордиамина и 5 мл 5 % раствора унитиола
внутримышечно;
д) надевание противогаза;
е) обильное промывание глаз водой из фляги, полоскание полости рта,
носоглотки.
8.4. Какое вредное воздействие оказывает фильтрующий противогаз на
организм человека ? ( Отметьте наиболее правильный ответ.)
а) давление лицевой части противогаза на мягкие ткани лица и головы,
усиление потоотделения кожи лица;
б) давление лицевой части противогаза на мягкие ткани лица и головы,
сопротивление дыханию на выдохе, прекращение конвекции воздуха;
в) давление лицевой части противогаза на мягкие ткани лица и головы,
сопротивление дыханию на вдохе и выдохе, вредное пространство;
г) давление лицевой части противогаза на мягкие ткани лица и головы,
вредное пространство, нарушение терморегуляции организма;
18
д) сопротивление дыханию на вдохе, вредное пространство , давление
лицевой части противогаза на мягкие ткани лица и головы.
8.5. Какие клинические признаки, на ваш взгляд, соответствуют
ингаляционному поражению хлором?
а) головокружение, удушье, сонливость, головная боль, кожный зуд. При
больших концентрациях- кислородное голодание;
б) головокружение , чувство опьянения, расстройство координации
движений, тошнота, першение в горле, зуд и покраснение кожи;
в) резкая загрудинная боль, сухой кашель , рвота, нарушение координации
движений, одышка, резь в глазах.
8.6. Назовите причины отёка лёгких, связанные с повышением
гидростатического градиента в системе легочного кровообращения.
а) ингаляции раздражающих веществ;
б) травма головного мозга;
в) поражение коронарных артерий, инфаркт миокарда.
8.7. При применении фосгена формируется очаг химического поражения:
а) стойкий быстродействующий;
б) нестойкий быстродействующий ;
в) стойкий медленнодействующий ;
г) нестойкий медленнодействующий;
д) нестойкий .
8.8. Назовите препараты, понижающие периферическое сопротивление
сосудов и применяющиеся при лечении отёка лёгких:
а) сердечные гликозиды;
б) нитраты;
в) диуретики.
8.9. Какие осложнения могут возникать при оксигенации в лечении
респираторного дистресс-синдрома?
а) трахеит;
б) бронхоспазм;
в) обструкция бронхов.
8.10. Какова оптимальная концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе
в ходе лечения отёка лёгких при дистресс-синдроме?
а) 40 %;
б) 95 %;
в) 60-80 %.
19
8.11. Какое из указанных лечебных мероприятий противопоказано при
токсическом отёке лёгких?
а) кровопускание;
б) оксигенотерапию;
в) трансфузия эритроцитарной массы.
8. 12. Исходя из физико-химических свойств хлора, какой вы можете
назвать простейший способ защиты от ингаляционного поражения?
а) спуститься в подвал здания;
б) подняться на верхние этажи здания.
8.13. Первая врачебная помощь при ингаляционном отравлении хлором?
а) дать внутрь слабый раствор лимонной кислоты, срочно эвакуировать в
стационар;
б) снять противогаз, сменить одежду, промыть слизистые 2 % растворм
двууглекислой соды, а при жжении орошение 2 % р-ром новокаина. Дать
кислородно-воздушную смесь ( 60 % ), а при удушье увлажнённую 2 % рром соды по 2-3 мин. 2-3 раза ч/з 0,5 часа. При отёке лёгких увлажнение
смеси 30 % р-м этилового спирта, 10 % спиртовым раствором
антифомсилана или 10 % водным раствором коллоидного силикона.
8.14. Опишите клиническую картину острого ингаляционного отравления
хлором?
а) слабый, нитевидный пульс, миоз зрачков, слюнотечение, эйфория;
б) резь в глазах, слезотечение, насморк, сухой мучительный кашель, резкая
головная и загрудинная боль.
8.15. Кто оказывает первую медицинскую помощь при чрезвычайных
ситуациях?
а) бригады станций скорой медицинской помощи специализированные
бригады постоянной готовности, врачебно-сестринские бригады;
б) сохранившиеся санитарные дружины объектов народного хозяйства и
сами пострадавшие в порядке само взаимопомощи.
8.16. Какие виды медицинской помощи в очаге катастрофы оказываются
бригадами станций скорой медицинской помощи и врачебно-сестринскими
бригадами ЭМП?
а) доврачебная помощь;
б) первая врачебная помощь по жизненным показаниям;
в) квалифицированная и специализированная медицинская помощь.
8.17. Фосген в органических растворителях и жирах растворяется:
а) хорошо;
б) плохо;
в) не растворяется.
20
8.18. Врачебным антидотом при поражении фосгеном является:
а) такого нет;
б) унитиол;
в) дипироксим;
г) тиосульфат натрия;
д) атропин.
8.19. Фосген имеет специфический запах:
а) герани;
б) не имеет;
в) прелого сена;
г) черемухи;
д) резкий раздражающий запах.
8. 20. Целью боевого применения фосгена является :
а) ингаляционный путь поражения личного состава;
б) поражение личного состава через неповрежденную кожу;
в) длительное заражение местности ;
г) только местное действие на слизистую оболочку глаз и органов
дыхания;
д) временное выведение из строя.
8.21 Механизм токсического действия фосгена обусловлен:
а) блокадой ацетилхолинэстеразы;
б) повреждающим действием на альвеолярно-капиллярную мембрану ;
в) нервно-рефлекторными и нейрогуморальными нарушениями, выбросом
вазоактивных веществ;
г) антисеротониновым и адренергическим действием ;
д) инактивацией сурфактанта.
Методическая разработка составлена
старшим преподавателем кафедры
_______________Лобозовой О. В.
21